Оперативные вмешательства при ранениях мочевого пузыря.

Наиболее часто на мочевом пузыре выполняются следующие оперативные вмешательства:

– ушивание раны мочевого пузыря;

– пункция передней стенки мочевого пузыря;

– цистотомия (рассечение передней станки мочевого пузыря);

– цистостомия (наложение мочевого свища).

Оперативное вмешательство при ранениях мочевого пузыря, когда трудно исключить внутрибрюшинное его повреждение, следует начинать лапаротомией нижним срединным разрезом. Раны внутрибрюшинной части мочевого пузыря и прямой кишки ушивают двухрядными узловатыми швами. Вводят постоянный катетер. При внебрюшинном ранении мочевого пузыря накладывают свищ и вводят в него длинную резиновую трубку. Не следует широко выделять и мобилизовать мочевой пузырь для зашивания небольших раневых отверстий, особенно если они располагаются на задней стенке и у дна его.

Эти раны при постоянном опорожнении пузыря через свищ быстро заживают и без ушивания. Большие раны ушиваются двухрядными узловатыми швами. Швы следует проводить только через мышечную оболочку, добиваясь при этом хорошей адаптации слизистой. Если рана располагается на передней стенке и достаточно высоко от шейки мочевого пузыря, она может быть использована в качестве пузырного свища. В других случаях после ушивания ран мочевой пузырь вскрывают по средней линии возможно выше. Производят ревизию полости пузыря, удаляют инородные тела, обследуют дно и область мочеточников. В мочевой пузырь на глубину 4—5 см вводят толстый резиновый дренаж, который фиксируется кисетным швом, наложенным на стенку пузыря, а затем одним швом к коже. Следует обратить внимание на то, чтобы введенная трубка не упиралась в заднюю стенку пузыря, так как это вызывает болезненные сокращения его. Передняя стенка несколькими швами фиксируется к прямым мышцам. Нельзя подшивать стенку пузыря к коже, так как это ведет к образованию губовидного свища, требующего в последующем повторного хирургического вмешательства. В околопузырное пространство вводят марлевые тампоны. Накладывают редкие швы на апоневроз и кожу.

При обширных ранениях мочевого пузыря с повреждением костей таза рекомендуется удалять не только свободно лежащие костные отломки, но и некоторые подвижные отломки, связанные с надкостницей. При одновременном огнестрельном повреждении тазобедренного сустава (головки бедра, вертлужной впадины) следует особенно тщательно отвести мочу через дренаж, так как постоянное орошение мочой поврежденных костей быстро приводит к развитию тяжелого остеомиелита, коксита и тяжелых септических осложнений.

Пункция мочевого пузыря

Показание: острая задержка мочи при невозможности применить катетеризацию, острая задержка урины в сочетании с невозможностью опорожнить мочевой пузырь естественным способом; сильные травмы мочеиспускательного канала; необходимость получить урину для лабораторного исследования (в процессе пункции забирается урина, которая не соприкасалась с репродуктивными органами, что даст возможность увидеть наиболее точную картину патологического процесса при выполнении анализа).

Противопоказания: травмы мочевого пузыря, его разрыв;незначительная наполненность мочевого пузыря;опухолевые процессы в органах мочеполовой системы (как раковые, так и доброкачественные);геморрагический диатез;операции в зоне белой линии живота, перенесенные в прошлом;тяжелое течение простатита, абсцесс простаты;беременность;сильное ожирение;тампонада мочевого пузыря;наличие гнойных ран или рубцов в районе, в котором должно проводиться вмешательство;паховая грыжа;запущенная форма асцита и др.

Точка пункции мочевого пузыря. Доступ осуществляется на два поперечных пальца выше лонного симфиза по средней линии после пальпации или перкуссии, выполняемой для определения степени наполнения мочевого пузыря (при необходимости попросите пациента выпить много воды и/или назначьте мочегонное средство). Также возможно ультразвуковое наведение.

Техника. Положение больного на спине, таз слегка приподнят. Обезболивание местное.

Применяют иглу тонкого калибра. Пункцию производят длинной иглой строго по срединной линии на 2 см выше лобкового симфиза через предпузырное клетчаточное пространство, предварительно сдвинув кожу, иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и прокалывают все слои брюшной стенки и стенку пузыря. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают.

Осложнения. Кровотечение, повреждение внутрибрюшных органов, инфекция, флегмона.