Виды инсультов. Причины, клиническая картина, неотложная помощь.

Инсульт — острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество.

Транзиторная ишемическая атака — преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острых нарушений мозгового кровообращения ■ Окклюзия мозговых сосудов первичная тромботическая или вследствие эмболии из отдалённого источника при: атеросклерозе; наличии тромбов в полостях сердца (при мерцательной аритмии, клапанных дефектах); инфекционном эндокардите; васкулите; лейкозе; полицитемии и др. ■ Разрыв сосуда головного мозга и развитие внутримозгового и/или субарахноидального кровоизлияния при: артериальной гипертензии; внутричерепной аневризме; артерио-венозной мальформации; церебральной амилоидной ангиопатии; использовании антикоагулянтов или тромболитиков; заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом и др. ■ Срыв процессов саморегуляции кровоснабжения головного мозга (дли тельный спазм, парез или паралич сосудов). На ишемический инсульт, обусловленный снижением мозгового кровотока, приходится 80% случаев, на геморрагический инсульт вследствие кровоизлияния в головной мозг — 20% (рис. 5-1).

Острое нарушение мозгового кровообращения развивается внезапно (минуты, реже часы) и характеризуется появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

Очаговые неврологические симптомы

Двигательные (геми-, моно- и парапарезы). Речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия). Чувствительные (гемигипалгезия, нарушение глубокой и сложных видов чувствительности и др.). Координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.). Зрительные(скотомы, квадрантныеигемианопсии, амавроз, фотопсии и др.) Расстройства корковых функций (астереогноз, апраксия и др.)

Общемозговая симптоматика

Снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове от лёгкого оглушения до глубокой комы. Головная боль. Тошнота, рвота.

Менингеальная симптоматика

Напряжение заднее-шейных мышц. Положительные симптомы Кернига, Брудзиньски (верхний, средний, нижний), Бехтерев и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация острого нарушения мозгового кровообращения представлена.

 

Задача СМП — диагностировать острое нарушение мозгового кровообращения, так как достоверно дифференцировать ишемический или геморрагический инсульт без дополнительных методов исследования практически невозможно.

Симптомы транзиторной ишемической атаки аналогичны таковым при инсульте, но отличаются восстановлением нарушений максимум в течение 24 ч.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острое нарушение мозгового кровообращения развивается внезапно (минуты, реже часы) и характеризуется появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

Очаговые неврологические симптомы

Двигательные (геми-, моно- и парапарезы). Речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия). Чувствительные (гемигипалгезия, нарушение глубокой и сложных видов чувствительности и др.). Координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.). Зрительные(скотомы, квадрантныеигемианопсии, амавроз, фотопсии и др.) Расстройства корковых функций (астереогноз, апраксия и др.)

Общемозговая симптоматика

Снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове от лёгкого оглушения до глубокой комы. Головная боль. Тошнота, рвота.

Менингеальная симптоматика

Напряжение заднее-шейных мышц. Положительные симптомы Кернига, Брудзиньски (верхний, средний, нижний), Бехтерев и др.

 

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания? ■ Присутствуют ли нарушения двигательной функции, речи, сознания, зрения, глотания? ■ Какие факторы риска острого нарушения мозгового кровообращения (артериальнаягипертензия, сахарный диабет,мерцательная аритмия и др.) присутствуют у пациента? ■ Какая степень инвалидизации пациента была до момента осмотра? ■ Какие меры по уходу осуществлялись ранее? ■ Какие изменения резидуальны (при повторных инсультах), а какие появились сейчас?

 

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

 

■ Основная задача СМП при ОНМК или ТИА — поддержание витальных функций (дыхания, гемодинамики), мониторинг неврологической симптоматики и экстренная госпитализация больного.

■ Санация верхних дыхательных путей (удаление зубных протезов), обеспечение свободного дыхания (расстегнуть тугой воротник, исключить переразгибание или чрезмерное сгибание головы).

■ У половины пациентов с первым инсультом возникают нарушения глотания, поэтому необходимо предупредить аспирацию и развитие в дальнейшем аспирационной пневмонии.

■ При нарушении сознания — ингаляция кислорода. ИВЛ показана при брадипноэ (ЧДД <12 в минуту), тахипноэ (ЧДД >35—40 в минуту), нарастающем цианозе.

 

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ При наличии артериальной гипертензии (систолическое АД >200 мм рт.ст., диастолическое АД>110 мм рт.ст.) показано медленное снижение АД (не более чем на 15—20% от исходных величин в течение часа, потому что резкое снижение или АД ниже 160/110 мм рт.ст. опасны усугублением ишемии головного мозга).

□ Эналаприлат 0,625—1,25 мг в/в струйно в течение 5 мин.

□ Магния сульфат — в/в 1000-2000 мг, вводят медленно (первые 3 мл в течение 3 мин) в течение 10—15 мин; препарат выбора при наличии судорожного синдрома.

□ Противопоказан клонидин!

■ При артериальной гипотензии (САД <100 мм рт.ст.) в/в капельно вводят полиглюкин* (МНН — декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000]) 400 мл (первые 50 мл струйно) или гидроксиэтилкрахмал 500 мл 6% р-ра.

■ При возникновении судорожного синдрома: диазепам в/в в начальной дозе 10—20 мг, в последующем, при необходимости — 20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов.

■ Целесообразна нейропротективная терапия (её эффективность не доказана, однако в отечественных исследованиях были получены положительные результаты у больных с инсультом).

□ Актовегин* 10 мл (40 мг/мл) в/в медленно, допустимо в/м введение, но не более 5 мл, так как раствор обладает гиперосмотическими свойствами. Противопоказан при сердечной недостаточности II—III степени, отёке лёгких, олигоурии, анурии, гипергликемии.

□ Глицин (для пациентов, находящихся в сознании и без нарушений глотания) — сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток по 100 мг) в таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки; противопоказания не выявлены; с осторожностью у пациентов с наклонностью к артериальной гипотензии (назначают в меньших дозах и под контроле АД, при его снижении ниже привычного уровня приём прекращают).

□ Мексидол* — в/в струйно в течение 5—7 мин или капельно 0,2 г (4 мл) в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида; при быстром введении возможны сухость и металлический привкус во рту, ощущения «разливающегося тепла» во всем теле, неприятный запах, першение в горле и дискомфорт в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха (носят кратковременный характер). Противопоказан при острой печёночной и/или почечной недостаточности; беременности, в детском возрасте; с осторожностью при тяжёлых острых аллергических реакциях в анамнезе.

□ Семакс* — по 2—3 капли 1% р-ра (в 1 капле 500 мкг) в каждый носовой ход 4—6 раз в день (суточная доза 12—18 мг). Противопоказан при острых психических заболеваниях. С осторожностью применяют при заболеваниях эндокринной системы.

□ Церебролизин* — 10 мл в/в струйно медленно или 10—60 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно втечение 60—90 мин. Допустимо в/м введение не более 5 мл. Противопоказания: индивидуальная непереносимость препарата, острая почечная недостаточность, эпилептический статус. Способ применения и дозы лекарственных средств при остром нарушении мозгового кровообращения на этапе СМП.

■ Эналаприлат (энап Р*) ампулы по 5 мл (1,25 мг/мл).

□ Дети: противопоказан. □ Взрослые: в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625—1,25 мг.

■ Магния сульфат, ампулы 10% (100 мг/мл), 20% (200 мг/мл), 25% (250 мг/мл) р-ра по 5 и 10 мл.

□ Дети: не противопоказан, но безопасность и эффективность не определены.

□ Взрослые: в/в медленно 1000—2000 мг в течение 10—15 мин.

 ■ Диазепам (например, реланиум*) 0,5% р-р в ампулах по 2 мл (5 мг/мл).

□ Дети: в/в медленно. — От 30 дней до 5 лет — 0,2-0,5 мг каждые 2-5 мин (не более 5 мг). — От 5 лет и старше — 1 мг каждые 2—5 мин (не более 10 мг). — Введение можно повторить через 2—4 ч.

□ Взрослые: в/в 10—20 мг (2—4 мл), в последующем при необходимости — 20 мг в/м или в/в капельно.