Корсаковский (амнестический) синдром

Описан впервые С.С. Корсаковым в 1887 г. при тяжёлом алкоголизме. Позднее он был зафиксирован при органическом поражении головного мозга любой природы (инфекциях, опухолях, черепно-мозговых травмах, асфиксии, интоксикациях и др.). При алкогольной зависимости диагностируют Корсаковский психоз, когда, наряду с Корсаковским синдромом, имеют место полиневриты и симптомы III стадии хронического алкоголизма.

Ведущие проявления амнестического синдрома – фиксационная амнезия при относительно лучшем воспроизведении событий, навыков прошлого. Однако при выраженном Корсаковском синдроме или при прогредиентности процесса выявляется и довольно выраженная ретроградная гипомнезия или амнезия. Вся информация, поступающая к больному в данный момент, моментально стирается из памяти. Наблюдается амнестическая дезориентировка, т. к. больные не знают, где находятся, не осознают ситуацию, окружающую действительность, не могут назвать число, месяц, год. При напоминании — сразу забывают даже при неоднократном повторении. Часты конфабуляции, чаще замещающего характера, псевдореминисценции. Содержание обыденное. Временами может развиваться конфабуляторная спутанность с бессвязностью мышления и появлением нелепых, неправдоподобных высказываний. Настроение может быть апатичным, депрессивным, лабильным или эйфоричным. Критика либо снижена, либо сохраняется сознание болезни. Ряд больных при помощи уклончивых ответов на вопросы стараются замаскировать пробелы в памяти, задают встречные вопросы. Но тут же могут забывать об этом. При беседе больным могут быть использованы знания и умения, не затронутые ретроградной амнезией. Но в суждениях, даже о прошлом, обнаруживаются грубые ошибки и даже нелепости. Если на это указать пациенту, то он может исправиться, но сам факт ошибочного суждения оставляет его равнодушным или восприниматься с лёгкостью. Могут определяться двигательные расстройства: гиподинамия, абулия или суетливость.

Вот как описывал состояние больных с амнестическим синдромом С.С. Корсаков: "Из памяти исчезают все недавние впе­чатления: события, случающиеся после начала болезни, изглаживаются из памяти очень быстро, а между тем события, бывшие до болезни, больной часто помнит очень отчётливо. Часто у таких больных получаемые ими восприятия позабываются почти моментально. Вы приходите в больницу, здороваетесь с ним, потом уходите и через пять минут снова входите - и больной здоровается с вами, точно вы к нему только что пришли. Часто больной не только не помнит, сколько времени он болен, но даже не пом­нит, что он настолько болен, что и встать не может; почти от всех больных такого рода можно услыхать, что они сегодня куда-нибудь ездили, хотя, может быть, несколько недель уже не поднимались с постели… Краткость времени, в продолжение которого впечатления уже сглаживаются, поразительна, этот же больной, читая газету, мог десять раз подряд прочесть одну и ту же строчку как нечто совершенно новое… Вообще такого рода больные постоянно повторяют одни и те же фразы… Между тем больные наряду с таким беспамятством часто сохраняют хорошую сообразительность, могут играть в шахматы, карты, шутят, говорят остроумные вещи; если данные для них умозаключения на­ходятся перед глазами - они могут порядочно рассуждать; если же эти данные нужно черпать из памяти, - они путаются. Иногда у таких больных бывает много ложных воспоминаний (псевдореминисценций), вследствие чего они рассказывают небылицы о своим времяпровождении - о небыва­лых поездках, посещениях, смешивают незнакомых лиц со знакомыми" (1913, т. 2, с. 226-227).

Иногда выделяют непродуктивный Корсаковский синдром, который проходит с выраженной фиксационной амнезией, эйфорией, но без конфабуляций, псевдореминисценций.

Вообще же симптоматика Корсаковского синдрома у разных больных на разных этапах болезни может быть разной степени выраженности. Лёгкая степень – сравнительно негрубые изменения памяти, неточная ориентировка в месте и во времени. Средняя степень – отчётливые нарушения памяти на события как прошлого, так и настоящего, дезориентировка в месте и во времени, признаки ретроградной и антероградной амнезии. Тяжёлая степень – очень грубые расстройства памяти, ориентировки, выраженные явления ретроградной и антероградной амнезии, возможны нередко псевдореминисценции и конфабуляции.

В зависимости от особенностей течения и структуры корсаковского синдрома выделяют:

Регрессирующий (транзиторный) амнестический синдром — постепенное уменьшение выраженности амнезии. Пациент постепенно, во всё возрастающем объёме начинает фиксировать происходящее. Восстанавливается память на прошлое, исчезает амнестическая дезориентировка, псевдореминисценции и конфабуляции. Память может восстановиться полностью, но некоторые дефекты по типу гипомнезии или частичной амнезии могут сохраняться.

Стационарная форма синдрома Корсакова — расстройства памяти сохраняются на одном уровне с тенденцией к некоторой компенсации на отдалённых этапах течения. Преимущественной формой амнезии, по-прежнему, остаётся фиксационная. Проявлением компенсации является большее использование старых знаний и навыков, ведение записных книжек, составление памяток и пр.

Прогрессирующая форма амнестического синдрома характеризуется формированием выраженного слабоумия, в т. ч. тотального. В наиболее злокачественно протекающих случаях возможен летальный исход, так как может происходить обширное размягчение образований головного мозга, часто за счёт геморрагии.

Прогноз зависит не только от степени воздействия патогенного фактора, но и от возраста, особенностей преморбидного отягощения, соматического состояния пациента, сосудистой патологии, своевременности и адекватности, интенсивности проводимого лечения.

Корсаковский синдром может какое-то время выступать относительно изолированно, при сохранности других интеллектуальных качеств. Но нередко сочетание и с органической астенией, и с разной степени выраженности другими когнитивными нарушениями. Корсаковский симптомокомплекс может быть составной частью деменции (в частности, так называемой дисмнестической деменции). По МКБ-10, диагноз амнестического синдрома предполагает, что при этом отсутствуют общее интеллектуальное снижение и помрачение сознания. Но в случае затяжного течения нарушений памяти (шесть месяцев и дольше) рекомендуется изменение шифра заболевания – перевод в группу деменций.

       ГЛАВА V. ДВИГАТЕЛЬНО-ВОЛЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА.

Введение в психологию

Воля – сознательное, целенаправленное, мотивированное, активное управление человеком своей деятельностью.

Различают интеллектуальный и мотивационный компоненты волевого акта. При интеллектуальном компоненте на первом этапе происходит принятие окончательного решения, постановка цели, разработка плана действий. Затем имеет место реализация плана действий и, в заключение, реакция удовлетворения и неудовлетворения. При мотивационном компоненте волевого акта на первом этапе возникает мотив деятельности, потребность в ней (влечение, желание, стремление); на втором этапе – борьба мотивов, а далее следуют те же этапы, что и при интеллектуальном компоненте волевого акта: принятие окончательного решения, постановка цели, разработка плана действий. Затем имеет место реализация плана действий и, в итоге, реакция удовлетворения и неудовлетворения. Волевые нарушения могут касаться всех этапов волевого акта.

Мотивы деятельности делятся на низшие и высшие. Низшие это: инфантильно-гедонические и эгоистически-утилитарные. При инфантильно-гедонических деятельность человека подчинена стремлению человека получить удовольствие в сфере инстинктов и физиологических потребностей. При эгоистически-утилитарных мотивах деятельности побуждение к деятельности вызвано стремлением извлечь выгоду в ущерб интересам окружающих. К высшим мотивам относятся альтруистические: человек стремится как можно больше принести пользу обществу. При этом он не думает о личной выгоде. Псевдоальтруистические мотивы сочетают в себе альтруистические и эгоистически-утилитарные потребности: стремление принести пользу обществу всегда связано с желанием получить выгоду из своих действий.

Непосредственное побуждение к деятельности может носить мгновенный характер (мгновенная реакция на полученное воздействие) или отсроченный характер. При последнем есть возможность обдумать и представить результат.

В мотивы деятельности включаются также непроизвольные и произвольные действия. Непроизвольные действия – действия недостаточно осознаваемые, совершаемые на основе увлечения, в состоянии аффекта, растерянности, страха. Они, как правило, не планируемые. Разновидностью непроизвольных можно считать инстинктивные действия. Они нередко целесообразны, хотя и не сопровождаются сознательным направлением к поставленной цели. Например, человек отдергивает руку от горячего предмета, не осознав опасности предстоящего ожога. Произвольные действия всегда предполагают осознание цели, составление предварительного плана, его реализации. Разновидностью произвольного действия являются волевое, когда для достижения цели нужно преодолеть препятствие, стоящее на пути. Это сложный волевой акт, требующий большого участия процессов мышления и внимания.

Кроме того, различают еще автоматизированное действие, которое в отличие от волевого акта не требует сосредоточения на нем внимания, хотя направлено на реализацию поставленной цели. Автоматизированное действие предусматривает образование динамического стереотипа. 

Борьба мотивов обусловлена тем, что возникает несколько конкурирующих мотивов деятельности. Из них выбирается один, который обусловливает дальнейшую деятельность. При конкуренции эмоционально значимых, сильных мотивов может возникнуть состояние внутреннего напряжения, беспокойства, тревоги. В этих случаях, если человек примет даже неправильное решение, наступает облегчение. Причем, возникшее во время сильных конкурирующих мотивов, значительное эмоциональное напряжение, нередко, само по себе, служит источником принятия неправильного решения.

К положительным волевым качествам человека относят настойчивость, решительность, самостоятельность, терпеливость, смелость, сочетающуюся с гибкостью, а также самообладание, выдержку. К отрицательным – нерешительность, упрямство, внушаемость, волевую неустойчивость. Нерешительность возникает на этапе борьбы мотивов, когда человек не может долгое время принять решение или реализовать уже принятое решение. Упрямство – неспособность человека отказаться от своего ранее принятого решения, несмотря на все доводы оппонента о его неправильности. Внушаемость – излишняя подверженность чужому влиянию, отсутствие своей четкой позиции. Волевая неустойчивость – осознаваемая неспособность сдерживать свои эмоции (чаще гнева, раздражения, ярости).

Вслед за принятым решением человек приступает к реализации спланированных действий. При этом могут возникнуть препятствия как внешнего, так и внутреннего характера (усталость, заболевание, недостаточность знаний, опыта). Внешние и внутренние препятствия усилием воли либо разрешаются (особенно при положительных волевых качествах), либо происходит отказ от реализации. В формировании плана действий решающее значение имеет мышление, а в реализации – знания, умения, навыки, предшествующий опыт.

В волевом процессе большое значение имеют эмоции. Воля и эмоции могут выступать как синэргисты и как антагонисты, когда аффект подавляет волю, или, напротив, воля подавляет аффект. Здесь также большое значение имеют положительные волевые качества. Тревога может подавляться решительностью, самообладанием и выдержкой, страх – смелостью, неприязненное отношение к работе, раздражительность – терпением. В других случаях эмоции стимулируют волевую деятельность. Чрезмерная волевая регуляция может привести к срыву высшей нервной деятельности.