Инструментальная диагностика

• Рекомендовано проведение УЗИ в случаях недостаточной прозрачности оптических сред для определения состояния внутриглазных сред, сетчатки, сосудистой оболочки, оценить степень гемофтальма, определить положение хрусталика (ИОЛ) [7,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

• Рекомендуется провести ультразвуковую биомикроскопию (УЗБМ) для выявления патологии в переднем отрезке и иридоцилиарной зоне: при гифеме, выявление циклодиализа, рецессии, сохранности цинновых связок, положения радужки, хрусталика, ИОЛ, состояние цилиарного тела [6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: При свежей ЗТГ обычно проводится при гипотонии ниже 6мм.рт.ст. травма переднего отрезка при ЗТГ составляет 67%.

• Рекомендуется провести ОКТ заднего отрезка глаза при прозрачных средах для диагностики и подтверждения субретинального кровоизлияния, отека сетчатки, макулярного разрыва (определение его параметров) [6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Возможно проведение с узким зрачком. Степень достоверности 100%.

• Рекомендуется провести рентгенографию для исключения повреждения стенок орбиты при необходимости [5,6,7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

• Рекомендуется провести компьютерную томографию (КТ) орбит для исключения повреждения костных стенок, зрительного нерва, и фиброзной оболочки в заднем полюсе на предмет «немого» разрыва склеры [5,6,7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

• Рекомендуется провести электрофизиологические исследования (ЭФИ).

Электроретинография (ЭРГ) и зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) позволяют объективно оценить функциональное состояние различных структур сетчатки и проводящих путей. Субъективные методы: Определение электрической чувствительности сетчатки ЭЧ и лабильности зрительного нерва обладают высокой 80% информативностью и характеризуют сохранность проводящих путей в целом [7,9].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Лечение

• Рекомендовано в зависимости от совокупности патологических изменений в каждом конкретном клиническом случае, лечение ЗТГ назначать только консервативное или сочетать хирургический и консервативный компонент; может быть местным или сочетать системную и местную терапию [4,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Консервативное лечение

• Рекомендовано решить вопрос о консервативной терапии в течение 2-6 часов после госпитализации у всех пациентов [4,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

• Рекомендована антибактериальная терапия для профилактики или лечения инфекционных осложнений ЗТГ типов В, С и D (когда имеется нарушение целостности тканей глаза и входные ворота для инфекции) [4,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: В подавляющем большинстве случаев достаточно местной антибактериальной терапии в виде инстилляций глазных капель или закладывания глазных мазей препаратов групп аминогликозидов (тобрамицин*), фторхинолонов (офлоксацин*, моксифлоксацин*#).

При контузиях глаза (ЗТГ типа А, D) сопровождающихся явлениями увеита используют субконънктивальные инъекции антибиотиков (амикацин*#, гентамицин*) совместно со стероидными средствами (см. п.2).

• Рекомендована противовоспалительная терапия для купирования воспалительного процесса, вызванного альтерацией тканей глаза, при всех типах ЗТГ [4,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Проводится с использованием глюкокортикостероидов (дексаметазон*, метилпреднизолон**#) и нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, диклофенак*).

Форма применения и дозы зависят от тяжести повреждения.

При слабовыраженной воспалительной реакции, сопровождающей ЗТГ типов В, С и D достаточно местного противовоспалительного лечения в виде инстилляций глазных капель (дексаметазон*, индометацин, диклофенак* и аналоги).

При контузиях глаза (ЗТГ типов А, D) сопровождающихся явлениями увеита используют субконънктивальные инъекции кортикостероидов (дексаметазон*#) совместно с антибактериальными средствами (см. п.1).

Если в воспалительный процесс вовлекается задний сегмент глаза назначается системная противовоспалительная терапия в виде внутривенных введений кортикостероидов (дексаметазона*#).

При ЗТГ, сопровождающейся контузионным повреждением зрительного нерва возможно назначение пульстерапии кортикостероидами (метилпреднизолон*# до 1000 мг в сутки).

• Рекомендована антиоксидантная терапия для компенсации оксидативного стресса, неизбежно сопровождающего тяжелую ЗТГ с поражением заднего сегмента глаза и (или) зрительно-нервного аппарата глаза.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: При тяжелой ЗТГ типов (А, D) используются внутривенные введения антиоксидантов (аскорбиновая кислота* (витамин С), мельдоний (дигидрат) и другие) в составе системной инфузионной терапии.

Дегидратационная терапия.

Цель назначения –купирование отека тканей при тяжелых ЗТГ.

При тяжелой ЗТГ (типов А, D), сопровождающихся сдавлением зрительного нерва отечными тканями глазницы либо выраженными явлениями офтальмогипертензии применяются внутривенные введения осмопрепаратов и мочегонных средств (маннитол*#, фуросемид*#), а также пероральный прием ингибиторов карбоангидразы (ацетазоламид*#).

• Рекомендована сосудистая терапия для коррекции нарушений различных звеньев сосудистой системы глаза в составе комплексного лечения тяжелых ЗТГ [4,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Могут использоваться препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей в виде внутривенных введений в составе инфузионной терапии (винпоцетин*#, холина альфосцерат*# и другие) а также перорально ангиопротекторы (триметазидин#, танакан# и другие).

• Рекомендована регенеративная терапия для ускорения регенерации поврежденных тканей глаза [4,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: При ЗТГ типов В и С, сопровождающихся повреждением фиброзной капсулы глазного яблока применяются местно инстилляции стимулирующих регенерацию препаратов в виде гелей (депротеинизированный гемодиализат, декспантенол и другие)

При тяжелой ЗТГ (типов А, D), сопровождающихся замедлением регенеративных процессов возможны внутривенные введения в составе комплексной инфузионной терапии стимуляторов регенерации (депротеинизированный гемодиализат#).

• Рекомендована ферментотерапия для ускорения рассасывания излившейся крови в передней и стекловидной камерах глаза, а также субретинальных и субхориоидальных кровоизлияний [4,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: При ЗТГ типов А и D сопровождающихся гифемой в зависимости от тяжести повреждения может применяться фибринолитик (рекомбинантная проурокиназа#) в виде инстилляций (в разведении 1мл – 5000 Ед), субконъюнктивальных введений (5000 Ед). Также целесообразно использовать субконъюнктивальные инъекции рекомбинантной проурокиназы# (5000 Ед) для рассасывания фибрина и свежих синехий при травматическом иридоциклите, осложняющего контузию глаза.

При тяжелых контузиях (ЗТГ типов А, D), сопровождающихся гемофтальмом, субретинальными, преретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями может применяться фибринолитик (рекомбинантная проурокиназа#) в виде интравитреальных введений (в разведении 0,1 мл -500-1000 Ед.).

Для рассасывания сформировавшихся старых синехий, фиброзных изменений стекловидного тела, рубцов роговицы после ЗТГ применяют коллализин в виде субконъюнктивальных инъекций и электро(фоно)фореза.

• Рекомендована гипотензивная терапия для купирования посттравматической офтальмогипертензии [4,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: При ЗТГ типов А, D, сопровождающихся повышением внутриглазного давления с гипотензивной целью могут назначаться инстилляции β-адреноблокаторов (бетаксолола, тимолола*), ингибиторов карбоангидразы (дорзоламида* и др.), α-адреномиметиков (бримонидина) или комбинированных препаратов.

При неэффективности местной гипотензивной терапии возможно системное назначение препаратов (см. п.4).

• Рекомендованы мягкие контактные линзы. Цель назначения – бандажная, купирование болевого синдрома, доставка лекарственых препаратов [4,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: В комплексном консервативном лечении ЗТГ типов В, С при сохранении дефекта роговицы и выраженном роговичном синдроме возможно применение силикон-гидрогелевых мягких контактных линз, в том числе пропитанных предварительно растворами антибактериальных средств (12 часов замачиваются в растворе капельного антибиотика), что позволяет снять боль и создать биологическую повязку на поверхности глаза.

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ЗТГ проводится по показаниям. Его можно условно разделить на две группы в зависимости от сроков его выполнения [4,6,8]:

• Рекомендовано неотложную хирургию выполнять на 1-3-и сутки с момента травмы для устранения последствий ЗТГ, развития в ближайшие сроки опасных необратимых функциональных или анатомических нарушений органа зрения [4,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии:

Ревизия склеры – проводится по всем квадрантам и под всеми прямыми мышцами, в том числе и косыми, при подозрении на субконъюнктивальный разрыв склеры.

Удаление набухающей травматической катаракты – проводится при не купируемом консервативными методами остром приступе факоморфической офтальмогипертензии.

Удаление хрусталика из передней камеры – проводится при вывихе хрусталика в переднюю камеру для предотвращения развития острого приступа вторичной офтальмогипертензии и гибели эндотелиального слоя клеток роговицы.

Парацентез передней камеры – проводится при тотальной гифеме для эвакуации крови и её сгустков с целью профилактики или лечения острого приступа офтальмогипертензии. При возобновляемой в ходе этой манипуляции гифеме для предупреждения развития гематокорнеа возможно завершение операции тампонадой передней камеры вискоэластиком.

Удаление инородных тел фиброзной капсулы – при ЗТГ типа С и D.

Ушивание роговичных ран – при глубоких, обширных или скальпированных ранах роговицы при ЗТГ типа В, С и D.

Ферментолизис и пневмодислокация – международный стандарт лечения обширных посттравматических макулярных субретинальных кровоизлияний. Выполняется интравитреальная инъекция 500 МЕ рекомбинантной проурокиназы# в 0,1 мл и 0,2 мл перфторорганического газа, для нормализации ВГД через парацентез производится дренирование влаги передней камеры. В послеоперационном периоде обязательно вынужденное положение лицом вниз на 5-7 дней. Основная цель лечения – смещение кровоизлияния из макулярной области.

Субтеноновое введение кеналога# – может быть рекомендовано при травматической нейрооптикоопатии, травматической ретинопатии, выраженном контузионном отеке сетчатки.

• Рекомендована ранняя реконструктивная хирургия, выполняемая через 7-14 дней после ЗТГ. Эта хирургия проводится после купирования посттравматического воспаления и направлена на компенсацию необратимых последствий травмы с целью максимальной реабилитации пострадавшего [4,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии:

Пластика радужки – при иридодиализе, значительной деформации зрачка при разрыве зрачкового края.

Удаление травматической катаракты с имплантацией ИОЛ.

Удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ – при подвывихе хрусталика с нарушением зрительных функций и/или офтальмогипертензии.

Циклорафия – при циклодиализе со стойкой гипотонией.

Противоотслоечная хирургия – при отслойке сетчатки. Обьем хирургического вмешательства (лазерный барраж, экстрасклеральная хирургия или витреоретинальная операция) определяется в каждом конкретном клиническом случае.

Задняя трепанация склеры – при сохраняющихся куполообразных ОСО.

Ленсэктомия с имплантацией ИОЛ – при вывихе хрусталика в стекловидную камеру.

Витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны – при травматическом макулярном разрыве.

Реабилитация

• Рекомендуется при необходимости решение вопроса об оптикореконструктивных операциях или витреоретинальной хирургии для пациентов, перенесших ЗТГ [8]:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Профилактика

• Рекомендовано при средней и тяжелой степени - диспансерное наблюдение в течение 3-6 месяцев; курсы комплексной терапии для профилактики атрофии зрительного нерва и прогрессирования дистрофических процессов в сетчатке и хориоидеи [9].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)