Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства и их характеристики

Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные.

• К чрезбрюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.

• Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана) и косые (разрез Фёдорова, Бергманна-Израэля и др.). Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа.

• При огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки могут быть использованы дорсолюмбальный разрез Нагамацу, торакоабдоминальный разрез и разрез Фрумкина.

Разрез Симона проводят по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinae), от XII ребра до крыла подвздошной кости.

Разрез Пеана проводят в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinae), и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии (а.iliаса communis).

Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного доступа. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinae), на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Доступ по Нагамацу представляет собой поперечный разрез, переходящий почти под прямым углом паравертебрально до уровня X ребра. При этом доступе производят парциальную резекцию (до 3 см) X, XI, XII рёбер ближе к месту их прикрепления. При этом открываются широкие возможности для подхода к высокорасположенному верхнему полюсу почки, но и опасность повреждения плевры высока.

Для обнажения нижнего отдела мочеточника применяют разрезы Пирогова, Цулукидзе и Кейя.

• Разрез Пирогова начинают от уровня передне-верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.

• Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных пальца ниже уровня пупка от точки, расположенной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к прямой мышце и по латеральному краю последней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю – наружу. Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота и проникают в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оттягивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь, после чего проникают в подвздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза.

• Разрез Кейя длиной 10—12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздошной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник.

• Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра.

• Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну проводят на 1 см выше лона, а доступ по Пфанненштилю – по естественной поперечной кожной складке на 3-4 см выше лона). Дугообразным разрезом длиной 15-18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мыши кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. Преимущества этого разреза – небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали применять менее травматичные косые переменные разрезы без пересечения мышц.