В. Дайте определение понятиям «прямой билирубин» и «непрямой билирубин».

. Гемоглобин содержится в эритроцитах. Живут эритроциты пример 120 дней. А далее они катаболизируются главным образом в ретикулоэндотелиальных клетках селезенки, костного мозга, печени и эритроцитов.Распад эритроцитов начинается с распада гемоглобина на гем и глобин. Двухвалентное железо далее окисляется до трёхвалентного, а также образуется биливердин.

 

Билирубин попадает в кровь. Здесь он находится в комплексе с альбумином плазмы. Образование подобного комплекса не позволяет билирубину выделится с мочой. Билирубин в комплексе с альбумином называется свободный (неконъюгированный) или непрямой билирубин. Далее непрямой билирубин попадает в печень с помощью переносчика (лигандина). В гепатоцитах происходит реакции связывания билирубина с глюкороновой кислотой. Билирубин-глюкоронид получил название связанный (конъюгированный) или прямой билирубин.

После образования прямого билирубина АТФ-зависимый переносчик переносит его в желчные протоки и далее в кишечник, где при участии бактериальных ферментов разрушается до конечных продуктов.

В кишечнике билирубин подвергается восстановлению под действием микрофлоры до мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена). Часть последних всасывается с током крови и вновь попадает в печень, где окисляется до моно, ди и трипирролов. Оставшаяся в кишечнике часть восстанавливается до стеркобилиногена и выделяется из организма, окрашивая кал. Незначительное количество стеркобилиногена по геморроидальным сосудам попадает в кровь, а далее в почки, где выводится с мочой. На воздухе стеркобилиноген и уробилиноген превращаются соответственно, стеркобилин и уробилин.

Отсюда ответ, это механическая (обтурационная) желтуха. Так как образовавшийся прямой (конъюгированный) билирубин не может попасть в кишечник и выводится из организма, т.к. имеется закупорка желчных протоков, например, при желчекаменной болезни (камень в желчном протоке), опухоли в желчновыводящих путях или послеоперационным сужением общего желчного протока.

Будет наблюдаться следующая картина. Прямой билирубин будет продолжать образоваться в печени, сосуды будут переполняться прямым билирубином, их проницаемость повыситься (проницаемость сосудов) и он (прямой билирубин) будет высвобождаться в кровь. Это объясняет следующие симптомы:

- Бесцветный кал, объясняется отсутствием поступления стеркобилиногена в кишечник, который окрашивает кал.

- Желтушность склер, слизистых и кожи, объясняется высоким содержанием прямого билирубина в крови, который имеет оранжевый цвет.

- Моча цвета темного пива – объясняется тем, что прямой билирубин будет выводится с почками.

Б. Печеночная желтуха (паренхиматозная); подпеченочная желтуха (механическая); надпеченочная желтуха (гемолитическая); физиологическая желтуха новорожденных.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха – ускоренное образование билирубина в результате усиления внутрисосудистого гемолиза любого происхождения – сепсис, лучевое поражение, несовместимость крови по AB0 или резус-фактору, дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы пентозофосфатного пути, отравление гемолитическими ядами (хлорбензол, яд кобры), малярия. У новорожденных желтуха может развиться как симптом гемолитической болезни новорожденного.

Гепатоциты усиленно переводят избыток непрямого билирубина в связанную форму, секретируют его в желчь, в результате в кале увеличивается содержание стеркобилина, интенсивно его окрашивая. Механическая (подпеченочная) желтуха развивается вследствие снижения оттока желчи при непроходимости желчного протока (закупорка желчного протока опухолями, желчными камнями). При этом происходит растяжение желчных капилляров, увеличивается проницаемость их стенок и не имеющий оттока в кишечник прямой билирубин поступает в кровь, развивается гипербилирубинемия. Паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтуха – причиной может быть нарушение на всех трех стадиях превращения билирубина в печени:

-извлечение билирубина из крови печеночными клетками,

-конъюгирование билирубина,

-АТФ-зависимая секреция в желчь.

Наблюдается при различных формах гепатитов (вирусные, токсические) и иных поражениях печени.

У младенцев вариантами паренхиматозной желтухи являются физиологические желтухи новорожденных и недоношенных:

-физиологическая желтуха,

-желтуха, вызываемая молоком матери и т.п.

Наследственные желтухи печеночного происхождения представляют собой синдромы Жильбера-Мейленграхта, Дубина-Джонсона, Криглера-Найяра.

В. Билирубин является одним из основных составляющих желчи и образуется из деградированного кровяного пигмента гемоглобина, состоящего из незначительной небелковой части (гемм), которая содержит железо. Билирубин – токсичное, жирорастворимое вещество, способное разобщать окислительное фосфорилирование в клетках. Особенно чувствительны к нему клетки нервной ткани.

Из клеток ретикуло-эндотелиальной системы билирубин попадает в кровь. Здесь он находится в комплексе с альбумином плазмы, в гораздо меньшем количестве – в комплексах с металлами, аминокислотами, пептидами и другими малыми молекулами. Образование таких комплексов не позволяет выделяться билирубину с мочой. Билирубин в комплексе с альбумином называется свободный (неконъюгированный) или непрямой билирубин, который является токсичным.

Из сосудистого русла в гепатоциты билирубин попадает с помощью белка-переносчика (транспортный белок органических анионов) или по механизму флип-флоп. Далее при участии цитозольного связывающего белка лигандина (Y-протеин) билирубин транспортируется в ЭПР, где протекает реакция связывания билирубина с УДФ-глюкуроновой кислотой, при этом образуются моно- и диглюкурониды. Кроме глюкуроновой кислоты, в реакцию конъюгации могут вступать сульфаты, фосфаты, глюкозиды. После образования билирубин-глюкурониды АТФ-зависимым переносчиком секретируются в желчные протоки и далее в кишечник, где при участии бактериальной β-глюкуронидазы превращаются в свободный билирубин. Одновременно, даже в норме (особенно у взрослых), некоторое количество билирубин-глюкуронидов может попадать из желчи в кровь по межклеточным щелям.

Таким образом, в плазме крови обычно присутствуют две формы билирубина: свободный (непрямой), попадающий сюда из клеток РЭС (80% и более всего количества), и связанный (прямой), попадающий из желчных протоков (в норме не более 20%).

Билирубин-глюкуронид получил название связанный (конъюгированный) или прямой билирубин.

Это соединение синтезирует прямой билирубин, который выделяется сначала в печеночные протоки, а затем вместе с желчью – в кишечник для экскреции из человеческого организма. Из кишечника билирубин частично поступает в кровяное русло и представляет собой прямой билирубин, способный легко проникать через почечные фильтры и выводиться с мочой. Прямой билирубин растворим в воде и не является токсичным. Прямой билирубин назван так в связи с методикой лабораторного исследования. Данный водорастворимый пигмент непосредственно взаимодействует с реактивами (диазореактивом Эрлиха), добавленными в пробу крови. Неконъюгированный (непрямой, свободный) билирубин нерастворим в воде, и для его определения необходимы дополнительные реактивы.

В норме за сутки в человеческом организме вырабатывается 250-350 мг билирубина. Выработка более 30-35 мкмоль/л проявляется желтушностью кожных покровов и склер.

Общий билирубин – это сумма прямого и непрямого билирубина, содержащихся в сыворотке крови.

114

У пациента содержание билирубина в крови повышено (за счет непрямого билирубина), кал интенсивно окрашен (повышено количество стеркобилина). В моче билирубин не найден.