Данные субъективного и объективного обследования пациента

Заполняются данные первичного клинического обследования пациента студентом.

Жалобы (на настоящий момент, для детей жалобы на поведение ребенка со стороны родителей).

История болезни:Заболевание началось …(дата) с … (указать симптомы, например: с подъёма температуры до …, слабости, рвоты, кашля и т.д.). Описать динамику симптомов (например, на второй день температура повысилась, появилась рвота, усилился кашель и т.д. …, получал лечение (в том числе домашнее, например, теплое питьё, горячие ножные ванны, нурофен и т.д.) Состояние улучшилось (ухудшилось, эффекта от лечения не было). Госпитализирован по направлению участкового врача, (СМП), дата. В стационаре был обследован… (оценить результаты анализов и обследований), получал лечение… (какое), состояние улучшилось (ухудшилось, какие симптомы прошли, усилились или уменьшились, появились другие симптомы).

Эпидемиологический анамнез (только для инфекционных больных): в течение недели, 45 дней (инкубационного периода) контакта с инфекционными больными не было, (был контакт с больным ОРВИ, неделю назад прибыл из Средней Азии, употреблял в пищу недоброкачественные продукты, какие; имел половой контакт, употреблял внутривенные наркотики).

Анамнез жизни: в течение жизни болел, какими острыми заболеваниями, состоит на диспансерном учете по поводу каких хронических заболеваний, когда было последнее обострение? Реакции на медикаменты, химические вещества, пищевые продукты.

Для детей: родился от … беременности (по счету), … родов (по счету). Беременность и роды протекали физиологически, (с угрозой прерывания беременности, на каком сроке, с гестозом 1 или 2 половины, с пиелонефритом, ОРВИ и т.д.). Оценка по шкале Апгар …. Закричал сразу (применялись меры оживления). К груди приложен сразу (на второй день) Рос и развивался по возрасту (с отставанием в развитии, голову держит с … месяцев, сидит с … месяцев, ходит с …).

Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное (тяжелое, средней тяжести), положение активное (пассивное, вынужденное), доступен контакту (в контакт вступает с трудом, агрессивен, заторможен …).

Кожа и видимые слизистые чистые (имеется сыпь, локализация и характер сыпи), обычной окраски (бледные, желтушные, цианоз носогубного треугольника), обычной влажности (сухие, повышенная влажность стоп и ладоней), кожа эластичная (эластичность снижена).

Тургор тканей хороший (снижен). Подкожно жировой слой развит умеренно (избыточно, недостаточно), распределен равномерно (преобладает ожирение по верхнему типу, по нижнему типу).

Щитовидная железа увеличена до 1,2,3 размера.

Лимфатические узлы пальпируются подбородочные, передние или задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, мелкие, не спаяны с окружающими тканями (шейные узлы увеличены до 2 см, болезненны, эластичные).

Костно-мышечная система: осанка правильная (сутулая, прямая, сколиоз, Х-, О-образное искривление ног, …) мышечный тонус хороший (снижен, повышен тонус приводящих мышц бедра, …).

Для детей до года: голова правильной формы (имеется скошенность затылка, голова сжата с боков, увеличена мозговая часть черепа, расхождение швов черепа…), большой родничок 2х2 см (другого размера, закрыт, вытянут в переднезаднем направлении), края умеренной плотности (мягкие, утолщены).

Дыхательная система: ЧДД …, носовое дыхание свободное (имеется заложенность носа или дышит ртом, из носа слизистое, гнойное отделяемое …).

Слизистая ротоглотки бледно-розовая (гиперемия и зернистость задней стенки глотки, миндалины увеличены, гиперемированы, гнойный налет, снимается шпателем, гнойные фолликулы, пленки на миндалинах, малом язычке, шпателем не снимаются). Грудная клетка правильной формы (бочкообразная). Дыхание спокойное (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, одышка экспираторная, инспираторная, отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания). Перкуторно ясный легочный звук (притупление в нижних отделах лёгких справа). При аускультации везикулярное (пуэрильное, ослабленное, жесткое) дыхание, хрипов нет, (сухие и влажные крупнопузырчатые, мелкопузырчатые, разнокалиберные хрипы над всей поверхностью легких, справа в нижних отделах крепитация).

Система органов кровообращения: пульс… (частота, ритмичность), хорошего наполнения и напряжения (мягкий, напряжённый, «скачущий»), АД … Область сердца не изменена (имеется реберный горб, виден разлитой сердечный толчок). Границы сердца… При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные (приглушенные, имеется акцент 2 тона над легочной артерией…, выслушивается систолический шум (где).

Пищеварительная система: язык чистый (обложен белым, желтым, коричневым налетом, географический), влажный (сухой, яркий с трещинами), (увеличены и гиперемированы протоки слюнных желез, имеются пятна Филатова-Коплика, на языке белый налет, шпателем не снимается). Зубы здоровы (кариес коренных зубов). Живот правильной формы (вздут, втянут, правая сторона не участвует в акте дыхания), … При пальпации мягкий во всех отделах (напряжен в правой подвздошной области), безболезненный (болезненный в эпигастральной области, правой и левой подвздошной области, по всему животу, над лоном …), симптомы раздражения брюшины отрицательные. Пальпируется слепая кишка мягкая, эластичная (урчащая); сигмовидная мягкая, эластичная (спазмированная, урчащая, слабоболезненая). Печень по краю реберной дуги, эластичная, (увеличена, указать размеры, плотная, бугристая), край ровный. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевыделение свободное (частое, болезненное), моча соломенно-желтая, 4-5 раз в день.

Стул (сколько раз в день), оформлен или описать изменения.

Локальные изменения (если необходимо, указать изменения в отдельных органах, например, изменения ЦНС, нагноение в области руки, припухлость коленного сустава и т.д.)

Если были проведены лабораторные исследования, выписать и оценить результаты.

Предварительный диагноз: …