Способы дренирования клетчаточных пространств малого таза.

Дренирование клетчаточных пространств таза можно производить:

- через переднюю брюшную стенку;

- через влагалище;

- через прямую кишку;

- через промежность.

При распространении гнойного процесса из параметрия выше лобкового симфиза или при поражении пристеночной клетчатки таза с выходом гнойного инфильтрата над паховой связкой, дренирова­ние производится через переднюю брюшную стенку. Последователь­ность действий заключается в следующем:

1) намечается линия разреза над выпуклостью инфильтрата на 1-2 см выше паховой связки и параллельно ей;

2) рассекаются следующие слои:

кожа; подкожная клетчатка; поверхностная фасция; апоневроз наружной косой мышцы живота; внутренняя косая мышца живота; поперечная мышца живота; внутрибрюшная фасция.

Дальнейшие действия по вскрытию гнойника выполняются вне брюшинно тупым способом. С этой целью осторожно отслаивают брю­шину и проникают в полость таза по ходу подвздошных сосудов.

Для опорожнения гнойника заднего отдела параметрия задняя часть свода влагалища (влагалищный доступ) рассекается лезвием скальпеля, обязательно обращенным к шейке матки для предупреж­дения ранения прямой кишки.

В образовавшееся отверстие вводится корнцанг, выпуклостью об­ращенный кзади. За счет разведения браншей корнцанга производит­ся увеличение кольпотомического отверстия. Рабочие концы этого инструмента фиксируются в разомкнутом положении. В образовав­шееся отверстие вводится эластичная дренажная трубка с боковыми отверстиями. Рана вокруг дренажной трубки обкладывается марле­выми салфетками.

Вскрытие гнойника параметральной клетчатки может быть также произведено разрезом длиной 1-1,5 см передней стенки прямой кишки в зоне наибольшей флюктуации. После разведения краев разреза корнцангом в зону гнойного очага вводится дренажная трубка.

Разрезы со стороны промежности чаще используются при парапроктитах.

Методика вскрытия парапроктитов обусловлена локализацией гнойника.

При подкожных парапроктитах следует использовать дугообразный разрез, окаймляющий наружный сфинктер заднего прохода. Иногда делается продольный разрез по средней линии промежности между анальным отверстием и копчиком. Этот доступ рационален при абсцессах позадипрямокишечной клетчатки.

Низкорасположенные подслизистые парапроктиты могут быть вскрыты через стенку прямой кишки. Данный метод не может быть рекомендован для вскрытия гнойников, расположенных вне стенки прямой кишки (в параректальной клетчатке). В этих случаях поступающая из просвета прямой кишки вторичная инфекция может способствовать формированию внутренних свищей.

При дренировании глубокорасположенных гнойников седалищно-прямокишечной ямки разрез производится вдоль ветви седалищной кости с проникновением в глубину по наружной стенке ямки. При необходимости дренирования пельвиоректального пространства из указанного доступа расслаиваются волокна мышцы, поднимающей задний проход. В образовавшийся канал вводится толстая дренажная трубка, которая не должна пережиматься при сокращениях мышцы.

Реже для дренирования седалищно-прямокишечной ямки выполняется доступ со стороны бедра через запирательное отверстие. Такой доступ иногда используется при мочевых флегмонах и затеках в клетчатку седалищно-прямокишечной ямки. Действия выполняются в следующей последовательности:

— больной укладывается на край стола в положение для промежностных операций;

бедро отводится кнаружи и кверху до напряжения тонкой мышцы (m. gracilis);

отступя от паховой складки вниз на 2 см, по краю тонкой мышцы проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7-8 см;

после рассечения кожи, подкожной клетчатки и широкой фасции тонкая мышца отводится кверху;

прилежащая короткая приводящая мышца отводится также кверху;

большая приводящая мышца отодвигается книзу;

наружная запирательная мышца расслаивается тупым способом и ее края раздвигаются в стороны;

запирательная мембрана и внутренняя запирательная мышца рассекаются у нижнемедиального края запирательного отверстия. Игнорирование этого условия может привести к повреждению запирательного сосудисто-нервного пучка. После выполнения этих действий в седалищно-прямокишечную ямку вводится эластичная трубка с боковыми отверстиями.

Пельвиоректальное клетчаточное пространство может быть дренировано со стороны передней брюшной стенки разрезом, проведенным над паховой связкой.