Ампутация голени на разных уровнях

При ампутации голени в верхней трети следует щадить каждый сантиметр культи. С помощью современных конструкций протезов удается протезировать инвалидов с культей 4—5 см длины; при этом сохраняется подвижность в коленном суставе. При ампутации голени в верхней трети часто приходится применять круговые методы операции для сохранения длины культи.

Фасциопластическая ампутация голени в средней трети. Лоскут выкраивают с таким расчетом, чтобы рубец оказался на задней поверхности культи. Двумя полуовальными разрезами образуют два кожно-фасциальных лоскута, причем передний лоскут должен быть длиннее заднего. Передний лоскут отделяют от надкостницы и частично от мышц и откидывают кверху. Затем выкраивают из апоневроза трехглавой мышцы лоскут, равный диаметру конечности на уровне ампутации. Мышцы пересекают в одной плоскости на 3—4 см. дистальнее основания кожных лоскутов. Большеберцовую кость перепиливают на уровне основания кожного лоскута, малоберцовую на 1,5—2 см выше.

Перевязывают сосуды. Гребень большеберцовой кости спиливают и обрабатывают рашпилем.

Большеберцовый нерв, оба малоберцовых и кожный нерв острым скальпелем или бритвой укорачивают на 4—6 см (не вытягивая их). Наружный кожный нерв рекомендуется сохранить, чтобы избежать анестезии кожи наружной поверхности культи. Задний невротический лоскут подшивают кетгутовыми швами к основанию переднего кожно-фасциального лоскута, затем прикрывают его передним лоскутом и накладывают швы на кожу. Культю вместе с коленным суставом фиксируют задней гипсовой лонгетой в положении полного разгибания на 12—14 дней.

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову. Операция предложена Н. И. Пироговым в 1852 г.

Она положила начало пластической хирургии костей. Показана операция при больших дефектах мягких тканей и размозжениях стопы, достигающих передней поверхности пяточной и таранной костей при целости тканей пяточной области. Одно из важных преимуществ операции Пирогова перед другими ампутациями стопы заключается в том, что при ней происходит лишь небольшое укорочение конечности и создается естественная опора в виде пяточного бугра, покрытого плотной кожей.

Техника операции. На тыльной поверхности стопы производят дугообразный разрез от нижнего края одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез в виде стремени ведут перпендикулярно с охватом пяточной кости и соединяющимися с концами первого разреза. Передним разрезом вскрывают полость голеностопного сустава и стопу сгибают в подошвенном направлении. Этим приемом удается вывихнуть таранную кость спереди.

При этом необходимо бережно обращаться с тканями, расположенными в области медиальной лодыжки, где проходит задняя большеберцовая артерия, обеспечивающая кровоснабжение пяточного бугра. Дуговой пилой рассекают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза. Поврежденную часть стопы удаляют. Задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилием и сосудисто-нервным пучком остается связанным ножкой с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем—задние большеберцовые сосуды; большеберцовый нерв усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край культи малоберцовой кости сбивают долотом и округляют напильником. К опилу прикрепляют остаток пяточной кости с мягкими тканями. Пяточную кость можно фиксировать к опилу костей голени спицами, шурупами или кетгутовыми нитями. Затем накладывают швы на апоневроз и кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгету, захватывающую коленный сустав.