Конфликт интересов в медицинских журналах

 

В так называемое время ответственности редакторы по-прежнему остаются безответственными, как короли.

Все медицинские журналы в той или иной степени коррумпированы, потому что их владельцы зарабатывают деньги, ограничивая доступ к важным исследованиям, большинство из которых финансируется государством.

Ричард Смит, бывший главный редактор «Британского медицинского журнала»1, 2

 

Конфликт интересов обычно определяется как «ряд условий, в которых профессиональные суждения по ключевым вопросам первого порядка (таким как благополучие пациента или обоснованность исследования) имеют тенденцию находиться под пагубным влиянием вопросов второго порядка (таких как финансирование)»3.

Международный комитет редакторов медицинских журналов заявил, что «исследователи не должны заключать соглашения, которые препятствуют их доступу к данным и влияют на их независимую оценку, подготовку рукописи и ее публикацию» и что «редакторы могут принять решение не рассматривать статью, если спонсор контролирует право авторов на публикацию»4. Однако несмотря на эти популистские заявления, наши журналы, тем не менее, поощряют почти полное отсутствие академической свободы в промышленных испытаниях.

В самых престижных журналах происходит серьезнейший конфликт интересов в случаях с клиническими испытаниями, проводимыми фармой, так как они боятся потерять крупного спонсора, если всегда будут непредвзятыми. Бывший редактор «Британского медицинского журнала»  Ричард Смит опубликовал статью с откровенным названием «Медицинские журналы как маркетинговый инструмент фармацевтических компаний»5 и пояснил, что когда подобная статья готовится к выходу, компании иногда звонят и говорят, что выкупят все оттиски в случае, если она выйдет в печать2.

Редактор может столкнуться с очень жестким выбором: опубликовать клиническое испытание, которое принесет компании 100 000 долларов прибыли, или быть уволенным в конце года5. Смит предложил решение проблемы конфликта интересов: журналы должны прекратить публиковать клинические испытания; вместо этого протоколы испытаний, их результаты и полный набор данных должны быть доступны на сайтах регуляторов6. Журналы перестали бы зависеть от компаний и вместо публикации клинических испытаний сосредоточились бы на их критической оценке.

Реклама также создает конфликт интересов. Когда в 2003 году «Британский медицинский журнал»  посвятил целый выпуск проблеме конфликта интересов и на обложку поместил врачей, одетых в костюмы свиней, жирующих на банкете, и торговых представителей, представленных ящерицами, фарма пригрозила, что отзовет 75 000 фунтов стерлингов, выплаченных журналам за рекламу2. Журнал «Анналы внутренней медицины»  потерял примерно 1–1,5 миллиона долларов доходов после того, как опубликовал исследование, в котором критиковалась реклама препаратов7, 8.

Решение этой проблемы простое: откажитесь от неэтичной рекламы лекарств, которые приносят вред пациентам (смотрите  главу 8). И пусть загнутся те журналы, которые не могут выжить без рекламы. Они в любом случае не заслуживают того, чтобы выжить, и их смерть будет полезна для нас, поскольку уменьшится количество малоинформативных или бессмысленных статей, наводнивших исследовательскую литературу. Поиск нужной информации стал бы не таким трудоемким.

Журналом, наиболее лояльным фармацевтической индустрии, считается «Медицинский журнал Новой Англии» 9. Раньше у него была разумная политика по отношению к обзорным и редакционным статьям:

«Так как цель обзоров и редакционных статей заключается в отборе и интерпретации литературы, журнал ожидает, что авторы таких статей не будут иметь никакого финансового интереса в какой-либо компании (или ее конкуренте), производящей продукт, обсуждаемый в этой статье»10.

Но, увы, в 2002 году редакторы пришли к выводу, что трудно найти бесконфликтных авторов, и изменили свою политику, запретив лишь существенный  финансовый интерес, то есть превышающий 10 000 долларов10. В этом правиле не было никакого ограничения в долларовом эквиваленте на доходы от компаний, продукты которых не обсуждались. Джером Кассирер, предыдущий редактор журнала, писал, что разочарован этим решением, и добавил, что всегда легко находил хороших авторов без конфликта интересов11. Кассирер попал в точку. Мое уважение к журналу испарилось навсегда.

«Ланцет »    – второй наиболее лояльный фарме журнал9. Его редактор Ричард Хортон, такой же откровенный, как и Ричард Смит, заявил, что «журналы выродились в системы отмывания информации для лекарственной промышленности»12. Он также писал, что фармацевтические компании иногда предлагают журналам скупить большую часть оттисков и могут угрожать отозвать рукопись, если рецензия окажется слишком критичной13. У престижных журналов доходы от оттисков очень высоки. Исследование 2012 года обнаружило, что стоимость среднего и крупнейшего заказа на оттиски для журнала «Ланцет» составила 287 353 и 1 551 794 фунтов стерлингов соответственно14.

В 2001 году мы опубликовали статью в «Медицинском журнале Новой Англии»  об эффекте плацебо, и мой коллега хотел купить небольшое число оттисков: «Первый и последний раз в жизни», по его словам15. Нам принесли первую страницу журнала, на которой название нашей статьи было пропечатано нормальным шрифтом, в то время как все остальное – уменьшено и выделено светло-серым. Нет ничего более удобного для продавца лекарств, чем дать врачу такой оттиск статьи о клиническом испытании. Единственное, что требуется, это привлечь внимание врача к последнему предложению под заголовком «Выводы».

Я заметил, что во многих случаях эти самые выводы, а также часто и результаты в абстрактах испытаний, опубликованных в «Медицинском журнале Новой Англии», вводили в заблуждение. Когда я читаю лекции врачам и рассказываю им об этом, они обычно реагируют враждебно. Как я посмел критиковать святая святых среди медицинских журналов – то самое издание, куда все исследователи стремятся попасть хотя бы один раз в жизни?

Из всех медицинских журналов у этого наиболее высокий импакт-фактор, то есть среднее число цитирований в год тех статей, которые были опубликованы за два предыдущих года. Многие врачи считают его самым престижным, но я не отношусь к его поклонникам. Вот несколько примеров почему (большинство примеров представлено ниже; смотрите  также предыдущую главу – главу 4). Мы писали Кокрейновский обзор противогрибкового средства от компании Pfizer – вориконазола (vfend, вифенд)16 и нашли два его исследования в «Медицинском журнале Новой Англии», причем у обоих исследований были вводящие в заблуждение абстракты.

В одном из исследований вориконазол существенно уступал компаратору – липосомальному амфотерицину, что соответствовало предварительному плану, на который указали в письме сотрудники FDA, но в выводах к статье говорилось, что вориконазол – отличная альтернатива амфотерицину17. В группе вориконазола умерло больше пациентов, и заявленное существенное снижение частоты грибковых инфекций исчезло, когда мы включили инфекции, которые произвольно были исключены из анализа. Абстракт манипулировал результатами, которые врали не только о пользе вориконазола в отношении грибковых инфекций, но и о его меньшей нефротоксичности. Этот результат был получен посредством учета пациентов, у которых отмечалось 1,5-кратное увеличение уровня креатинина сыворотки. По правилам следует сообщать только о пациентах с 2-кратным увеличением, в числе которых не было показано никакой разницы (29 против 32).

В другом испытании в качестве компаратора взяли дезоксихолат амфотерицина, но это повредило препарату, поскольку его использовали, не уменьшив предварительно токсичность, связанную с инфузией, и не заместив электролитами и жидкостями, хотя продолжительность лечения составила 84 дня18. Вориконазол вводили в среднем в течение 77 дней, но компаратор – всего лишь 10 дней, что исключает правомерное сравнение. Последнее предложение в абстракте было следующим: «У пациентов с инвазивным аспергиллезом начальная терапия вориконазолом привела к улучшению выживаемости, сопряженному с меньшим числом тяжелых побочных эффектов, чем стандартная начальная терапия амфотерицином В». Клиническое испытание, которое выполнено с такими серьезными недостатками, не позволяет сделать подобный вывод.

Публикуя клинические испытания с такими ужасными нарушениями, «Медицинский журнал Новой Англии»  не только зарабатывает много денег на продаже оттисков, но и взращивает свой импакт-фактор, прежде всего тем, что компании делают много вторичных публикаций теневого авторства, ссылающихся на статью в журнале.

Действительно, в первые 3 года после публикации эти два испытания вориконазола были процитированы поразительное число раз – 192 и 344 соответственно, что гораздо больше, чем ожидалось на основании импакт-фактора журнала, который составляет около 50. Мы рассмотрели случайную выборку из 25 ссылок на каждое из испытаний и обнаружили, что их необоснованные выводы прямо-таки пропагандировались19. Особенно разочаровало (хоть и не удивило, поскольку большинство статей были теневого авторства Pfizer) то, что критика анализа, сделанная FDA в отношении первого клинического испытания, цитировалась только один раз и ни одна  из 25 статей не упомянула об очевидных недостатках дизайна второго клинического испытания.

Ранее мы уже рассказывали, как серия испытаний другого противогрибкового препарата компании Pfizer – флуконазола – среди онкологических больных с нейтропенией с помощью нарушений в дизайне и анализе представила в неверном свете компаратор амфотерицин В20. Это стандартное противогрибковое средство для внутривенного введения высокоэффективно, но большинство пациентов в испытаниях были рандомизированы и получали амфотерицин внутрь, а он таким образом всасывается плохо и не оказывает фактически никакого действия. Три из этих испытаний были крупными и имели третью группу сравнения, в которой пациенты получали нистатин, но результаты ввода амфотерицина были объединены с результатами нистатина. Это не имеет никакого смысла, потому что нистатин был признан неэффективным в таких обстоятельствах, что мы подтвердили в отдельном мета-анализе клинических испытаний нистатина20.

Несмотря на неоднократные просьбы, ни авторы этого испытания, ни компания Pfizer не предоставили нам данные отдельно для каждой из трех групп сравнения. Более того, компания не ответила даже на вопрос, почему они использовали два компаратора таким способом, несмотря на то, что один из наших собеседников был автором одного из испытаний.

Другой пример искаженного абстракта в «Медицинском журнале Новой Англии»  относится к клиническому испытанию, направленному на выяснение потенциальной пользы кортикостероидов для курящих пациентов21, 22. Рынок этих препаратов огромен, таким же масштабным было и клиническое испытание. Компания GlaxoSmithKline рандомизировала 6184 пациента, которые получали либо ее стероид (флутиказон), либо плацебо, а потом еще раз рандомизировала их же лекарством для лечения астмы – салметеролом и плацебо. Это создало четыре группы: плацебо, салметерол, флутиказон и оба лекарства вместе. Дизайн был факториальный, и правильный анализ показал, что флутиказон не имел никакого эффекта, отношение частот составило 1,00 (95 % ДИ от 0,89 до 1,13, р = 0,99). Тем не менее в абстракте говорилось: «Отношение рисков смерти в группе комбинированной терапии по сравнению с группой плацебо было 0,825 (95 % доверительный интервал [ДИ], 0,681 до 1,002; p = 0,052, с поправками для промежуточных анализов)».

Редакторы позволили компании Glaxo опубликовать совершенно неприемлемый анализ, в который входила только половина пациентов, тем самым сводя на нет преимущества факториального дизайна.

Искаженный результат, отраженный в абстракте, создает у врачей впечатление, что оба препарата компании можно использовать, хотя на деле один из них вообще не эффективен. Я считаю, что такие публикации – научное преступление.

Большие деньги могут быть для журналов важнее научной честности и целостности. В специализированных журналах такие проблемы проявляются в самом худшем виде. Их редакторы часто испытывают конфликт интересов: они владеют акциями компаний и являются платными консультантами, а некоторые из журналов вообще существуют только при финансовой поддержке фармы, осуществляемой через профессиональные сообщества.

Многие специализированные журналы публикуют материалы спонсированных промышленностью симпозиумов. Это худший тип статей. Промышленность обычно платит за их публикацию, и они редко подвергаются рецензированию, имеют рекламные названия, используют торговые, а не международные генерические наименования лекарств и восхваляют препараты еще более открыто, чем другие виды статей23, 24.

Несмотря на три положительные рецензии, редактор ведущего нефрологического журнала «Трансплантация и диализ»  отверг редакционную статью, подвергающую сомнению ценность эпоэтина при терминальной почечной недостаточности. Редактор позднее признался автору, что отклонил статью по требованию отдела маркетинга: «Публикация вашей статьи не была бы принята в некоторых кругах… и, очевидно, выходила за рамки того, что отдел маркетинга был готов разместить»8.

Парламентское расследование спинальных устройств, проведенное в США в 2009 году, выявило, что Томас Здеблик, хирург-ортопед, получил более 20 миллионов долларов в качестве патентных роялти и более 2 миллиона долларов за консультационные услуги от компании Medtronic во время пребывания на посту редактора «Журнала заболеваний позвоночника» 25. Medtronic продает спинальные импланты, и журнал Здеблика публиковал в среднем в каждом выпуске статьи о спинальных продуктах компании Medtronic, обычно хвалебные и не раскрывавшие финансовые связи между авторами и компанией.

Кровосмесительные отношения, учитывая, что статьи об устройстве для спондилодеза постепенно исключали из публикаций все возможные побочные эффекты, которые наблюдали хирурги. В 13 оплаченных публикациях не было сообщено ни об одном связанном с устройством неблагоприятном событии, при этом рассматривались 780 пациентов 25.

Документы FDA выявили внутренние несоответствия в отчетах Medtronic и предположили частоту неблагоприятных эффектов у 10–50 % пациентов, включая и опасные для жизни26.

Мы проанализировали, насколько импакт-фактор зависит от публикации клинических испытаний, финансируемых промышленностью9. Как и ожидалось, это очень мало влияло на «Британский медицинский журнал»,  в то время как импакт-фактор «Медицинского журнала Новой Англии»  снизился на 24 %, когда мы включили в цитируемые статьи только оригинальные исследования и обзоры. Мы также интересовались, насколько (в относительном выражении, мы тщательно избегали абсолютных значений) продажа рекламы и оттисков способствовала экономике журнала. Ни один из четырех ведущих журналов США, которые мы включили в исследование («Анналы внутренней медицины», «Архивы внутренней медицины», «Журнал Американской медицинской ассоциации»  и «Медицинский журнал Новой Англии»),  не предоставил нам никаких данных, так как их политика состояла в неразглашении финансовой информации (которой мы и не просили, нас интересовало только относительное выражение!). Мы получили данные от двух ведущих европейских журналов – «Британского медицинского журнала» (БМЖ) и «Ланцета»; только 3 % от доходов БМЖ  пришлось на продажу оттисков, в то время как для «Ланцета» эта доля составляла 41 %.

В подтверждение этих данных коллега из фармацевтической промышленности в 2005 году назвал БМЖ  «крепким орешком»; опубликовать «благоприятную» исследовательскую работу там намного сложнее, чем в других журналах27. Однако в случае успеха статья может принести компании 200 миллионов фунтов стерлингов, часть из которых пойдет на взятки врачам, которые разъезжают по конференц-залам земного шара, создавая положительную репутацию продуктам компании.

Эти и многие другие примеры демонстрируют, что, покупая врачей и редакторов, промышленность превратила медицинскую науку из полезной для общества отрасли, целью которой является улучшение здоровья людей, в товар, первостепенная цель которого – максимальная прибыль28. К сожалению, хотя существуют замечательные исключения, большинство наших медицинских журналов вносят существенный вклад в коррупцию науки.

 

Ссылки

 

1. Smith R.  A ripping yarn of editorial misconduct. BMJ. Group blogs. 2008 Oct 21.

2. Smith R.  The Trouble with Medical Journals. London: Royal Society of Medicine; 2006.

3. Schafer A.  Biomedical conflicts of interest: a defence of the sequestration thesis – learning from the cases of Nancy Olivieri and David Healy. J Med Ethics. 2004; 30: 8–24.

4. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: writing and editing for biomedical publication. February 2006. International Committee of Medical Journal Editors website. Available online at: www.icmje.org (accessed 23 January 2006).

5. Smith R.  Medical journals are an extension of the marketing arm of pharmaceutical companies. PLoS Med. 2005; 2: e138.

6. Smith R., Roberts I.  Patient safety requires a new way to publish clinical trials. PLoS Clin Trials. 2006; 1(1): e6.

7. Wilkes M. S., Doblin B. H., Shapiro M. F.  Pharmaceutical advertisements in leading medical journals: experts’ assessments. Ann Intern Med. 1992; 116: 912–19.

8. Lexchin J., Light D. W.  Commercial infl uence and the content of medical journals. BMJ. 2006; 332: 1444–7.

9. Lundh A., Barbateskovic M., Hrybjartsson A., et al.  Conflicts of interest at medical journals: the infl uence of industry-supported randomised trials on journal impact factors and revenue – cohort study. PLoS Med. 2010; 7: e1000354.

10. Drazen J. M., Curfman G. D.  Financial associations of authors. N Engl J Med. 2002; 346: 1901–2.

11. Kassirer J.  What the New England Journal of Medicine did. BMJ. 2011; 343: d5665.

12. Horton R.  The dawn of McScience. New York Rev Books. 2004; 51: 7–9.

13. Eaton L.  Editor claims drug companies have a ‘parasitic’ relationship with journals. BMJ. 2005; 330: 9.

14. Handel A. E., Patel S. V., Pakpoor J., et al.  High reprint orders in medical journals and pharmaceutical industry funding: case-control study. BMJ. 2012; 344: e4212.

15. Hrybjartsson A., G ø tzsche P. C.  Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl J Med. 2001; 344: 1594–602.

16. J ø rgensen K. J., Johansen H. K., G ø tzsche P. C.  Voriconazole versus amphotericin B in cancer patients with neutropenia. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 1: CD004707.

17. Walsh T. J., Pappas P., Winston D. J., et al. Voriconazole compared with liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent fever. N Engl J Med. 2002; 346: 225–34.

18. Herbrecht R., Denning D. W., Patterson T. F., et al.  Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med. 2002; 347: 408–15.

19. J ø rgensen K. J., Johansen H. K., G ø tzsche P. C.  Flaws in design, analysis and interpretation of Pfizer’s antifungal trials of voriconazole and uncritical subsequent quotations. Trials. 2006, 7: 3.

20. Johansen H. K., Gotzsche P. C.  Problems in the design and reporting of trials of antifungal agents encountered during meta-analysis. JAMA. 1999; 282: 1752–9.

21. Calverley P. M., Anderson J. A., Celli B., et al.  Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007; 356: 775–89.

22. Suissa S., Ernst P., Vandemheen K. L., et al.  Methodological issues in therapeutic trials of COPD. Eur Respir J. 2008; 31: 927–33.

23. Bero L. A., Galbraith A., Rennie D.  The publication of sponsored symposiums in medical journals. N Engl J Med. 1992; 327: 1135–40.

24. Cho M. K., Bero L. A.  The quality of drug studies published in symposium proceedings. Ann Intern Med. 1996; 124: 485–9.

25. Lenzer J.  Editor earned over $20m in royalties and $2m in fees from device manufacturer. BMJ. 2010; 340: c495.

26. Carragee E. J., Hurwitz E. L., Weiner B. K.  A critical review of recombinant human bone morphogenetic protein-2 trials in spinal surgery: emerging safety concerns and lessons learned. Spine J. 2011; 11: 471–91.

27. Abbasi K.  Editor’s choice: a tough nut to crack. BMJ. 2005; 330: Jan 29.

28. Abramson J.  Overdo$ed America: the broken promise of American medicine. New York: HarperCollins; 2004.

 

 

Легкие деньги развращают

 

Около 20 лет назад со мной произошла одна история, которая меня насторожила. Клинические исследователи из нескольких стран приняли участие в заседании по планированию, где обсуждались различные испытания, в которых могли быть заинтересованы и компания, и мы. Когда мы уже были на полпути в ресторан, где нас ждал роскошный обед, оплаченный компанией, сотрудник, ответственный за клинические испытания в компании, вручил мне конверт, который я открыл позже.

В конверте было письмо, в котором меня благодарили за мой вклад в совещание, и была вложена купюра в 1000 долларов. Я никогда не видел такую большую купюру и понял, что вот так и начинается коррупция. Мало-помалу. Вначале ты получаешь не больше, чем можешь оправдать: «Разве не логично, что я получил гонорар за то, что уделил один день из своего плотного графика на экспертную консультацию фармацевтической компании?» В те времена 1000 долларов были большой суммой.

Не отправив деньги назад, вы тем самым даете понять, что готовы стать еще более ценным консультантом в следующий раз. Представители компании льстят вам, рассказывая, как вы важны и незаменимы, а вы продолжаете говорить себе, что все возрастающие платежи полностью обоснованы и разумны, до тех пор пока не перестаете замечать, что суммы стали совершенно неприличными.

Выплаты наличными не оставляют следов. В декабре 2000 года я читал курс лекций в Берне (Швейцария) и во время ланча в городе побеседовал с женщиной, которая когда-то работала в швейцарской фарме. Ее босс попросил ее поехать в Северные страны со стопкой коричневых конвертов для врачей, участвовавших в клинических испытаниях по гипертонии. Это задание показалось ей странным, и она спросила, что в конвертах. Долларовые банкноты. Она спросила, почему компания просто не перевела эти деньги в электронном виде, на что ей ответили, что она будет уволена, если продолжит задавать подобные вопросы. Она отказалась доставлять конверты и ушла из компании. Двенадцать лет спустя, когда мы переезжали всем офисом, во время уборки я нашел записку с ее именем. Через Google узнал ее номер телефона и позвонил, и она подтвердила эту историю. Она теперь работает не в фармацевтической промышленности, а в общественном здравоохранении.

Другие сотрудники компаний рассказывали похожие истории и называли эту практику рутинной1. Один из моих друзей в промышленности подтвердил, что плата врачам наличными – очень распространенная практика. Одного известного мужского онколога прозвали «стена-к-стене Н…» (я опускаю его имя), потому что он предпочитал получать выплату от компаний в персидских коврах. Используя аргументы, которые не выдерживают никакой критики, он препятствовал внедрению в больнице гораздо более дешевого генерика, содержащего то же самое активное вещество, что и дорогой препарат от рака.

В чем же состоял его интерес? Все просто. Сохранение «лояльности» компании, которая первой вывела это лекарство на рынок и до сих пор слишком много за него просит, несмотря на то, что время действия патента закончилось много лет назад и имеются значительно более дешевые аналоги, дает ему возможность получать регулярные взятки от этой компании. Это как у собак Павлова. Вас награждают, пока вы делаете то, что от вас ожидают.

Среди врачей очень распространено легкое отношение к взяткам2–14, и компании способны перевести деньги таким образом, чтобы это не могло быть отслежено15. В 2006 году международная организация по прозрачности Transparency International сосредоточила внимание на секторе здравоохранения в своем глобальном докладе о коррупции, не оставлявшем сомнений, насколько широко она распространена. Обычно фармацевтическая промышленность берет на себя инициативу, но врачи, министры и другие государственные должностные лица иногда сами вымогают деньги у фармацевтических компаний7.

Британские исследователи обнаружили, насколько глубоко коррумпировано польское правительство, когда оно приняло решение, какие лекарства оплачиваются за счет государства16. Так, одно лекарство для лечения заболеваний сердца было включено в список государственного возмещения затрат даже при том, что научные свидетельства целесообразности этого весьма сомнительны. Позже пресса обнаружила, что это решение было принято после того, как родственник высокопоставленного министра получил новую квартиру, подаренную ему компанией – производителем лекарства.

Фармацевтические гиганты имеют много друзей в высших эшелонах власти. Когда сотрудник Пенсильванского офиса Генерального инспектора раскрыл платежи, произведенные на не зарегистрированный в бухгалтерских документах счет от компаний Pfizer и Janssen, его назначили главным исследователем17. После того как его расследование показало, что эти платежи пошли государственным служащим, которые разрабатывали клинические руководства, рекомендовавшие новые дорогие лекарства вместо старых дешевых препаратов, его уволили, а менеджер при этом заметил, что «фармацевтические компании выписывают чеки политикам по обе стороны коридора».

 

Сперва фармацевтическая промышленность прощупывает почву, но размер выплат быстро возрастает, если врач оказывается полезным. Распространенный метод «заводить друзей» – это дорого оплачивать их услуги или платить даже тогда, когда услуги не оказывались6.

Пицца и фонарик – эти подарки равносильны ранним прививкам, крошечным инъекциям самоуверенности, которые заставляют врача думать, что он никогда не будет подвержен коррупции деньгами18. Но посмотрим, какими отвратительно огромными могут быть выплаты врачам от промышленности и как глубока коррупция.

Некоторые врачи настолько влиятельны, что фармацевтические компании молчаливо соглашаются, когда они кладут себе в карман деньги, выданные им для других целей. Финские неврологи обналичили деньги, предназначенные для покрытия расходов на исследования, например лабораторные процедуры и зарплаты помощников, за которые они позволяют платить пациентам, обществу и университетам19. В одном случае мошенничество стоило миллионы евро, в нем участвовали 180 банковских счетов, многие из которых находились в Швейцарии. По иронии судьбы, два профессора, причастные к этим преступлениям, отвечали за этический статус научных проектов по всей стране. Один из них вместе с сыном был признан виновным в 23 преступлениях, и оба пошли в тюрьму, другой профессор также, вероятно, получит тюремный срок.

Иногда фармацевтическая промышленность действует по отношению к врачам слишком грубо, и не остается никаких сомнений, что это коррупция. Компания Sandoz предложила позицию консультанта с окладом в 30 000 долларов в год основному исследователю, чтобы убедить его смириться с положительным заключением по клиническому испытанию, хотя препарат исрадипин, блокатор кальциевых каналов для лечения гипертонии, имел более высокий уровень осложнений, чем компаратор3, 20. Непрошенный чек на 10 000 долларов, прибывающий по почте от компании Schering-Plough вместе с контрактом на «консультирование», требующим от врача назначать пациентам препараты компании, также не оставляет никаких сомнений21. Аналогично компания действовала и в случае с лекарством для лечения гепатита С (интерферон). Она также платила большие откаты за участие в спонсируемых клинических испытаниях, которые были ничем иным как замаскированной рекламной кампанией, требовавшей со стороны врачей не много усилий. Компания «наводнила рынок своими псевдоиспытаниями» и платила врачам по 1000–1500 долларов за каждого пациента, которому назначили интерферон, за который платили сами пациенты или страховщики10.

 

Вопрос состоит в том, насколько большие суммы денег могут получать врачи, попавшие в сети лекарственной промышленности. Не менее интересный вопрос – насколько широко распространена эта коррупция.

Прежде чем я раскрою эти данные, попробуйте подумать сами. Как вам кажется, какова доля врачей, получающих деньги от фармацевтической промышленности? Включая тех, кто уже на пенсии, кто работает в общей практике, в области общественного здоровья, и тех, кто не назначает лекарства или не принимает самостоятельно важных решений, например, тысячи молодых врачей, от которых требуют следовать рекомендациям, написанным старшими коллегами.

 

В Дании врачу по закону требуется получить разрешение от агентства по лекарствам, если он хочет работать в фармацевтической компании, в том случае если эта работа не является однократной, как, например, чтение одной лекции на спонсируемой промышленностью встрече. Разрешения публикуются на открытом веб-сайте, но до недавнего времени это правило плохо соблюдали. В июне 2010 года лекарственное агентство послало предупреждение 650 врачам, находившимся на заработной плате промышленности без разрешения22. В то время в списке было 1694 врача, и, включив 650 врачей, которые не были утверждены, получаем, что 12 % всех датских врачей работали на фармацевтическую промышленность. Некоторые врачи занимали несколько должностей в одной компании, а некоторые работали сразу в нескольких компаниях, максимально – в 1322.

Когда в ноябре 2010 года мы посмотрели весь реестр врачей, в списке было 4036 мест, то есть по одной на каждых пять врачей в Дании. Это число шокирует, поскольку Дания считается одной из наименее коррумпированных стран, и один из ведущих политиков страны отметил, что врачам, должно быть, трудно выполнять свои обычные обязанности, работая на стольких хозяев22.

Таблица 6.1 показывает 10 компаний, которые сотрудничали с наибольшим числом врачей. То, что семь из них также входят в десятку лидеров по продажам, вряд ли совпадение (смотрите  главу 2).

Датская медицинская ассоциация отрицала эту проблему и на требования большей прозрачности относительно характера работы врачей и размера гонораров нагло отвечала, что это никого не касается, включая пациентов23.

В следующей главе мы рассмотрим, является ли эта позиция здравой.

 

Таблица 6.1.  Десять компаний, которые сотрудничали с наибольшим числом врачей

 

 

Ссылки

 

1. Virapen J.  Side Effects: death. College Station: Virtualbookworm.com Publishing; 2010.

2. Angell M.  The Truth about the Drug Companies: how they deceive us and what to do about it. New York: Random House; 2004.

3. Abramson J.  Overdsed America: the broken promise of American medicine. New York: HarperCollins; 2004.

4. Wilmshurst P.  Academia and industry. Lancet. 2000; 356: 338–44.

5. Steinman M. A., Bero L. A., Chren M. M., et al.  Narrative review: the promotion of gabapentin: an analysis of internal industry documents. Ann Intern Med. 2006; 145: 284–93.

6. Braithwaite J.  Corporate Crime in the Pharmaceutical Industry. London: Routledge & Kegan Paul; 1984.

7. Transparency International. Global Corruption Report 2006. Available online at: www. transparency.org/publications/gcr (accessed 8 February 2008).

8. House of Commons Health Committee. The Infl uence of the Pharmaceutical Industry. Fourth Report of Session 2004–05. 2005. Available online at: www.publications.parliament.uk/pa/cm200405/cmselect/cmhealth/42/42.pdf (accessed 26 April 2005).

9. Chren M. M., Landefeld C. S.  Physicians’ behavior and their interactions with drug companies. A controlled study of physicians who requested additions to a hospital drug formulary. JAMA. 1994; 271: 684–9.

10. Wazana A.  Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA 2000; 283: 373–80.

11. Grill M.  Kranke Geschäfte: wie die Pharmaindustrie uns manipuliert. Hamburg: Rowohlt Verlag; 2007.

12. Mundy A.  Dispensing with the Truth. New York: St. Martin’s Press; 2001.

13. Avorn J.  Powerful Medicines: the benefits, risks, and costs of prescription drugs. New York: Vintage Books; 2005.

14. Kassirer J. P.  On the Take: how medicine’s complicity with big business can endanger your health. Oxford: Oxford University Press; 2005.

15. Gale E. A.  Conflicts of interest in guideline panel members. BMJ. 2011; 343: d5728.

16. Boseley S. Drug firms using backdoor tactics to boost sales, report reveals. The Guardian. 2011 Sept 23.

17. Lenzer J.  Whistleblower removed from job for talking to the press. BMJ. 2004; 328: 1153.

18. Elliott C.  The drug pushers. The Atlantic Monthly. 2006 April.

19. Palo J.  Why did my colleagues turn to crime? BMJ. 2004; 328: 1083.

20. Applegate W. B., Furberg C. D., Byington R. P., et al.  The Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study (MIDAS). JAMA. 1997; 277: 297.

21. Harris G.  As doctors write prescriptions, drug company writes a check. New York Times. 2004 June 27.

22. Elkj æ r B., Rebouh D., Jensen J., et al.  [See if your doctor is in industry’s pocket]. Ekstra Bladet. 2010 June 24.

23. Editorial. [The greedy doctors]. Ekstra Bladet. 2010 June 24.