Внутричерепное давление и травма головы

Внутричерепное давление и травма головы

Что такое внутричерепное давление? Как оно измеряется?

Внутричерепное давление (ВЧД) - это просто гидростатическое давление внутри черепа, отражающее давление спинномозговой жидкости (CSF) и паренхимы головного мозга. В состоянии покоя у здорового взрослого человека, лежащего на спине, ВЧД составляет 5–15 мм рт. ВЧД варьируется в течение сердечного и дыхательного циклов. Даже в здоровом мозгу кашель, напряжение и чихание могут временно повысить ВЧД до 50 мм рт.

К сожалению, ВЧД возможно измерить только инвазивно. Измеряют ВЧД с помощью различных устройств, каждое из которых имеет свои преимущества и недостатки:

* Внешний желудочковый дренаж (EVD): катетер, вставленный в боковой желудочек, который считается «золотым стандартом» для измерения ВЧД. Помимо измерения ВЧД, EVD можно использовать для удаления спинномозговой жидкости в диагностических и терапевтических целях (для снижения ВЧД - см. ниже) и для введения интратекальных препаратов. Однако для измерения ВЧД необходимо «зафиксировать» EVD; в этот момент CSF нельзя откачивать. EVD может быть сложно установить хирургически, особенно если желудочки малы или смещены. Кроме того, EVD часто осложняются закупоркой и связаны с риском инфицирования до 5%.

* Интрапаренхимальный зонд: катетер с оптоволоконным наконечником, помещаемый в паренхиму головного мозга через небольшое просверлённое отверстие. Внутрипаренхиматозный зонд намного проще ввести, чем EVD, и его можно использовать в ситуациях, когда желудочки сжаты или смещены. Измерение ВЧД с помощью интрапаренхиматозного зонда почти такое же, как и EVD, а частота инфицирования значительно ниже. Однако есть опасения по поводу точности интрапаренхиматозных катетеров, используемых в течение длительных периодов времени: катетер обнуляется во время введения и не может быть откалиброван на месте. Интрапаренхиматозный зонд измеряет только давление паренхимы головного мозга, в которой он расположен, что может не отражать общий ВЧД.

* Субарахноидальные и субдуральные зонды: считаются относительно устаревшими. Хотя эти датчики связаны с низким уровнем инфицирования, они менее точны, склонны к закупориванию и требуют регулярной промывки.

 

Как можно снизить ВЧД?

Гипотеза Монро-Келли утверждает, что увеличение объёма одного из трёх внутричерепных компонентов вызовет повышение ВЧД, если также не произойдёт уменьшение объёма одного или обоих других компонентов. Отсюда следует, что ВЧД может снижаться, если объем одного или нескольких внутричерепных содержимого уменьшается:

* Уменьшение объ ё ма CSF с помощью EVD. Этот метод можно использовать для снижения ВЧД, даже если причиной не является гидроцефалия. Даже удаление нескольких миллилитров спинномозговой жидкости может привести к значительному снижению ВЧД.

* Уменьшение объ ё ма крови: если причиной повышенного ВЧД является гематома, это должно быть срочно удалена. В противном случае, в контексте повышенного ВЧД, внутричерепную венозную и артериальную кровь можно рассматривать как две совершенно разные сущности:

- Венозная кровь. Внутричерепная венозная кровь бесполезна, и ей следует дать возможность стекать из черепа. По мере увеличения ВЧД дуральные венозные синусы сжимаются, вытесняя кровь во внутреннюю яремную вену, тем самым уменьшая объем внутричерепной венозной крови. Поскольку венозные синусы твёрдой мозговой оболочки не имеют клапанов, отток вен из черепа полностью зависит от градиента венозного давления между венозными синусами и правым предсердием, и поэтому ему способствуют:

▪ Сохранение головы в нейтральном положении и снятие шейных воротников и плотно прилегающих стяжек эндотрахеальной трубки (ЭТТ), которые предотвращают перекручивание или окклюзию внутренних яремных вен.

▪ Уход за пациентом с наклоном головы вверх на 30°.

▪ Использование минимального положительного давления в конце выдоха (PEEP). Положительное внутригрудное давление снижает градиент венозного давления. Следовательно, у пациентов, находящихся на ИВЛ, ПДКВ следует снизить до минимального значения, необходимого для достижения адекватной оксигенации.

▪ Использование миорелаксантов для предотвращения кашля и напряжения, которые временно повышают внутригрудное давление.

- Артериальная кровь. Адекватный объем хорошо оксигенированной артериальной крови необходим для удовлетворения метаболических потребностей мозга, но CBF, превышающий необходимый, просто служит для повышения ВЧД. Следовательно, цель состоит в том, чтобы обеспечить достаточное количество CBF для удовлетворения метаболических потребностей мозга. Используются две основные стратегии:

▪ Снижение скорости церебрального метаболизма (CMR). Благодаря сочетанию потока и метаболизма CBF связан с CMR. Судорожная активность значительно увеличивает CMR, что, в свою очередь, увеличивает CBF и, как следствие, увеличивает ICP - судороги следует быстро лечить бензодиазепинами и противоэпилептическими препаратами. CMR может быть снижен до субнормального уровня за счет приема лекарств (пропофола, тиопентона или бензодиазепинов, таких как мидазолам).

▪ Предотвращение гипоксемии или гиперкапноэ. Как обсуждалось в главе 48, гипоксемия и гиперкапноэ запускают вазодилатацию церебральных артериол, которая увеличивает CBF и, следовательно, увеличивает ВЧД. В ситуациях повышенного ВЧД следует поддерживать PaO2 выше 10 кПа, а PaCO2 от 4,5 до 5,0 кПа.

* Уменьшение объ ё ма паренхимы головного мозга:

- Сильно повышенное ВЧД может быть временно снижено за счёт уменьшения объёма внеклеточной жидкости мозга с помощью осмотерапии после внутривенного введения осмотического диуретика: маннита или гипертонического раствора.

- Когда повышенное ВЧД вызвано опухолью головного мозга, объем окружающего отёка может быть уменьшена с помощью дексаметазона или может быть рассмотрено хирургическое удаление.

- Объем церебрального абсцесса можно уменьшить хирургическим дренированием и антибактериальной терапией.

Наконец, если все другие меры не помогли контролировать повышенное ВЧД, может быть выполнена декомпрессивная трепанация черепа. Декомпрессивная краниэктомия - это нейрохирургическая процедура, при которой из черепа удаляется костный лоскут и закрывается покрывающая его кожа, что позволяет мозгу вытесняться вверх через дефект черепа.

 

Внутричерепное давление и травма головы