Глава VII. Патология сознания: синдромы выключения, общего помрачения сознания

       1. Введение в психологию сознания

Говоря о сознании, прежде всего следует иметь в виду, что выделяется сознание общественное (“сознание вообще”) и индивидуалъное (“личное”) сознание. Есть основания и для такого утверждения: “сознание по своей природе не индивидуально, а обусловлено культурой” (Х. Дельгадо, 1971, с. З3). Индивидуальное созна­ние всегда включено в определенную систему социальных отношений. Все понятия, исполь­зуемые для описания “личного” сознания, прямо или косвенно фикси­руют его социальную природу, взаимопереходы сложны. Сознание обладает рядом аспектов и потому по-разному определяется представителями разных специальностей; одни определения взаимно дополняют другие. Для философа сознание — высшая форма психического отражения действительности, присущая лишь общественно развитому человеку, субъективный образ объективного мира. Другое философское понимание: сознание — это свойство высокоорганизованной материи, продукт социального раз­вития. В социологии сознание тоже понимается как социальное явление, как много­образная духовная жизнь общества. В психологии понятие сознания формулируется как целостная совокупность тесно связанных с мышлением и речью высших форм психических процессов, открывающих для носителя сознания возможность ориентироваться в окружающем и в собственной личности, реализовывать активное адекватное взаимо­действие с внешним и внутренним миром и в то же время выделять себя из окружающей среды, отдавать отчет и о происходящем вокруг, и о самом себе, осуществлять преемственность жизненного опыта, целенаправленность поведения, непрерывность и последовательность психической деятельности. Кибернетическое понятие сознания — “сознание есть информация” (Ф. Т. Михайлов, 1960, с. 184). Понятие информации “логически поливалентно”. В том числе оно характеризуется активным отражением, содержанием и интенциональностыо, т. е. признаками, присущими сознанию.

И для психологов, и для нейрофизиологов, и для врачей понятно и другое понимание сознания: сознание определенный, характерный для текущего отрезка времени, данной ситуации, уровень бодрствования. Хотя разумеется, едва ли можно согласиться с теми, кто односторонне декларирует: “сознание, таким образом, является синонимом бодрствования”. (К. Куленбек, 1961).

Следовательно, “конституирующие признаки сознания — отражение, отношение, целеполагание и управление” (А. Г. Спиркин, 1970, с. 43). Сознание — это опережающее, предвосхищающее отражение, высшая интегральная форма психической деятельности. Оно интенционально, т. е. направлено на определённый объект и представляет собой информацию о нём. Вершина сознания — самосознание (сознание “Я”, подотчетность личности). “Сознание “Я” имеет четыре формальных признака: 1) чувство деятельности — осознание (интериоризация) себя в качестве активного существа; 2) осознание собственного единства: в каждый данный момент я сознаю, что я един; 3) осоз­нание собственной идентичности: “я остаюсь тем, кем был всегда”; 4) осознание того, что “Я” отлично от остального мира, от всего, что не является “Я”. В рамках этих четырех признаков сознание “Я” выказывает различные уровни развития: от простейшего убогого бытия до полнокровной жизни, богатой самыми разнообразными осознанными переживаниями” (К. Ясперс, 1997, с. 159). Процесс осознания индивидом внутренних психических состояний обозначается как рефлек­сия, самонаблюдение; это неотъемлемая характеристика самосознания.

В структуре индивидуального сознания выделяют следующие параметры (Н.Д. Лакосина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова, 2003):

1. центр сознания — объективная реальность во всей совокупности её составляющих, осознаваемая в данный момент наиболее четко;

2. периферия сознания — объективная реальность, осознаваемая в данный отрезок времени более смутно, нечетко;

3. объем сознания — совокупность процессов объективной реальности, регистрируемых как в центре, так и на периферии сознания;

4. порог сознания — функциональный предел, за которым явления объективной реальности не осознаются.

Подытоживая сказанное, необхо­димо подчеркнуть следующее: “Термин “сознание” обозначает, во-первых, действительный опыт внутренней психической жизни…; во-вторых, этот термин указывает на дихотомию субъекта и объекта…; в-третьих, он обозначает знание собственного сознательного “Я” (К. Ясперс, 1997, с. 178).

К. Ясперс, указывая на континуальность сознания, справедливо утверж­дает: наше мгновенное состояние сознания, сознание и в норме не является чем-то однородным, оно выступает в виде множества флюк­туаций, разнообразных модусов (мозаики, по выражению других исследо­вателей). Вокруг фокуса сознания определяется поле внимания, которое становится менее отчетливым по мере приближения к периферии. Абсолютная ясность сознания бывает только в одной точке, от неё расходятся многочисленные менее осознанные феномены: “Начинаясь от ярко освещенного центра сознания, сфера более или менее осознанного содержания доходит до этой темной области, где уже становится трудно различить грань между сознанием и бессознательным” (там же, с. 179).

Сознательное существует вместе с целым миром бессознательного. Сознание человека, по мнению Г. Лейбница (1936), возникает тогда, когда “Я” воспринимает те положения, которые до того протекали на бессознательном уровне. Неосознаваемые формы высшей нервной деятельности, “бессозна­тельное” — “мозговые нервные процессы, которые, обуславливая сложные формы приспособительного поведения, не только не сопровож­даются осознанием вызванных ими психических явлений, но и не находят отражения в системе “переживаний” субъекта” (Ф.В. Бассин, 1978, стр. 125). Для изучения бессознательного много сделал З. Фрейд и его последователи. Многообразные, неоднородные бессознательные феномены, всплывая, оживая, усиливаясь, непрерывно вторгаются в сферу сознательного, изменяя его направленность и содержание. Это — с одной стороны. С другой стороны, многие проявления сознательной деятельности могут, – особенно при повторении, – автоматизироваться, стать компонентом бессознательной сферы. Бессознательное понимается неоднозначно. По К. Ясперсу, бессознательное — это нечто, не принадлежащее действительному внутреннему опыту и внешне не проявляющееся как переживание (1); не мыслится как объект и не замечается, хотя оно может быть при этом предметом восприятия и всплывать затем в памяти (2); не знает ничего о самом себе (3). На бессознательном, по мнению К. Ясперса и других исследователей, основывается вся жизнь че­ловека со всеми уровнями развития сознания: “совокупность жизненных впечатлений, материал жизни, её содержание — всё это беспрерывно поставляется мне сферой бессознательного. Я постоянно сталкиваюсь с элементами бессознательного во всём, что касается осуществления заложенных во мне способностей — начиная с моих повседневных автоматических действий и кончая моим творческим, оригинальным мышлением и решениями, составляющими самую суть моей свободы. Даже высшие озарения основываются на темном фундаменте бессозна­тельного. Любое прояснение предполагает существование проясняемого. Наша жизнь не сводится к простой оппозиции осознанной интенции (разума, воли) и бессознательного. Следует говорить скорее о слож­ной иерархии изменчивых взаимосвязей между сознанием и бессозна­тельным, пропитывающей всё наше душевное, духовное, интеллектуаль­ное бытие” (К. Ясперс, 1997, с. 425).

Термин “измененное сознание” широко употребляется и в психологии, и в психиатрии. Но понимание этого термина неоднозначно. Психологами обычно (Р. А. Фи­шер, 1997) измененное сознание определяется как любое состояние соз­нания, которое отличается от активного экстравертированного соз­нания и которое характеризуется отсутствием контроля, утратой контакта с реальностью, изменением восприятия времени и простран­ствА.К. Ясперс (1997) полагает, что существует множество изменен­ных состояний сознания, множество модусов измененного сознания. Все они отличаются неким отклонением от нормальной ясности и континуальности сознания и от связи с “Я”. Это могут быть состоя­ния, не выходящие за пределы нормы (к примеру, гипнотический сон и сновидения). Как измененное сознание К. Ясперс расценивает и случаи, где сохраняется относительная упорядоченность связей, субъект может выглядеть нормальным, но сознание всё же ограничено, сужено, в том числе на короткое время (истерическое сумеречное состояние, эпилептическая аура). Но описывая клинические симптомокомплексы изменённого сознания, К. Ясперс подчеркивает необходи­мость подразделения их на три группы: состояние оглушенности, помраченного и изменённого сознания.

По нашему мнению, здесь необходимы более четкая дифференциация, подходы, которые уже получили отражение и признание в ряде отечественных руководств, изданий по психопатологии и по психологии. В патологии принято выделять синдромы общего помрачения сознания (расстройства преимущественно качественного порядка, извращение познавательной деятельности) и синдромы выключения сознания (расстройства преимущественно количественного характера, понижения ясности осознания). То есть те целостные клинические картины, где функция сознания расстроена диффузно, глобально. Это случаи, которые в основном соответствуют следующему описанию: “Для всех этих симптомокомплексов характерны выраженные в различной степени дезориентировка, бессвязность психической жизни и полная или частичная утрата воспоминаний после окончания психоза” (К. Ясперс, 1997, с. 716). Но психиатры употребляют и иную терминологию — патологически (болезненно) измененное соз­нание. Имеются в виду состояния, где нет общего помрачения, выключения сознания, но обнаруживается какой-то другой психопато­логический симптомокомплекс. Например, развивается галлюцинаторно-параноидный синдром, когда, несомненно (особенно в остром периоде), деятельность сознания, — этой тонкой, сложной, целостной системы, — так или иначе нарушается: расстраивается целенаправленность мышления и поведения, деформируется “мое отношение к моей среде”. В таких и подобных случаях правомерно гово­рить о патологически измененном сознании.

Рассмотрим, далее, этапы формирования уровней сознания в онто­генезе, что, на наш взгляд, может дополнить изложенные выше точки зрения на сознание, позволит увидеть в них некоторые новые сторо­ны. По Г. К. Ушакову (1973), развитие сознания, — от момента рождения до зрелого возраста человека, — проходит пять периодов. Первый период (до 1 года) — бодрствующее сознание. Второй период (от 10 - 12 месяцев до 3-х лет) — предметное сознание: ещё главную роль в сознательной деятельности играют непосредственные впечат­ления от действительности. Третий период (3 - 9 лет) — индивидуальное сознание, “Я”-сознание, самосознание: формируется соотнесение знаний о предметной действительности и о себе самом. Четвертый период развития сознания (от 7 - 9 до 14 - 16 лет) — коллективное сознание: прежний опыт обогащается выработкой форм взаимосвязей и отноше­ний с коллективом. И пятый период (от 14 - 16 до 22 лет) — рефлексив­ное, высшее, общественное, социальное сознание, когда открываются широкие возможности для субъективного соотнесения приобретенных знаний, — и без переплетения таких пересочетаний с новыми непосредст­венными впечатлениями действительности. Понятно, что от периода к периоду сознание продолжает непрерывно обогащаться, продолжает развиваться не только в том направлении, которое соответствует названию периода, но и более всесторонне, многообразно и в то же время целостно. И здоровый индивид, в отличие от больного, “не разделяет свое психическое “Я” на какие-либо составные части” (Г. К. Ушаков, 1973, с. 161).

В заключение данного психологического ввдения к патологии хотелось бы ещё раз подчеркнуть: соз­нание как целостное состояние, как системная функция головного мозга и в норме чрезвычайно пластично, многолико в своих проявле­ниях. И это необходимо учитывать при дифференциации нормы и па­тологии.

Нарушение сознания

 Диагностические признаки общего помрачения, выключения сознания, условия возникновения

Для диагностики глобально нарушенного сознания необходима констатация совокупности признаков. Эти признаки (сформулированные, в частности, ещё К. Ясперсом и в чем-то в последующем дополненные и модифицированные, в том числе в МКБ-10) следующие.

Первый признак — обычно быстрое, подчас лавинообразное развитие патологии сознания, суточные колебания, непредсказуемая волнообразность симптоматики, выраженная изменчивость нарушений в зависимости от интенсивности внешних воздействий, а также в зависимости от динамики соматического, неврологического неблагополучия. Например, во время осмотра врача, — когда больного активно пытаются включить в разговор, в окружающую ситуацию, тормошат, — состояние может поначалу улучшиться (больной как бы пробуждается от грёз), затем снова расстройство углубляется, принимает ещё более тяже­лый характер (выраженная истощаемость психической деятельности). Стремительное возникновение помрачения, выключения сознания не исключает наличия продромальных явлений, — всё определяется этио­логией расстройства, особенностями соматоневрологического состояния, всей констелляцией патогенных факторов. Когда помрачение, выключение сознания, а также выход из него происходят мгновенно или почти мгновенно, с отсутствием этапности в их прямом и обратном формировании (например, сумеречное помрачение сознания), говорят о пароксизмальном расстройстве сознания. Непароксизмальные расстройства сознания характеризуются, напротив, этапностью в прямом и обратном развитии и обычно более длительны, по сравнению с пароксизмальными формами патологии сознания. Деление это относительное.

Второй признак — «это отрешённость от реального внешнего мира: больные едва понимают происходящее вокруг них, не могут сосредоточить своё внимание и действуют, невзирая на интуицию» (К. Ясперс, 1997, с. 189). У больных при этом, как это отмечается в МКБ-10, снижается способность направлять, фокусировать и поддер­живать внимание. В норме жизнь — это бытие в собственном, особом мире; но здоровый человек обладает осознанной способ­ностью к различению и активному воздействию на свой мир, к обобщенному знанию о своем бытие в мире. При расстройстве сознания описанное соотношение между внешним и внутренним грубо нарушается. В одних случаях (общее помрачение сознания) больной живет не столько в мире реальных отношений, сколько в мире бо­лезненных переживаний, погружается в мир, созданный его болезненной фантазией («богатая отрешённость»). Окружающее при этом может стать в той или иной степени компонентом этого нового фантастического мира. В других случаях (прежде всего при выключе­нии сознания) отрешённость может быть проявлением, главным образом, обеднения, более или менее глубокой заторможенности психической деятельности («бедная отрешенность»).

Третий признак грубой патологии сознания – неотчётливое восприя­тие окружающего, искажение, затруднение или полная глобальная невозможность восприятия, наплывы нередко множественных, в каких-то случаях сценически оформленных иллюзий, галлюцинаций (в основ­ном зрительных), симптомов нарушенного сенсорного синтеза.

Четвертый признак, тесно связанный с предшествующим, — расстройство ориентировки. Характер изменения ориентировки перекликается с содержанием галлюцинаторно-бредовых, деперсонализационно-дереализационных и иных переживаний. Наступает (разной глубины, формы при различных состояниях, в разное время у одного и того же больного) непро­дуктивная дезориентировка или ложная ориентировка во времени, в месте, в окружающих лицах, в ситуации, а также в собственной личности. Пациент не может воспроизвести текущие число, день недели, время суток, времена года или определяет их неточно (непродуктивная дезориентировка). Называет неправдоподобную, даже фантастическую дату (ложная ориентировка): сейчас пятый век до нашей эры, мезозойский период, 3000-ый год и т. д. Пациент может неточно ориентироваться в месте: скажем, сообщает, что находится в больнице, но в какой, в каком населенном пункте, — указать не в состоянии. Или выявляется ложная ориентировка в месте: он в другом городе, на другой планете и т. п. Обнаружи­вается также неузнавание окружающих людей (в некоторых случаях это может касаться лишь малознакомых персонажей) или ложное узнавание: перед ним не врач, а сосед, следователь, иноплане­тянин и т. д.

Нарушение ориентировки в собственной личности — когда больной неправильно ориентируется в частях собственного тела, а также когда у пациента расстраивается или утрачивается способ­ность давать последовательные адекватные сведения о себе, о своей жизни и болезни. Тормозится или искажается (в той или иной мере) восприятие своего «Я», разграничение между тем, что при­надлежит к «Я» и что не принадлежит к «Я», понимание «Моё», «Не-Моё».

Расстройство ориентировки в ситуации — это такое состояние, в котором больной отдельные стороны, факты окружающего понимает правильно, узнает их, а оценить обстановку в целом, во взаимо­связи не может. Способность к охвату целостного содержания К. Ясперс (1997) обозначает как апперцепцию. По А. В. Снежневскому, расстройство апперцепции — это нарушение, «выражающееся в невозможности устанавливать связь явлений и понимать смысл происходящего» (1983, с. 19). Как утверждает К. Ясперс: «В состоя­нии помрачения сознания апперцепция характеризуется неясностью, часто иллюзорностью, иногда она бывает ясной в деталях, но никогда — в целом» (1997, с. 217). В случаях нарушения ориентировки в ситуации говорят также, что пациент при этом «не охватывает ситуацию». Приведем соответствующий довольно грубый пример. Больной находится на втором этаже больницы. Он понимает, какая здесь лечебница, узнает окружающих. Ему хочется курить, и это желание осознается. Внизу, на земле, лежит окурок. Больной видит его, понимает, что он может удовлетворить его желание покурить. И протягивает вниз руку за окурком, не замечая тех двух этажей, которые препятствуют реализации его потребности.

Расстройства ориентировки при разных формах патологии сознания проявляются по-разному, в разной степени тяжести; у одного и того же пациента они могут варьировать в течение короткого времени, в разное время суток выступать в разных сочетаниях. Чаще определяется нарушение ориентировки во времени, в ситуации; в более тяжелых случаях расстраивается ориентировка в месте, окружающих лицах, собственной личности. Требуется много­кратное, тщательное, внимательное изучение различных форм ориентировки в динамике. О.В. Кербиков и В.Н. Ильина (1952), — обобщая данные продолжительного наблюдения за больными с различными инфекционными заболеваниями (с брюшным, сыпным тифом, паратифом и др.), обнаруживающими экзогенный психоз, — обращают внимание на то, что такой показательный для общего помрачения сознания признак, как патология ориентировки, выявляется довольно долго, исчезает поздно, так же как бессонница, затруднения концентрации внимания, гиперестезия. Ориентировка во времени расстраивается раньше, чем ориентировка в окружающей обстановке, и восстанавли­вается позднее последней. При этом наиболее уязвимы локализация анамнестических данных во времени, определение текущего дня.

Не всякая дезориентировка — показатель выключения или помрачения сознания. Например, дезориентированным может быть больной, страдающий бредовым психозом без общего помрачения сознания (бредовая дезориентировка), пациент со слабоумием, с амнестическим симптомокомплексом (амнестическая дезориентировка). Так называемый синдром Капгра, характеризующийся ложным узнаванием и людей, и предметов окружающего мира, может наблюдаться не только в структуре синдромов общего помрачения сознания, но и при других состояниях (бредовых психозах и острых, и хронических). Далее: дезориентирован­ным в месте может оказаться вполне здоровый человек, ставший жертвой, скажем, кораблекрушения и по воле случая заброшенный на неизвестный ему остров и т. п.

Пятый признак — патология ориентировки нередко связана с нарушением цикла сна — бодрствования, с бессонницей. Может быть полная или частичная потеря сна, повышенная сонливость, углубление симптоматики в ночное время, беспокойный сон с яркими, фантастического содержания сновидениями, с ночными ужасами. Время течет необычно медленно или очень стремительно. Больные могут путать сновидения с действительностью, день с ночью, несколько дней и ночей воспри­нимаются как один день. Такие переживания сопровождаются неточной ориентировкой во времени. По пробуждении сновидения могут продол­жаться в виде галлюцинаций, иллюзий, психосенсорных нарушений.

Шестой признак помрачения, выключения сознания — это неорга­низованное, беспорядочное, бессвязное, отрывочное, дробное отраже­ние реального, и не только настоящего, но и прошлого, ранее уже запечатленного в психике. В результате нарушается связное, орга­низованное, целенаправленное сочетание знаний (совокупное знание), приобретенных человеком.

Седьмой признак — расстройство логичности мышления, разные степени его торможения, бессвязности с пониженным или повышенным потоком речи, глобальное ослабление или невозможность, неправиль­ность, неадекватность суждений, бредовая оценка происходящего. Бредовые идеи — несистематизированные, даже отрывочные.

Восьмой признак помрачения, выключения сознания — гипоактивность или непродуктивная гиперактивность, извращение волевой, планомерной, целенаправленной деятельности, нарушение способности понимания, предвидения, прогнозирования результатов действий и своих собственных, и других людей. Характерна непредсказуемость, неожиданность, непонятность для окружающих перехода от одной формы поведения к другой.

Девятый признак — различные нарушения эмоциональности: внешне не мотивированные или почти не мотивированные депрессия, тревога, страх, раздражительность, гневливость либо эйфория, апатия, особенно аффект недоумения, растерянность. Раздражитель­ность, испуг могут быть связаны с гиперестезией, с другой патоло­гией ощущений и восприятий.

Десятый признак — затрудненное запоминание (и припоминание, репродукция) происходящего в окружении больного, — в период помрачения, снижения ясности сознания, — событий, субъективных явлений, в том числе болезненных (этот признак в более полной мере раскры­вается после прояснения сознания). В результате определяется амнезия — с большим постоянством конградная (из памяти выпадают события периода времени, соответствующего расстройству сознания). Одновременно может быть и ретроградная амнезия (распространяется на отрезок времени, предшествующий началу помрачения сознания), и антероградная амнезия (захватывает период времени непосредствен­но после нарушения сознания). Всё же обычно память на отдаленные события относительно сохранна (если по прояснении сознания нет деменции или амнестического синдрома). Амнезия может быть полной или частичной в зависимости от тяжести, формы патологии сознания. Пример: студентка третьего курса медицинского вуза, отличница, тщательно готовится к экзамену по топографической анатомии. Накануне экзамена случается, после большого перерыва, генерализованный эпилептический припадок. После этого не помнит время припадка и короткий послеприпадочный период, когда было оглушение (кон­градная амнезия). Но в памяти в значительной мере стирается и заученный перед этим, в течение нескольких дней, экзаменационный материал (частичная ретроградная амнезия). Нередко больные полнее вспоминает разыгрывавшиеся в воображении болезненные переживания, чем реальные события. Если воспроизводятся, всплывают в памяти те или иные подробности из происшедшего, то не всегда воспоминания носят последовательный и ясный характер, при этом в рассказах пациентов реальное и воображённое путаются, смешиваются. Амнезия может иметь отставленный характер — ретардированная амнезия как вариант конградной амнезии (сразу по выходе из тяжелого состояния события этого периода воспроизводятся, а затем, через несколько часов-дней, пережитое покрывается амнезией). И этот признак — амнезия — тоже, несмотря на свою характерность, не является исключительной принадлежностью общего помрачения, выключения сознания. Амнезия — обычная составляющая также амнестического симптомокомплекса, синдромов слабоумия.

Необходимо подчеркнуть: каждый из перечисленных десяти признаков не имеет специфического диагностического значения. Специфической является лишь вся по-свое­му взаимосвязанная совокупность признаков, которые крайне многообразны, вариабельны и при разных формах патологии обнару­живаются по-разному (о чем далее, при изложении отдельных синдро­мов помрачения и выключения сознания, и пойдет речь). Только разносторонняя оценка состояния больных в динамике (долгосрочной и краткосрочной, даже в течение нескольких часов) позволяет понять, дифференцировать то многообразие и взаимосменяемость различных ступеней и видов рассматриваемой патологии, с которой приходится встречаться в клинике.

В связи с этим не случайно выделяются критерии так называемого парциального нарушения сознания (Ю.И. Полищук, 1993), которые гораздо «мягче» признаков типичного общего помрачения или выключения сознания.

1. Недостаточно адекватное и одностороннее отражение окружающей действительности с искажением объективных смыслов и значений.

2. Нарушение целостности мировосприятия и мировоззрения, их фрагментарность.

3. Неупорядоченность потока сознания, которая затрудняет осмысление, оценку и приспособление к окружающей среде.

4. Снижение уровня критичности и самокритичности.

5. Сужение поля сознания и инертность его содержания.

Диагноз общего помрачения, выключения сознания крайне ответственен. Это нередко ургентные состояния, требующие неотложной медицинской помощи (и психиатрической, и иной), часто в условиях реанимационного отделения (такие отделения функционируют и в соматических, и в наркологических, и в психиатрических стационарах). Одновременно с психическим расстройством обычно имеет место тяжелое, опасное для жизни соматическое, неврологическое неблагополучие (нередко сочетанное, смешанное), тяжелая интоксикация.

Изолированно синдромы полного, неполного выключения и общего помрачения сознания встречаются не всегда, часто можно видеть соче­тание разных форм патологии (в том числе и не относящихся к патологии сознания), синдромальную коморбидность — и одновременную, и последовательную. Течение расстройства (как уже подчеркивалось) может быть волнообразным (то ослабевать, то углубляться): при неблагоприятном стечении патогенных обстоятельств, при недостаточном лечении может в быстром темпе нарастать; в благоприятных случаях происходит обратное развитие нарушения, когда сознание со временем шаг за шагом проясняется (в разном темпе, опять-таки в зависимости от общей картины патологии и терапии).

Помрачение, выключение сознания нередко возникает на фоне других психопатологических синдромов, — особенно часто вместе с психоорганическими картинами (органическое астеническое, легкое когнитивное расстройство, органическое расстройство личности, деменция, Корсаковский амнестический симптомокомплекс и др.). По выходе из состояния помрачения, выключения сознания психоорганическая симптоматика может усугубляться или появляться и впервые («постреанимационная болезнь» и т. п.). Помрачению сознания подчас сопутствуют эпилептические припадки.

В МКБ-10 все формы помрачения, выключения сознания, не вызванные алкоголем или другими психоактивными веществами, обозначаются одним общим термином — делирий: делирий не на фоне деменции (F05.0); делирий на фоне деменция (F05.1); другой делирий (F05.8); делирий неуточненный (F05.9). Эти диагностичес­кие рубрики включаются в раздел — органические, включая симптома­тические, психические расстройства (F0). При этом рекомендуется указывать соматические и неврологические причины возникающего делирия: в связи с травмой головного мозга; в связи с сосудистым заболеванием головного мозга; в связи с эпилепсией; в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга; в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция); в связи с нейросифилисом; в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями; в связи с неуточненным заболеванием.

К данной рубрике (делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами), по МКБ-10, нужно относить и патологию сознания, обусловленную употреблением лекарственных веществ (к примеру, острое состояние спутанности у пожилого больного в результате приёма антидепрессантов). Но тогда использованный пациентом препарат должен обозначаться через посредство I кода из класса XIX МКБ-10 «Травмы, отравления и некоторые другие послед­ствия воздействия внешних причин».

Патология сознания, как известно, частое явление при интоксикации многообразными психоактивными веществами, — как острой, так и хронической (при болезнях зависимости). В МКБ-10 соответствующие рубрики содержатся в разделе F1 – «Психические расстройства и расстройства поведения вследствие употребления психоактивных веществ». Это — острая интокси­кация с делирием (F1х.03х), острая интоксикация с комой (F1х.07х), алкогольное патологическое опьянение (F10.0x3). Согласно традиционным представлениям, при патологическом опьяне­нии развивается сумеречное (эпилептоидная форма), или делириозно-сумеречное (параноидная, галлюцинаторно-параноидная формы) помрачение сознания. При квалификации опьянения (острой алкогольной интокси­кации) тяжелой степени в МКБ-10 отмечается, что может быть сомноленция, глубокая оглушенность, сопор или кома. Нарушения сознания описываются и при характеристике острой интоксикации, вызванной употреблением опиоидов (сомноленция), седативных или снотворных средств (сопор, кома), летучих растворителей (сопор, кома). В принципе те или иные формы расстройства сознания могут быть и при острой интоксикации, обусловленной приемом психоактивных веществ других групп (каннабиоиды, кокаин, психо­стимуляторы, галлюциногены), при одновременном употреблении нескольких наркотических средств и использовании других психо­активных веществ (F19.0xx по МКБ-10).

При развитии помрачения сознания в рамках болезней зависи­мости (алкоголизм, наркомании, токсикомании) речь может пойти об абстинентном состоянии (синдроме отмены) с делирием (FIх.4x): предусматривается возможность развития «классического» делирия, делирия с судорожными припадками, мусситирующего («бормочущего»), «профессионального» делирия, люцидного делирия (без галлюцинаций), абортивного делирия, неуточненного делирия. В отношении делирия в структуре алкогольной зависимости поясняется, что сюда следует отнести не только белую горячку (алкогольный делирий в традиционном понимании), но и острые алкогольные энце­фалопатии (некоторые из которых, кстати, рассматриваются как форма тяжелой белой горячки). Но и здесь понятию делирия придается более широкое значение: должен наличествовать делирий, как он определен в F05 (а там он идентифицируется с помрачением сознания вообще).

Нужно, видимо, далее обсудить вопрос и о том, какое место в МКБ-10 занимает такая своеобразная, но очень яркая форма общего помрачения сознания, как онейроид. Онейроидное состояние некото­рыми авторами обозначается как шизофренический делирий. В прин­ципе онейроидное помрачение сознания может быть вызвано различ­ными органическими причинами, в том числе употреблением психоак­тивных веществ. Но онейроид наблюдается также (и нередко) и в структуре шизофрении, обычно в сочетании с кататонией. В случае возникновения онейроидно-кататонического синдрома в рамках приступообразной (рекуррентной) шизофрении в МКБ-10 следует прибегать к коду F20.23х (вариант кататонической шизофрении F20.2). При возникновении острого полиморфного бредового состояния с онейроидными проявлениями (онейрофрении) психоз квалифицируется как острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2х).

Подытоживая сказанное об этиологии состояний помрачения, выключения сознания, необходимо отметить, что эта форма патологии по условиям возникновения может быть объединена в три основные группы (в соответствии со сложившимися, традиционными представ­лениями в медицине, психиатрии).

Первая группа — первично церебрально-органические или невро­логические формы выключения, помрачения сознания, чаще кома и оглушенность: апоплектические, травматические, менингоэнцефалитические, опухолевые, эпилептические.

Вторая группа — со вторичным органическим (по МКБ-10) поражением головного мозга: первоначальное нарушение — экстрацеребральное, затем уже церебральное. Это интересующие нас прояв­ления патологии сознания, наступающие при инфекционных и неинфек­ционных заболеваниях (в том числе при пищевых токсикоинфекциях); при эндокринопатиях, передозировке гормональной терапии (кетоацидотическая и гиперосмолярная, диабетическая, гипогликемическая, гипокортикоидная, гипопитуитарная, тиретоксическая, гипотиреоидная и др. комы); при интоксикациях (экзотоксические расстройства — при отравлениях, эндотоксические — печеночная, уремическая, экламптическая комы); при потере электролитов, воды и энергетических веществ, недостатке кислорода (хлоргидропеническая, респираторная или респираторно-ацидотическая, дистрофическая или голодная кома и др.); под влиянием неблагоприят­ных физических факторов (тепловая, холодовая, лучевая кома, кома при поражении электрическим током и т. д.).

И третья группа — общее помрачение сознания в рамках шизофрении. Здесь речь может пойти, как уже говорилось, об онейроиде, а также ещё об аменции (обычно в случаях гипертоксической, фебрильной шизофрении) – приходится дифференцировать злокачественный нейролептический синдром, тяжёлый токсико-аллергический делирий.

Своеобразия этиологии во многом определяют (особенно при коматозных состояниях), в какого типа медицинское учреждение должен безотлагательно, по неотложным, экстренным показаниям направляться больной. Это, разумеется, зависит также и от струк­туры, особенностей организации медицинской службы в данном регионе.