Обосновывать герниотомии при пупочных грыжах (по Лексеру, Напалкову), сравнивать их;

В эпигастрии

В правом подреберь: правая доля печени, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.

В собственно надчревной: желудок, желчный пузырь, левая доля пече­ ни, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка,

 В левом подреберье: дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной же­лезы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки

Вмезогастрии

в правой боковой области: восходя­щая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки.

В пупо чной области: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, верхние отделы мочеточников.

В левой бо­ ковой области: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки.

Вгипогастрии

В правой паховой области: слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный от­ росток.

В лобковой области: мочевой пузырь (в на­ полненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка, пет­ ли тонкой кишки,

В левой паховой области: сигмовидная кишка, петли тонкой кишки

 

3. определять повреждаемые слои (внутренние органы) исходя из конкретной локализации проникающего ранения переднебоковой стенки живота, обосновывать опасность таких ран и тактику хирурга;

отличия при выполнении разных доступов могут состоять только в том, какие элементы среднего слоя приходится разъединять, так поверхностный и глубокий слои на всем протяжении переднебоковой стенки живота представлены одними и теми же элементами. К поверхностному слою относятся: 1) кожа; 2) подкожная клетчатка и 3) поверхностная фасция. По сравнению с поясничной областью кожа переднебоковой стенки живота является более тонкой и подвижной. Особенностью поверхностной фасции является то, что в нижних отделах переднебоковой стенки живота она состоит из поверхностного и глубокого листков. Более выраженным является глубокий листок (фасция Томпсона). Этот листок поверхностной фасции делит подкожную клетчатку на два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой подкожной клетчатки имеет ячеистое строение (в нем воспалительные процессы протекают по типу абсцесса), а глубокий слой имеет рыхлое, слоистое строение (в нем воспалительные процессы протекают по типу флегмоны). Глубокий слой подкожной клетчатки более выражен, чем поверхностный слой, поэтому воспалительные процессы в подкожной клетчатке переднебоковой стенки живота чаще протекают по типу флегмоны. Такие флегмоны, как правило, не распространяются на бедро в связи с тем, что фасция Томпсона сращена с паховой связкой.

Элементы среднего слоя, которые рассекает хирург в процессе лапаротомии, отличаются в зависимости от места выполнения разреза. При срединной лапаротомии в качестве единственного элемента среднего слоя рассекается белая линия живота. При выполнении доступов в подреберных, боковых и паховых областях (например, доступов Волковича-Дьяконова, Мак Бурнея или Кохера) в качестве элементов среднего слоя разъединяют: наружную косую мышцу живота (ниже спиноумбиликальной линии - ее апоневроз); внутреннюю косую мышцу живота; поперечную мышцу живота. При доступе Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается в том же направлении, что и поверхностные ткани, а внутреннюю косую и поперечную мышцы живота разъединяют тупым способом, согласно направлению их волокон. Таким образом, при этом доступе края мышечной раны разводятся в стороны по направлению к углам кожной раны, а сам доступ является переменным.

При любом лапаротомическом доступе приходится разъединять одни и те же элементы глубокого слоя:

1) внутрибрюшную (поперечную) фасцию;

2) предбрюшинную клетчатку;

 3) париетальную брюшину.

Внутрибрюшная фасция - тонкая, поэтому ее целостность, как правило, нарушается при разведении краев наиболее глубокого элемента среднего слоя (например, поперечной мышцы или белой линии живота). При этом хирург попадает в полость живота. Частью полости живота, не относящейся к брюшной полости, является предбрюшинная клетчатка. Она имеет рыхлое, слоистое строение, поэтому ее не рассекают, а смещают тупфером в стороны. Чтобы попасть в брюшную полость, требуется рассечь париетальную брюшину.

4. интерпретировать особенности кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока в областях переднебоковой стенки живота;

Иннервация кожи осуществляется межреберными нервами (от VII до XII) и ветвями подвздошно-подчревного нерва, п. iliohypogastricus.

Лимфоотток от подкожной клетчатки верхней половины живо­ та осуществляется в подмышечные, надчревные, грудные лимфа­ тические узлы, из нижней половины живота — в поверхностные паховые.

 

Снизу, из передней области бедра в паховую область живота вступают отходящие от бедренной артерии поверхностная надчрев­ная артерия, a. epigastrica superficialis, и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis. Первая направляется в пупочную область, вторая идет в направле­нии spina iliaca anterior superior и к коже этой области. Эти артерии приходится пересекать при проведении операций по поводу пахо­вых грыж

Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы. Особенно важно, что эти вены анастомозируют с венами из других областей тела — груди и нижней конечности. Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является расширение сети подкожных вен передней брюш­ ной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области (такие змеевидные сплетения называются «голова Медузы»*).

5. интерпретировать особенности формирования листков футляра прямой мышцы живота, определять проекцию и практическое значение дугообразной линии и полулунной линии;

Дугообразная линия – это линия, ниже которой отсутствуют задние листки футляров прямых мышц живота. Эта линия проецируется ниже пупка на 4-5 см. Ниже этой линии (в надлобковой области) имеются только передние листки футляров прямых мышц живота, образованные за счет сращения апоневрозов наружных косых, внутренних косых и поперечных мышц живота.Между прямыми мышцами живота эти листки в свою очередь срастаются между собой с образованием белой линии живота (в подчревье белая линия живота является более толстой и узкой, чем в верхних отделах переднебоковой стенки живота). Ниже дугообразной линии прямые мышцы живота сзади покрыты непосредственно внутрибрюшной (поперечной) фасцией.

Выше дугообразной линии апоневроз внутренней косой мышцы живота делится на два листка: поверхностный и глубокий). Поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, срастаясь с апоневрозом наружной косой мышцы живота, образует передний листок футляра прямой мышцы живота. Задний листок футляра прямой мышцы живота (выше дугообразной линии) образуется путем сращения глубокого листка апоневроза внутренней косой мышцы живота с апоневрозом поперечной мышцы живота. Место перехода поперечной мышцы живота в апоневроз называется полулунной (Спигелиевой) линией. Белая линия живота выше дугообразной линии образуется за счет сращения между собой передних и задних листков футляров левой и правой прямых мышц живота. Верхняя часть белой линии является более «слабым» ее местом, так как в надчревье эта линия более тонкая и широкая, чем в нижних отделах.

6. обозначать границы паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка, стенки пахового канала, называть используемые образования;

Внешними ориентирами паховой области являются: передняя верхняя подвздошная ость, лобковый бугорок, паховая связка, наружный край прямой мышцы живота

Паховый канал: содержимое у мужчин- семенной канатик, у женщин – круглая связка матки. Передняя стенка пахового канала -апоневроз наружной косой мышцы живота,

Задняя стенка – внутрибрюшная (поперечная) фасция,

Верхней стенкой – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота, нижней стенкой – паховая связка

Нижней стенкой пахового канала являются паховая связка и подвздошно-лобковый тракт.

 

В паховой области выделяют паховый треугольник, которыйявляется нижней частью паховой области.

· Снизу ограничен паховой связкой;

· изнутри – наружным краем прямой мышцы живота.

· Верхней границей пахового треугольника является горизонтальная линия, соединяющая слева и справа точки, расположенные между верхней и средней третями паховой связки.

Нижней частью пахового треугольника (и паховой области в целом) -паховый промежуток, расположенный над нижней третью паховой связки. Его нижне-наружная и медиальная границысоответствуют таковым у паховой области и пахового треугольника. Верхней границей пахового промежутка является проекция нижних, нависающих краев внутренней косой и поперечной мышц живота.

Внешними ориентирами паховой области являются: передняя верхняя подвздошная ость, лобковый бугорок, паховая связка, наружный край прямой мышцы живота. Границы этой области, элементы ее поверхностного и глубокого слоя описаны в главе 10. К среднему (мышечному) слою паховой области относятся: 1) наружная косая мышца живота (и ее апоневроз), 2) внутренняя косая мышца, 3) поперечная мышца. Две последние крепятся к верхней части паховой связки и над ее нижней третью отсутствуют, что обуславливает наличие пахового промежутка и пахового канала.

У пахового канала выделяют два кольца: поверхностное и глубокое.

Поверхностное паховое кольцо представляет из себя дефект апоневроза наружной косой мышцы живота, пропускающий семенной канатик (круглую связку матки) и расположенный над нижней третью паховой связки.

Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, представ­ ляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции, то есть это не отверстие с ровными краями наподобие петли для пу­ говицы, а выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки

7. определять пупочные складки (над чем формируются), ямки между ними и название паховой грыжи в зависимости от механизма ее формирования, проводить топографо-анатомическую дифференциальную диагностику с бедренными грыжами, между врожденными и приобретенными паховыми грыжами;

Паховые грыжи могут формироваться через ямки, находящиеся на задней поверхности переднебоковойстенки живота, в ее нижней части. Эти ямки располагаются в непосредственной близости от пупочных складок. По средней линии от мочевого пузыря вверх (к пупку) идет срединная пупочная складка, формирующаяся над облитерированным мочевым протоком. Кнаружи от этой складки слева и справа находятся левая и правая медиальные пупочные складки, формирующиеся над облитерированными пупочными артериями. Еще более латеральное положение занимают левая и правая латеральные пупочные складки, формирующиеся над нижними надчревными сосудами. Между срединной и медиальными пупочными складками находятся надпузырные ямки. Эти ямки прецируются над лобковым симфизом и через них иногда могут формироваться надпузырные (внутренние косые) паховые грыжи. Между медиальной и латеральной пупочными складками слева и справа находятся медиальные паховые ямки. Эти ямки, как и поверхностное паховое кольцо, проецируются над нижней третью паховой связки, и через них могут формироваться прямые паховые грыжи. Кнаружи от латеральных пупочных складок слева и справа находятся латеральные паховые ямки. Эти ямки проецируются над средней третью паховой связки и именно через них проходит естественное содержимое пахового канала. Поэтому чаще всего паховые грыжи формируются через латеральную паховую ямку (такие грыжи называют косыми, или наружными косыми исходя из пути формирования грыжи), и именно эти ямки считаются глубоким паховым кольцом. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Врожденная паховая грыжа формируется при незаращении влагалищного отростка брюшины и повторяет ход естественного содержимого пахового канала. У мальчиков грыжевое содержимое при врожденных паховых грыжах опускается в мошонку и, так как влагалищный отросток брюшины сращен с яичком, яичко в этой ситуации пальпируется как образование, сращенное с грыжевым мешком. Все врожденные паховые грыжи повторяют ход влагалищного отростка брюшины, то есть проходят через латеральную паховую ямку и являются по своей сути косыми (это даже не указывается в диагнозе, так как другими они быть не могут). Приобретенные паховые грыжи также могут опускаться в мошонку, но они самостоятельно прокладывают себе дорогу, и яичко при таких грыжах будет пальпироваться как образование, не сращенное с грыжевым мешком. Паховые грыжи обычно проявляются как выпячивание на переднебоковой стенке живота, и их следует дифференцировать с бедренными грыжами. В отличие от бедренных грыж, паховые грыжи формируются над паховой связкой (а бедренные - под ней) (!).

8.интерпретировать особенности «слабых» мест переднебоковой стенки живота (кроме пахового промежутка), определять название грыжи в зависимости от места ее формирования;

1. Бедренный канал, его глубокое кольцо. Это место выхода из брюшной полости крупного сосудисто-нервного пучка. При появлении грыжи выходное отверстие находится на переднее-наружной поверхности бедра ниже паховой складки.
2. Белаялиния живота. Грыжи могут образовываться по всей ее длине, но наиболее часто – в области пупка. Здесь фасции прямых мышц живота не прижаты плотно друг к другу, а расходятся в стороны на расстояние до трех сантиметров, огибая пупочную ямку. В результате получается два треугольника, сторонами которых являются сухожильные апоневрозы и верхняя или нижняя четверть пупочного кольца. Это самые слабые участки белой линии живота, практически лишенные фасциального и мышечного слоев.
3. Пупочное сухожильное кольцо. В период внутриутробного развития через него осуществлялась связь плода с плацентой посредством трех крупных сосудов, мочевого и желточного протоков. После рождения они запустевают, превращаясь в соединтельнотканные тяжи, пространство между которыми заполняется жировой клетчаткой. Ни мышечного, ни фасциального слоев здесь нет. Поэтому пупочные грыжи наблюдаются очень часто.
4. Паховый канал. Его стенками являются поперечная и внутренняя косая мышцы живота, апоневроз поперечной и наружной косой мышц, а также паховая связка. Паховые грыжи могут быть косыми или прямыми, прощупываться на уровне пахового канала или опускаться в мошонку у мужчин или под кожу большой половой губы у женщин.
5. Спигелева линия – это место перехода мышечных волокон в сухожильные у поперечной мышцы живота. Приобретенными слабыми местами передней брюшной стенки являются послеоперационные рубцы после любых хирургических вмешательств.

9.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Боброву и Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского), сравнивать их;

10.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Мартынову, Ру, Черни, Краснобаеву), сравнивать их;

11.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Бассини, Кукуджанову),

12.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Лихтенштайну, эндоскопические), оценивать достоинства и недостатки;

13.обосновывать герниотомии при пупочных грыжах (по Сапежко, Мейо-Дьяконову), сравнивать их;

Разрез кожи продольный по средней линии на несколько сан­ тиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже.

У тучных больных чаще делают полулунный или овальный раз­ рез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкож­ ную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.

Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно вы­ деляют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.

Пластика по Мейо производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала сна­ ружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью дела­ ют стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Сво­ бодный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверх­ ности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов). Метод Мейо-Дьяконова предусматривает накладывание верхнего лоскута на нижний с помощью П-образных швов (после поперечного рассечения апоневроза).

Пластика по Сапежко производится тогда, когда пупочное коль­ цо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вы­ вернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возмож­ ности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают по­ верх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.

Проводить проекцию поперечных лапаротомических доступов (в т.ч. - по Пфанненштилю), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки),

Напряжение прямых мышц живота после выполнения поперечной лапаротомии будет сопровождаться сближением краев кожной раны – условия для заживления раны будут оптимальными, а послеоперационный рубец будет обладать высокими косметическими свойствами.

доступ Пфанненштиля -в надлобковой области по надлобковой складке кожи и является альтернативой нижней срединной лапаротомии в качестве брюшно-стеночного доступа к органам малого таза (доступ к органам малого таза, например, к матке)

Недостатки: рассечение прямых мышц живота, вероятность повреждения нижних надчревных сосудов.

Преимущества:: хорошее кровоснабжение, быстрое заживление послеоперационной раны.

модификация доступа Пфанненштиля – нижняя поперечная переменная лапаротомия. После рассечения поверхностных тканей (по кожной складке) и передних листков футляров прямых мышц живота в поперечном направлении, меняют направление разреза на продольное (в этом направлении отсепаровывают ближайшую к хирургу прямую мышцу от белой линии). При разведении краев апоневроза (передних листков футляров прямых мышц живота) Перемена направления во время доступа является профилактикой формирования послеоперационных грыж, однако ведет к некоторому сужению операционного поля.

18.проводить проекцию косых лапаротомических доступов (в т.ч. - Кохера, Волковича-Дьяконова), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения;

разрезы выполняются под косым углом по отношению к оси человеческого тела

 доступ Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку. Для этого доступа на переднебоковой стенке пациента проводит спиноумбиликальную линию путем соединения правой передней верхней подвздошной ости с пупком. Затем отрезок делят на три части, получая внутреннюю, среднюю и наружную треть спиноумбиликальной линии. Наружный край прямой мышцы живота обычно соответствует границе между средней и внутренней третью этой линии. Для доступа к червеобразному отростку Мак Бурней предложил использовать точку, расположенную между средней и наружной третью спиноумбиликальной линии (точка Мак Бурнея). Доступ Мак Бурнея предполагает выполнение разреза через точку Мак Бурнея, параллельно паховой связке (и складке). Доступ Мак Бурнея является косой лапаротомией, при которой все слои рассекаются в одном направлении. Доступ ВолковичаДьяконова выполняется через точку Мак Бурнея, перпендикулярно спиноумбиликальной линии (так, чтобы 1/3 общей длины разреза была выше спиноумбиликальной линии, а оставшиеся 2/3 – ниже нее). Основным отличием доступа Волковича-Дьяконова от доступа Мак Бурнея является то, что он предусматривает изменение направления разреза в ходе доступа (внутренняя косая и поперечная мышцы живота разъединяются тупым способом (см. главу 1.1), согласно направлению их волокон). Доступ Волковича-Дьяконова является косым переменным доступом.

Преимущества: уменьшает риск формирования послеоперационных грыж (что характерно для всех переменных доступов).

Недостатки: сужением операционного поля

В некоторых случаях при аппендэктомии можно использовать правосторонний параректальный доступ Леннандера (особенно, если есть подозрение на воспаление правых придатков матки - сальпингооофорит) или средне-нижнюю срединную лапаротомию. К достаточно популярным косым разрезам относятся подреберные доступы, выполняемые параллельно реберной дуги, ниже нее.

Правостороннюю подреберную лапаротомию (доступ Кохера) можно использовать к печени или желчному пузырю, левосторонняя подреберная лапаротомия применяется в качестве доступа к селезенке.

Недостатки: не соответствуют направлению не только мышечных волокон, но и направлению подреберных сосудисто-нервных пучков, повреждение межреберных артерий и нервов, страдает трофика тканей, ухудшаются условия для заживления раны, могут возникать послеоперационные грыжи.

 

19.проводить проекцию угловых и комбинированных лапаротомических доступов (в т.ч. - к печени и селезенке), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения;

Угловая лапаротомия -два разреза, соединенные в одной точке и образующие форму угла (в качестве доступа к печени) В этом случае угловая лапаротомия выполняется как соединение верхнего срединного и правого поперечного разрезов.

Недостатки: травматичен по сравнению с подреберной

Преимущества: обеспечивает более широкое операционное поле, облегчающее выполнение оперативного приема, в меньшей степени повреждаются межреберные сосудисто-нервные пучки.

 Комбинированная лапаротомия - комбинацию из нескольких разрезов (целью уточнения диагноза и создания оптимальных условий для ревизии брюшной полости). Если при этом оказывается, что требуется обеспечить более хороший доступ к одному из органов (например, к селезенке – при ее разрыве), то дополнительно выполняют еще один разрез (например, к селезенке – левостороннюю подреберную лапаротомию). В итоге лапаротомия будет расцениваться как комбинированная.

Разрез Бергманна.

 Кожу и глубжележащие(схематично),слои рассекают по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. В отличии от разреза по Фёдорову, этот разрез заканчи­ вают у передней верхней ости подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее. При необходимости разрез можно продлить книзу параллельно паховой связке (способ Израэля) или удлинить вверх до XI ребра

28. обосновывать операции на почках и мочеточниках (нефротомию, нефрэктомию, пиелотомию, уретеротомию), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать их этапы;

При проведением нефрэктомии доступ по Федорову или Бергманну.

После рассечения позадипочечной фасции почку вывихивают в рану. Обнажают сосудистую ножку почки, выделяют в ней артерию и вену. Мочеточник стараются выделить по возможности больше вниз. Под каждый почечный сосуд на игле Дешана или диссекто­ ром подводят по две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой. При удалении почки обработку компонентов почечной ножки: вначале перевязывают и пересекают мочеточник, затем – почечную артерию, затем – почечную вену (при злокачественной опухоли почки- перевязать почечную вену с лимфатическими сосудами, при водянке почки – вначале перевязать почечную артерию). Перевязав затем сосуды у почки или наложив на них зажим Фёдорова, сосуды пересекают. На мочеточник накладывают зажим насколько можно дистальнее лоханки, а ниже зажима — прочную лигатуру. Между ними моче­ точник пересекают и удаляют почку. Культю мочеточника погру­ жают в мягкие ткани. После тщательного гемостаза к ложу почки подводят резиновый дренаж.

Пиелотомия (Pyelotomy)

хирургическое рассечение почечной лоханки. Данная операция обычно проводится для удаления камня из почки или хирургического дренирования лоханки с помощью катетера или специальной трубки.

Нефротомия

При этом почка рассекается на две половины по линии Цондека, проходящей на 1 см кзади от выпуклого края почки.На почку накладывается П-образный или матрацный шов с использованием анатомического пинцета,колющей иглы и толстого рассасывающегося материала ( для уменьшения травматизации почки и прорезающего эффекта). При наложении шва на лоханку и мочеточник соблюдаются принципы наложения кишечных швов. Однако сквозные швы при этом не используются, чтобы избежать контакта шовного материала с мочой, так как это способствует камнеобразованию.

Уретротомия

Показания: мочевые камни, стриктуры мочеиспускат. канала у самцов. Жеребцов, быков и др. крупных животных оперируют в стоячем положении, мелких — в спинном. Применяют наркоз, проводниковую, низкую сакральную или инфильтрац. анестезию. Оперируют обычно над местом расположения мочевого камня, к-рое устанавливают катетером. Делают линейный разрез тканей непосредственно над мочевым камнем или над катетером, введённым в канал. Последовательно рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, оттягиватель полового члена, луковичнокавернозную мышцу, кавернозное тело мочеиспускат. канала и слизистую оболочку канала.

29. обосновывать и моделировать паранефральную блокаду, определять возможные ошибки и осложнения;

Показания: почечная или печеночная колика, перитонит, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, то есть необходимость воздействия на солнечное сплетение.

Положение П: на противоположном боку, под который подкладывается валик Нога, на которой лежит пациент, должна быть согнута в коленном и тазобедренном суставах.

Паранефральная блокада должна выполняться в задней почечной точке, расположенной в месте пересечения нижнего края 12-ого ребра с наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. После обработки места выполнения манипуляции антисептиком и создания «лимонной» корочки» иглу вкалывают перпендикулярно к поверхности кожи. Продвижению иглы должно предшествовать введение анестетика.

Глубина вкола:следует ориентироваться на чувство «провала» (преодоления сопротивления), которое возникает при проколе позадипочечной фасции. После этого продвижение иглы нужно остановить и отсоединить шприц от иглы. Если вкол иглой был осуществлен правильно, то острие иглы должно находиться в околопочечной клетчатке. При этом должны наблюдаться колебательные движения наружной части иглы (вверх и вниз) в такт дыханию пациента. Такое движение иглы связано с тем, что позадипочечная фасция сращена с диафрагмой. При выдохе диафрагма поднимается вверх, тянет за собой позадипочечную фасцию и острие иглы – наружная часть иглы при этом будет опускаться вниз благодаря рычагу, роль которого выполняет 12- ое ребро. При вдохе игла возвращается в исходное положение. После того, как врач убедился в наличии колебательных движений иглы, к ней присоединяют шприц и вводят анестетик.

Возможные осложнения

1. Введение иглы в паренхиму почки. При этом обычно возникает сопротивление введению анестетика, при повреждении внутрипочечных сосудов обратно в шприц будет поступать кровь.
2. Повреждение иглой почечных сосудов. При этом анестетик вводится свободно, обратно в шприц поступает артериальная или венозная кровь.
3. Прокол почечной лоханки. При этом анестетик вводится свободно, обратно в шприц поступает моча.
4. Прокол восходящей ободочной кишки (справа) или нисходящей ободочной кишки (слева). При этом анестетик вводится свободно, при отсоединении шприца ощущается кишечный запах. Если симптомов осложнений не наблюдается, врач вводит через иглу около 80 мл анестетика, который должен полностью заполнить околопочечную клетчатку. При этом пациент, как правило, ощущает появление распирающей боли в пояснице, что подтверждает правильность выполнения манипуляции и свидетельствует о заполнении околопочечной клетчатки. Учитывая, что размеры фасциальной капсулы почки индивидуальны, объем вводимого анестетика также может значительно отличаться. После заполнения околопочечной клетчатки анестетик начнет распространяться по пути наименьшего сопротивления в сторону солнечного сплетения – к конечному месту своего действия

30. обосновывать операции на суставах (артроскопию, артротомию, эндопротезирование, артропластику, артродез, артролиз, артрориз), определять возможные ошибки и осложнения;

- артроскопия (инструментальный осмотр полости сустава);

- артротомия (вскрытие сустава);

- артропластика (восстановление сустава);

- артролиз (восстановление подвижности в суставе, его мобилизация);

- артрориз (ограничение подвижности в суставе);

- артродез (обездвиживание в суставе);

- эндопротезирование сустава (замена его протезом).

. Некоторые варианты доступов к суставам верхней конечности:

1) к плечевому суставу:

- дельтоидопекторальный (передний, по дельтовидно-грудной борозде);

- нижний (аксиллярный) – по нижнему краю большой грудной мышцы

(со стороны подмышечной ямки);

- по Лангенбеку (передний, вертикальный, используется при резекции); 2) к локтевому суставу:

- по Войно-Ясенецкому (три продольных разреза: передневнутренний, передненаружный и задненаружный);

- по Фарабефу (задний поднадкостничный доступ, выполняется продольно через локтевой отросток);

- задний (например, при резекции по Лангенбеку);

- наружный (например, при резекции по Кохеру);

- передненаружный;

- внутренний;

3) к лучезапястному суставу:

- по Лангенбеку (продольный, тыльно-лучевой, выполняется между длинным разгибателем большого пальца кисти и разгибателем указательного пальца);

- по Кохеру (продольный, тыльно-локтевой, выполняется между сухожилиями 5-ого пальца и локтевого разгибателя кисти); - поперечный.

Некоторые варианты доступов к суставам нижней конечности:

1) к тазобедренному суставу:

- передний (от передней верхней подвздошной ости по наружному краю портняжной мышцы);

- по Оллье (боковой, дугообразный, под верхушкой большого вертела бедра);

- по Лангенбеку (задний);

- внутренний;

- комбинированные (по Кохеру,по Смит-Петерсену и др.); 2) к коленному суставу:

- по Войно-Ясенецкому (внутренний, между сухожилиями большой приводящей и портняжной мышцы); - по Лангенбеку (передневнутренний);

- передненаружный;

- по Текстору (передний, дугообразный);

- задний;

3) к голеностопному суставу:

- медиальный (с рассечением удерживателя сгибателей);

- латеральный (например, при резекции по Кохеру);     - передний; - задний.

-

31. интерпретировать особенности топографической анатомии позвоночного столба и спинного мозга, обосновывать и моделировать люмбальную пункцию, определять возможные ошибки и осложнения;

Люмбальную (поясничную) пункцию выполняют для получения (выведения) спинномозговой жидкости, измерения ликворного давления, введения в спинномозговой канал контрастных веществ или лекарственных препаратов, в т.ч. анестетиков. При выполнении этой манипуляции пациент должен сидеть или лежать на боку с наклоненной головой и приведенными коленями. Для определения места выполнения люмбальной пункции проводят линию Якоби (рис. 6.7.9), соединяющую наивысшие точки подвздошных гребней (обычно на этом уровне располагается остистый отросток 4-ого поясничного позвонка). Чтобы снизить вероятность повреждения спинного мозга, люмбальную пункцию обычно выполняют между остистыми отростками 4ого и 5-ого поясничных позвонков. Иглу вводят строго в сагиттальном направлении, немного (15º) вверх. Поэтому место вкола должно располагаться ближе к остистому отростку нижнего позвонка (приблизительно на поперечник пальца ниже остистого отростка верхнего позвонка). Для уменьшения вероятности повреждения иглой верхнего позвонка срез ее должен быть обращен кверху. Для предотвращения попадания тканей в спинномозговой канал следует использовать иглу с мандреном. Игла последовательно проходит через кожу, подкожную клетчатку, над- и межостистые связки, желтую связку и мозговые оболочки. После преодоления сопротивления желтой связки игла проходит через листки твердой мозговой оболочки и паутинную оболочку – возникает чувство «провала». При проколе паутинной мозговой оболочки игла оказывается в субарахноидальном пространстве (через иглу начинает истекать спинномозговая жидкость). При выполнении эпидуральной (перидуральной) анестезии анестетик должен быть введен между листками твердой мозговой оболочки (ликвор не вытекает через иглу). 

32. интерпретировать особенности топографической анатомии позвоночного столба и спинного мозга, обосновывать операции на позвоночнике (ламинэктомию, корпородез, спондилодез), определять возможные ошибки и осложнения;

Позвоночный столб состоит из 24 истинных (свободных) позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных) и ложных (сросшихся) позвонков (5 крестцовых и 4-5 копичиковых). Между телами истинных позвонков имеются межпозвоночные диски.

Длинные связки: передние и задние продольныесвязки, которые располагаются спереди и позади тел позвонков.