Перинатальные повреждения головного мозга

I. Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК)

Различают субдуральные, эпидуральные, субарахноидальные, пери- и интравентрикулярные, паренхиматозные, внутримозжечковые и другие ВЧК. Частота ВЧК очень варьирует. Среди доношенных она сосгавляет 1:1000, у недоношенных с массой тела менее 1500 г доходит до 50%.

Этиология:

• Родовой травматизм;
• Перинатальные особенности коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза (в частности, дефицит К-зависимых факторов коагуляционного гемостаза);
• Малый гестационный возраст ребенка;
• Внутриутробные вирусные и микоплазмениые инфекции, вызывающие как поражение стенки сосудов, так и печени, мозга;
• Нерациональные уход и иатрогенные вмешательства (быстрые внутривенные вливания, неконтролируемая чрезмерная кислородотерапия и др.).

Предрасполагающие факторы: несоответствие размеров головы плода и родовых путей, быстрые или стремительные роды, неправильное наложение акушерских полостных щипцов, вакуум-экстракция плода, родоразрешение путем кесарево сечения, хроническая внутриутробная гипоксия. Родовая травма головного мозга и гипоксия патогенетически связаны друг с другом и, как правило, сочетаются, причем в одних случаях повреждение тканей головного мозга и ВЧК является следствием тяжелой гипоксии, в других - ее причиной. Соотношение травматических и нетравматических кровоизлияний в мозг и его мягкие оболочки составляет 1:10.

Патогенез. Субдуральные (СДК), эпидуральные (ЭДК) и кровоизлияния в мозжечок являются следствием травматического повреждения в родах (возникает чрезмерное сдавление "черепа в вертикальной и лобно-затылочной плоскостям с разрывом поверхностных вен больших полушарий или венозных синусов задней черепной ямки); внутрижелудочковые (ВЖК), субарахноидальные (СДК) и периинтравентрикулкрные кровоизлияния (ПИВК) чаще возникают у недоношенные детей и обусловлены преимущественно гипоксически-ишемическим повреждением эндотелия капилляров и венул с развитием венозного застоя и последующим появлением мелкоточечных кровоизлияний в вещество мозга. К основным причинным факторам нарушенного гемостаза у всех детей с ВЧК можно отнести также дефицит прокоагулянтов и широкого спектра, других факторов свертывающей, антисвертывающей и фибринолитической систем, предрасполагающих к ишемически-тромботическим поражениям мозга.

Клиническая картина. Наиболее типичными проявлениями любых внутричерепных кровоизлияний у новорожденных являются:

1. Внезапное ухудшение общего состояния ребенка с развитием различных вариантов синдрома угнетения с периодически возникающими признаками гипервозбудимости;
2. Изменение характера крика;
3. Выбухание большого родничка или его напряжение;
4. Аномальные движения глазных яблок;
5. Нарушения терморегуляции (гипо- или гипертермия);
6. Вегетовисцеральные расстройства (срыгивания, патологическая убыль массы тала, метеоризм, неустойчивый стул, тахипноэ, тахикардия, расстройства периферического кровообращения);
7. Псевдобульбарные и двигательные расстройствав, судороги;
8. Прогрессирующая постгеморрагическая анемия;
9. Ацидоз, гипобилирубинемия и другие метаболические нарушения;
10. Присоединение соматических заболеваний (менингит, сепсис, пневмония, сердечно-сосудистая и надпочечниковая недостаточность и др.).

Субдуральные кровоизлияния (СДК) - возникают при стремительных родах, когда имеет место резкое смещение костей черепа. Наиболее часто травмируются сосуды, впадающие в верхний сагиттальный и поперечный синусы и сосуды намета мозжечка. СДК наблюдаются при тазовом предлежании и часто сочетаются с субарахноидальными кровоизлияниями. Они могут быть одно- или двусторонними. Непосредственно после рождения неврологические нарушения выражены не резко, и это состояние обычно диагностируют как нарушение мозгового кровообращения I-II степени. Тяжесть состояния постепенно нарастает. Симптомы гематом появляется через 4-14 дней после травмы и позже. Образовавшаяся гематома вызывает сдавление жизненно важных центров ствола мозга, подкорковых образований, дислокацию ликворных путей. Кожные покровы бледные, холодные, дыхание учащенное, нерегулярное, пульс аритмичный. Мышечный тонус снижен. Безусловные рефлексы отсутствуют или угнетены. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы отсутствуют. Ребенок не сосет, не глотает. Постепенно нарастают симптомы внутричерепной гипертензии, набухают роднички, может возникнуть расхождение черепных швов. Размеры головы увеличиваются. Появляются срыгивание, повторная рвота, симптом Грефе. Могут быть очаговые или генерализованные клонико-тонические судорожные приступы. Если субдуральная гематома не удалена вовремя хирургическим путем, то ребенок может умереть.

Эпидуральные кровоизлияния (ЭДК) - возникают между внутренней поверхностью кистей черепа и твердой мозговой оболочкой и не распространяются за пределы черепных швов. Эти гематомы образуются при трещинах и переломах костей свода черепа с разрывом сосудов эпидурального пространства. ЭДК часто сочетаются с наружными кефалогематомами. В клинике характерна последовательность развития симптомов, после непродолжительного "светлого" промежутка (от 3 до 6 часов) развивается синдром сдавления мозга, который проявляется резким беспокойством через 6-12 часов после травмы, прогрессивным ухудшением состояния ребенка, вплоть до развития комы через 24-36 часов. Типичными симптомами являются расширение зрачка (в 3-4 раза) на пораженной стороне, клонико-тонические судороги, гемипарез на противоположной стороне от локализации гематомы, асфиксия, брадикардия, артериальная гипотония, застойные соски зрительного нерва.

Субарахноидальные кровоизлияния (САК) – один из наиболее часто встречающихся видов нарушений мозгового кровообращения у новорожденных. В 75% случаев субарахноидальные кровоизлияния отмечаются у недоношенных детей. Состояние ребенка резко ухудшается, появляются признаки общего возбуждения - беспокойство, "мозговой" крик, инверсия сна, дети лежат с широко раскрытыми глазами, лицо настороженное или тревожное, мышечный тонус высокий, повышена двигательная активность из-за гиперестезии. Возникают частые срыгивания, рвота. У ребенка появляется гипертензивно-гидроцефальный синдром. Характерны симптомы повышения внутричерепного давления – расхождение черепных швов, напряжение большого родничка, выбухание родничков, симптом Грефе, косоглазие. Наблюдаются выраженная общая гиперестезия, тремор, судорожная готовность или судороги, ригидность мышц затылка, запрокидывание головы, сглаженность носогубных складок. В соматическом статусе наблюдаются желтуха, чаще гипертермия, анемия. Характерными для САК являются: эритроциты в ликворе, повышенный уровень белка, ксантохромия, лимфоцитарный цитоз.

Внутрижелудочковые кровоизлияния типичны для недоношенных, но встречаются и у доношенных новорожденных. К факторам, способствующим возникновению этих кровоизлияний, относятся стремительные роды. В анамнезе нередко можно отметить различную патологию беременности. Обычно эти кровоизлияния наступают при разрыве сосудов хориоидального сплетения. Клиническая картина характеризуется глубоким коматозным состоянием с расстройством дыхания, тоническими судорогами, опистотонусом. Дети не сосут, не глотают. Безусловные рефлексы угнетены. Зрачки могут быть сужены, иногда определяются анизокория, плавающие движения глазных яблок, горизонтальный, вертикальный и ротаторный нистагм. Большой родничок напряжен. Характерны гипертермия, центральные нарушения вегетативно-трофических функций в результате раздражения нервных центров III и IV желудочков, диэнцефальной области. Если не приняты срочные меры, то внутрижелудочковое кровоизлияние нарастает, расстройство дыхания и сердечной деятельности усугубляется и наступает смерть.

Мелкие множественные кровоизлияния чаще встречаются при затяжных родах, преждевременном отхождении вод, слабости родовой деятельности; их можно обнаружить в полушариях, мозжечке, стволе мозга. Причиной множественных петехиальных кровоизлияний является кислородное голодание мозга. Новорожденные беспокойны, выражение лица у них болезненное, отмечаются судороги мышц лица и конечностей, рвота, угнетение безусловных рефлексов. Такое состояние может длиться несколько недель. В последующем не редко обнаруживаются двигательные расстройства, эпилептические припадки, задержка умственного развития.

Паренхиматозные (внутримозговые) кровоизлияния возникают чаще при повреждении концевых (терминальных) ветвей мозговых артерий. При мелкоточечных геморрагиях симптомы нетипичны и слабо выражены: вялость, срыгивания, снижение мышечного тонуса и рефлексов, нистагм, симптом Грефе и др. 

У новорожденных не редко встречаются комбинации различных видов кровоизлияний. Дифференциация их в клинике не всегда удается.

Течение. Выделяют следующие периоды течения родовой травмы головного мозга: острый -7-10 дней, иногда до 1 мес.; подострый (ранний восстановительный до 3-4-6 месяцев и поздний - от 4 месяцев до 2 лет). В течении острого периода у доношенных выделяют фазы возбуждения и угнетения ЦНС. Проявления ВЧК постепенно ликвидируются. Прогноз зависит от тяжести процесса, гестационного возраста ребенка и сопутствующих заболеваний. Выживаемость составляет 50-70%, у остальных сохраняются различные неврологические расстройства (гемисиндром, гидроцефалия, кисты и др.). У недоношенных детей ВЧК могут протекать бессимптомно или с бедной нетипичной клиникой; с доминированием признаков дыхательных расстройств, приступов апноэ; с превалированием синдрома общего угнетения или синдрома повышенной возбудимости и т. д.