Ситуационная задача по военной медицине № 1 (хирургия)

Ситуационная задача по военной медицине № 1 (хирургия)

В медр бригады через 1,5 часа после ранения доставлен сержант Н., 24 лет. При взрыве снаряда ранен в голову. Сознание не терял. Обстоятельства ранения помнит. Была однократная рвота. На момент осмотра состояние удовлетворительное. Жалуется на головную боль, тошноту, слабость. Пульс 76 уд/мин., ритмичный, АД - 115/80 мм рт. ст. В правой височной, теменной и теменно-затылочной областях пять ран размерами от 0,2х0,5 см до 0,5х1,0 см. Зрачки одинаковые, кровотечения из ран нет. При фиксации взора в сторону определяется двусторонний установочный нистагм.

 

Решение:

1. Множественные осколочные слепые ранения мягких тканей волосистой части головы с нетяжелым повреждением головного мозга.

2. ПВП: раненый будет отнесен в группу нуждающихся в оказании первой врачебной помощи на сортировочной площадке. КМП: раненый нуждается в подготовке к эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи.

3. ПВП: Необходимо ввести внутримышечно 2—4 мл 50% раствора анальгина, 500 ООО ЕД пенициллина, подкожно — 0,5 мл столбнячного анатоксина. Также следует произвести исправление промокшей повязки на голове, заполнить первичную медицинскую карточку. Эвакуация в омедб (омедо) осуществляется лежа в фиксированном положении на боку во 2-ю очередь. КМП: раненый нуждается в подготовке к эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи. На сортировочной площадке ему повторно вводится 500 000 ЕД пенициллина внутримышечно. Для уменьшения боли вводится внутримышечно 2—4 мл 50% раствора анальгина, при необходимости подбинтовываются или меняются повязки. Эвакуация осуществляется во 2-ю очередь в военный полевой нейрохирургический госпиталь (ВПНхГ) ГБ.

В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией в многопрофильные военные госпитали 1-го эшелона при доставке раненого в омедб (омедо) - производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям. Ранняя специализированная хирургическая помощь осуществляется в МВГ 1-го эшелона.

 

 

Ситуационная задача по военной медицине № 4 (хирургия)

В медр бригады доставлен рядовой И., 20 лет, который был ранен пулей в голову. Состояние крайне тяжелое. Без сознания. Арефлексия. Дыхание шумное, аритмичное, редкое – 8-9 в минуту. АД не определяется. Пульс - только на магистральных сосудах, 18-20 уд/мин. В правой теменной области имеется рана с неровными краями размером 2х1 см. Из раны выделяются кровь и мозговой детрит.

Решение:

1. Осколочное слепое проникающее ранение черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга, с дырчатым переломом теменной кости. Терминальное состояние.

2. ПВП: при сортировке в медр полка раненый будет отнесен к группе агонирующих.

3. ПВП: медицинская помощь оказывается в сортировочной палатке: на рану накладывается повязка, проводится санация полости рта и носоглотки, вводится воздуховод. Заполняется первичная медицинская карточка. Раненый является нетранспортабельным.

 

 

Ситуационная задача по военной медицине № 8 (хирургия)

В медр бригады доставлен майор П., 40 лет, который 3 часа назад был отброшен ударной волной при взрыве. Состояние тяжелое. Отмечается синюшность кожного покрова. АД – 80/40 мм рт. ст. Пульс - 110 уд/мин. Одышка, частота дыхания 36 в минуту. При вдохе отмечается западение участка грудной стенки справа. При пальпации отмечается болезненность в области 3-8-го ребер справа, крепитация и подвижность костных отломков ребер по срединно-ключичной и средней подмышечной линиям. Дыхание справа резко ослаблено. С уровня IV ребра и ниже определяется притупление перкуторного звука.

Решение:

Диагноз. Взрывная травма. Закрытая травма правой половины груди с множественными двойными переломами III—VIII ребер и повреждением легкого. Правосторонний переднебоковой реберный клапан. Правосторонний гемопневмоторакс. Острая кровопотеря. ОДНIII степени. Травматический шок II степени.

2. ПВП: при сортировке в медр полка (МПп) раненый должен быть отнесен к группе нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. Направляется в перевязоч­ную в первую очередь. КМП: раненый будет нуж­даться в выполнении неотложных мероприятий квалифицированно! хирургической помощи и поэтому должен быть направлен в опера­ционную в первую очередь после рентгенографии груди.

3. ПВП: В перевязочной выполняются неотложные мероприятия первой врачебной помощи. Прежде всего раненому необходимо произвести инфузию кристалловидных и коллоидных растворов. Затем следует произвести сегментарную блокаду справа (со второго по девятое межреберье) по паравертебральной линии 0,5% раствором новокаина. Внутримышечно ввести 2-4 мл 50% раствора анальгина. Для уменьшения парадоксальных движений грудной стенки и стабилизации переднебокового реберного клапана — раненого целесообразно после обезболивания уложить на сторону повреждения (на область множественных переломов ребер справа). Это уменьшит явления ОДН. Параллельно с выполняемыми мероприятиями следует проводить ингаляцию кислорода аппаратом КИ-4. Во время пребывания раненого в перевязочной регистратор запол­няет первичную медицинскую карточку. Эвакуация на этап оказания квалифицированной медицинское помощи осуществляется санитарным автотранспортом на носилках 1-ю очередь (при возможности — вертолетом непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи).

КМП: В условиях операционной ему необходимо выполнить торакоцентез и дрениро­вание правой плевральной полости во втором и седьмом межреберьс по Бюлау. При большом гемотораксе в плевральной полости обычно скапливается до 1000 мл крови и кровотечение останавливается. Об этом свидетельствует прекращение поступления крови по дренажу и отрицательная проба Рувилуа—Грегуара. Кровь из плевральной

Эвакуация раненого осуществляется в военный полевой торакоаб-доминальный госпиталь (ВПТАГ) ГБ.

В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией в многопрофильные военные госпитали 1-го эшелона при доставке ранено­го в омедб (омедо) — производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургичес­кая помощь оказывается только по жизненным показаниям. Ранняя специализированная хирургическая помощь осуществляется в МВГ 1-го эшелона.

 

 

Эвакуация на этап оказания квалифицированной медицинской помощи осуществляется санитарным автотранспортом на носилках в полусидячем положении в 1-ю очередь. В ходе транспортировки должен осуществляться контроль за работой лепесткового клапана, обеспечивающего дренирование левой плевральной полости.

КМП:Однако, независимо отданных рентгенографии (степень коллабирования лег­кого, смещение средостения), необходимо выполнить торакоцентез и дренирование плевральной полости по срединно-ключичной линии во втором межреберье по Бюлау, поскольку игла функционирует недолго, часто забивается кровью и не всегда обеспечивает адекват­ную эвакуацию воздуха, поступающего в плевральную полость из поврежденного бронха.

При обнаружении признаков гемопневмоторакса необходимо дополнительно произвести торакоцентез и дренирование плевраль­ной полости в седьмом межреберье по средней или задней подмышеч­ной линии. Кровь из плевральной полости собирается в стерильный флакон с гемоконсервантом и, при отсутствии гемолиза, используется для реинфузии. Огнестрельная рана груди не нуждается в первичной хирургической обработке (точечный характер ранения), поэтому необходимо выполнить только туалет раны. Он включает удаление волосяного покрова, обработку кожи вокруг раны антисептиком, паравульнарное введение раствора антибиотика на новокаине, нало­жение асептической повязки. После устранения напряженного пнев­моторакса (расправления легкого, устранения смещения средостения и нормализации дыхания) и при отсутствии признаков продолжаю­щегося внутриплеврального кровотечения, раненый переводится в палату интенсивной терапии.

Сроки временной нетранспортабельности для эвакуации авто­транспортом — 3—4 суток, авиационным транспортом — 1—2 суток.

Эвакуация осуществляется в военный полевой торакоабдоминальный госпиталь (ВПТАГ) ГБ.

В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией в многопрофильные военные госпитали 1-го эшелона при доставке ранено­го в омедб (омедо) - производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургичес­кая помощь оказывается только по жизненным показаниям. Ранняя специализированная хирургическая помощь осуществляется в МВГ 1-го эшелона.

 

 

Эвакуация осуществляется в военный полевой торакоабдоминаль-ный госпиталь (ВПТАГ) ГБ.

В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией* многопрофильные военные госпитали 1-го эшелона при доставке ранено­го в омедб (омедо) - производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургичес­кая помощь оказывается только по жизненным показаниям. Ранняя специализированная хирургическая помощь осуществляется в МВГ 1-го эшелона.

 

Ответ к задаче № 2

Данные анамнеза (быстрое развитие клиники отравления, обнаружение емкости из-под водки) в сочетании с выраженным угнетением сознания и поражением сердечно-сосудистой системы характерны для диагноза: острое пероральное отравление этанолом тяжелой степени с целью опьянения. Токсическая энцефалопатия, кома II степени. Токсическая кардиомиопатия. Экзотоксический шок I степени.

Для уточнения диагноза следует отправить на токсико-химическое исследование остатки употребляемой жидкости, промывные воды, биосреды пациента (кровь, моча).

Лечение. Необходимо провести зондовое промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия с последующим введением в зонд солевого слабительного (100 мл 25% сернокислой магнезии) и активированного угля 30 г, ингаляцию кислорода, внутримышечно фенилэфрин (1 мл 1% раствор). Внутривенное введение растворов декстрозы 5%, электролитов, коллоидных растворов.

Подлежит срочной эвакуации в специализированное лечебное учреждение в положении лежа на левом боку в сопровождении врача (фельдшера). При транспортировке продолжать ингаляцию кислорода и внутривенную инфузию.

 

Ответ к задаче № 3

Сочетание наркотического действия с токсическим гастритом и последующим поражением органов зрения патогномонично для отравления метиловым спиртом. Описанная клиническая картина соответствует средней степени тяжести. Диагноз: Острое пероральное отравление метанолом средней степени тяжести, случайное, с целью опьянения. Токсическая энцефалопатия, оглушение. Токсическая офтальмопатия. Токсический гастрит. При наличии остатка жидкости для уточнения диагноза следует направить ее совместно с промывными водами и биосредами пострадавшего (кровь, моча) на токсико-химическое исследование.

Лечение. Необходимо провести зондовое промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия с последующим введением солевого слабительного (200 мл 25% сернокислой магнезии), внутрь в качестве антидота — 150 мл 30% раствора этилового спирта; дать фолиевую кислоту в суточной дозе 1,5 мг/кг. Провести ингаляцию кислорода. Специфическая (антидотная) терапия: внутрь 30% раствор этилового спирта или внутривенно вводить 5% раствор этанола из расчета 2 г/кг массы тела в сутки. Внутривенно раствор натрия гидрокарбоната 4% 400 мл, растворы декстрозы 5%, электролитов.

Подлежит срочной эвакуации в специализированное лечебное учреждение, где есть возможность проведения гемодиализа.

 

Ответ к задаче № 4

Пострадавший несвоевременно надел средства защиты, вследствие чего развилось ингаляционное поражение отравляющим веществом нервно-паралитического действия.

Узкие зрачки, брадикардия, гиперсаливация, миофибрилляции, одышка с удлиненным выдохом и наличие хрипов говорят в пользу поражения средней степени тяжести. Диагноз: поражение ОВ нервно-паралитического действия средней степени тяжести. Бронхоспастическая форма. ОДН II степени.

Лечение. Необходимы проведение полной санитарной обработки, ингаляция увлажненного кислорода с помощью табельной аппаратуры, введение антидотов: атропина сульфата 0,1% раствора внутривенно (по 3 мл с 10-минутным интервалом до появления симптомов легкой переатропинизации), реактиватора холинэстеразы — карбоксима 300 мг внутримышечно. В целях профилактики психомоторного возбуждения внутримышечно ввести препараты 1,4-бензодиазепинов (феназепам).

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной (специализированной) медицинской помощи санитарным транспортом в положении сидя в I очередь.

 

Ответ к задаче № 5

На основании анамнеза (доставлен из очага), клиники (кома, клони- ко-тонические судороги, миофибрилляции, миоз, сухие хрипы, апноэ) можно поставить диагноз: поражение отравляющим веществом нервно-паралитического действия крайне тяжелой степени, судорожно-паралитическая форма. Токическая и гипоксическая энцефалопатия, кома, судорожный синдром. Бронхоспастический синдром. Центральный паралич дыхания, ОДН III степени.

Лечение. Полная санитарная обработка. Необходимы введение антидотов в максимальных дозах — атропина сульфата по 6–10 мл 0,1% раствора внутривенно с последующим повторным его введением до появления признаков переатропинизации, реактиватора холинэстеразы — карбоксима 3 мл (450 мг) внутримышечно; купирование судорожного синдрома введением препаратов из группы 1,4-бензодиазепинов (феназепам 3 мл 1% раствора внутримышечно). Ингаляция кислорода, при остановке дыхания — ИВЛ с помощью табельной аппаратуры.

При восстановлении дыхания и купировании судорог подлежит эвакуации на этап квалифицированной (специализированной) медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в I очередь.

 

Ответ к задаче № 6

Проявления токсического действия характерны для начальной (рефлекторной) стадии поражения ОВ удушающего действия.

Жалобы и результаты осмотра через 8 ч (цианотичность кожных покровов, учащение дыхания и нарушение нормального соотношения между частотой дыхания и ЧСС, снижение пульсового давления, ограничение подвижности нижнего легочного края, влажные хрипы в базальных отделах легких) свидетельствуют о начальных проявлениях токсического отека легких. Диагноз: Поражение ОВ удушающего действия тяжелой степени. Токсический отек легких, начальные проявления. ОДН II степени.

Лечение. Пострадавший должен рассматриваться как носилочный. Согревание пострадавшего (укутывание, грелки, теплое питье). Необходима оксигенотерапия с ингаляцией паров спирта с помощью табельной аппаратуры. Внутривенное введение кортикостероидов (300 мг преднизолона), диуретиков (фуросемид 40 мг), 10 мл 10% раствора хлорида кальция, антигистаминных препаратов, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Подлежит эвакуации на этап квалифицированной (специализированной) медицинской помощи санитарным транспортом в I очередь, лежа, с продолжающейся во время транспортировки ингаляцией увлажненного кислорода и интенсивной терапией.

 

Ответ к задаче № 7

У пострадавшего клиническая картина токсического отека легких, развывшегося в результате поражения отравляющим веществом удушающего действия, что подтверждается характерной периодичностью течения и объективными данными на момент поступления. Диагноз: поражение отравляющим веществом пульмонотоксического действия (фосген). Токсический отек легких, период клинических проявлений. ОДН III степени.

Лечение. Пострадавший рассматривается как носилочный. Неотложными мероприятиями первой врачебной помощи являются оксигенотерапия с ингаляцией паров этилового спирта, при неэффективности — ИВЛ. Внутривенное введение преднизолона (до 300 мг), фуросемида 40–60 мг, антигистаминных препаратов. Кровопускание (150 мл).

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной (специализированной) медицинской помощи только после уменьшения симптомов токсического отека легких санитарным транспортом в I очередь.

 

 

Ответ к задаче № 8

Диагноз: аспирационная пневмония нижней доли правого и левого легкого, тяжелого течения. ДН II степени. Объем помощи:

1) выбор антибиотика осуществляется с учетом чувствительности к нему бактериальной флоры, клинического эффекта через 2–3 дня лечения; применяют комбинацию двух-трех антибиотиков: цефалоспоринов III поколения — цефотаксим по 1–2 г 3 раза в сутки; фторхинолонов — ципрофлоксацин по 0,25–0,5 г 2 раза в сутки; в связи с аспирационным характером пневмонии показано применение препаратов, воздействующих на анаэробную флору, — метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки; наряду с внутривенным и внутримышечным введением препаратов при аспирационной пневмонии используется трахеобронхиальное введение;

2) бронхолитики — аминофиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно; ингаляционно раствор ипратропия бромида + фенотерола (с помощью небулайзера); 3) средства, улучшающие микроциркуляцию (гепарин, пентоксифиллин);

4) общеукрепляющие средства (витаминотерапия, поляризующая смесь для внутривенного введения);

5) отхаркивающие и муколитические средства («таблетки от кашля» (термопсис + натрия гидрокарбонат) — по 1 таблетке 3 раза в день, ацетилцистеин по 200 мг 3 раза в сутки); ингаляционно раствор амброксола (с помощью небулайзера);

6) физиотерапия (массаж грудной клетки, постуральный дренаж).

Ответ к задаче № 9

Диагноз осложнения: острый левосторонний пиелонефрит. Диагноз установлен на основании жалоб (ноющая боль в поясничной области слева, боли и жжение при мочеиспускании), анамнеза (огнестрельное проникающее ранение живота, появление жалоб на 2-е сутки после ранения), объективного обследования (повышение температуры тела до 38,2 °С, поколачивание по поясничной области болезненно слева), результатов лабораторных исследований (лейкоцитурия, появление в моче лейкоцитарных цилиндров, бактериурия, протеинурия).

Объем помощи:

1) назначаются диета с ограничением соли, обильное питье;

2) антибактериальная терапия: ампициллин 3–4 г в сутки внутрь, нитрофурантоин по 0,1 г 3–4 раза в день внутрь, ко-тримоксазол по 1 г 2 раза в день внутрь.

3) спазмолитики: платифиллин, папаверина гидрохлорид.

 

 

Ситуационная задача по военной медицине № 1 (хирургия)

В медр бригады через 1,5 часа после ранения доставлен сержант Н., 24 лет. При взрыве снаряда ранен в голову. Сознание не терял. Обстоятельства ранения помнит. Была однократная рвота. На момент осмотра состояние удовлетворительное. Жалуется на головную боль, тошноту, слабость. Пульс 76 уд/мин., ритмичный, АД - 115/80 мм рт. ст. В правой височной, теменной и теменно-затылочной областях пять ран размерами от 0,2х0,5 см до 0,5х1,0 см. Зрачки одинаковые, кровотечения из ран нет. При фиксации взора в сторону определяется двусторонний установочный нистагм.

 

Решение:

1. Множественные осколочные слепые ранения мягких тканей волосистой части головы с нетяжелым повреждением головного мозга.

2. ПВП: раненый будет отнесен в группу нуждающихся в оказании первой врачебной помощи на сортировочной площадке. КМП: раненый нуждается в подготовке к эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи.

3. ПВП: Необходимо ввести внутримышечно 2—4 мл 50% раствора анальгина, 500 ООО ЕД пенициллина, подкожно — 0,5 мл столбнячного анатоксина. Также следует произвести исправление промокшей повязки на голове, заполнить первичную медицинскую карточку. Эвакуация в омедб (омедо) осуществляется лежа в фиксированном положении на боку во 2-ю очередь. КМП: раненый нуждается в подготовке к эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи. На сортировочной площадке ему повторно вводится 500 000 ЕД пенициллина внутримышечно. Для уменьшения боли вводится внутримышечно 2—4 мл 50% раствора анальгина, при необходимости подбинтовываются или меняются повязки. Эвакуация осуществляется во 2-ю очередь в военный полевой нейрохирургический госпиталь (ВПНхГ) ГБ.

В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией в многопрофильные военные госпитали 1-го эшелона при доставке раненого в омедб (омедо) - производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям. Ранняя специализированная хирургическая помощь осуществляется в МВГ 1-го эшелона.