Доступы к червеобразному отростку

а) по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею (косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии:

1. Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spina iliaca anterior superior до пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.

2. Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция

3. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны

4. Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку.

5. Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину.

“+” доступа: 1) не нарушается анатомическая целостность мышц и их трофика, иннервация; 2) проекция доступа соответствует положению слепой кишки и аппендикса; 3) меньше процент послеоперационных грыж. “-” доступа: достаточно ограниченный

б) параректальная лапаротомия по Ленандеру:

1. Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцы живота (середина разреза приходится на линию, соединяющую обе передние верхние ости подвздошной кости - биспинальную линию)

2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию

3. Рассекаем переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу сдвигаем кнутри

4. Рассекаем заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной выше линии Дугласа и поперечную фасцию, предбрюшинный жир и брюшину ниже линии Дугласа.

“+” доступа: анатомичен. “-” доступа: ограниченный доступ; часто повреждаются эпигастральные сосуды, которые хирург не замечает

в) поперечная лапаротомия по Винкельману: проводится поперечно на уровне биспинальной линии:

1. Поперечный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции

2. Рассекаем продольно передний листок влагалища прямой мышцы живота

3. Прямые мышцы живота отводим кнутри

4. Рассекаем продольно задний листок влагалища прямой мышцы живота

5. Рассекаем продольно поперечную фасцию и париетальную брюшину.

“+” доступа: многослойное закрытие раны и прочный рубец (за счет прохождения разрезов в двух перпендикулярных плоскостях); “-” доступа: ограниченный доступ; трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

г) нижняя срединная лапаротомия: от пупка до лонного сочленения (практически не применяется при аппендэктомии)

Операция аппендэктомия

Показания: острый и хронический аппендицит, опухоли и кисты червеобразного отростка.

Способы удаления червеобразного отростка:

 от верхушки (антеградный способ);

 от основания (ретроградный способ).

Техника удаления червеобразного отростка от верхушки:

 Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова длиной 9-10 см в правой паховой области (возможен параректальный доступ Леннандера):

 рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции;

 отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью желобоватого зонда;

 расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью тупоконечных ножниц по ходу мышечных волокон;

 рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой предбрюшинной клетчатки;

 захватывание зажимами края брюшины, приподнятие и рассечение ее на всю длину раны.

 Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отростком в рану.

 Наложение зажимов на брыжейку и порционное отсечение ее от отростка с последующим перевязыванием лигатурой под каждым зажимом.

 Наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка. Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом и по образовавшейся бороздке перевязывают его кетгутом.

 Наложение зажима, отступив от лигатуры на 0,5 см дистально, и пересечение червеобразного отростка.

 Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спиртовым раствором йода и погружение культи в слепую кишку с помощью ранее наложенного кисетного шва.

 Наложение Z-образного серозно-мышечного шва поверх кисетного.

 Ревизия конечного отдела подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля.

 Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюшной стенки.

Ретроградная аппендэктомия

Показания: спаечный процесс в области червеобразного отростка, ретроцекальное или ретроперитонеальное его положение (невозможно вывести отросток в рану).

Технические приемы:

 Отыскивание начального отдела слепой кишки и отростка.

 Проделывание окна в брыжейке отростка у его основания, перевязка отростка.

 Пересечение отростка, погружение культи в стенку слепой кишки по описанному выше способу.

 Последовательное выделение отростка из спаек и сращений, начиная от его основания и до верхушки.