Контингенты, подлежащие диспансерному наблюдению.

Диспансерное наблюдение осуществляется в отношении граждан, страдающих отдельными видами (или их сочетаниями) хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также в отношении граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений).

Диспансерное наблюдение за больными хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), обусловливающими около 75% ежегодной смертности всего населения страны и лицами, имеющими высокий риск их развития, является приоритетным. 

Вся система диспансеризации и диспансерного наблюдения нацелена прежде всего на их профилактику, раннее выявление и квалифицированное лечение.

К таким ХНИЗ, имеющим общие факторы риска, относятся болезни системы кровообращения, обусловленные, прежде всего, атеросклерозом неосложненного и осложненного течения (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания), злокачественные новообразования, болезни органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких, хронический бронхит, бронхиальная астма) и сахарный диабет.

Основная цель и задачи диспансерного наблюдения.

Для лиц, имеющих доказанные хронические неинфекционные заболевания, основное предназначение диспансерного наблюдения заключается в достижении заданных значений параметров физикального, лабораторного и инструментального обследования, а также коррекции факторов риска развития данных заболеваний с целью предотвращения прогрессии патологического процесса и развития обострений, снижения числа госпитализаций и осложнений, повышения качества и увеличения продолжительности жизни.

Для лиц, не имеющих доказанных ХНИЗ, но имеющих высокий риск их развития, основное предназначение диспансерного наблюдения заключается в контроле факторов риска этих заболеваний путем достижения заданных значений параметров физикального, лабораторного и инструментального обследования, в том числе с помощью медикаментозных средств, с целью предотвращения прогрессии патологического процесса и развития внезапных осложнений, повышения качества и увеличения продолжительности жизни.

 

24 Основными задачами врача-терапевта при проведении диспансеризации. Перечень документов, заполняемых врачом при проведении диспансеризации.

Основными задачами врача-терапевта при проведении диспансеризации являются:

1) составление списков граждан, подлежащих диспансеризации в текущем календарном году, и плана проведения диспансеризации на текущий календарный год с учетом возрастной категории граждан;

2) активное привлечение населения участка к прохождению диспансеризации, информирование о ее целях и задачах, объеме проводимого обследования и графике работы подразделений медицинской организации, участвующих в проведении диспансеризации, необходимых подготовительных мероприятиях, а также повышение мотивации граждан к прохождению диспансеризации, в том числе путем проведения разъяснительных бесед на уровне семьи, организованного коллектива;

3) проведение медицинского осмотра гражданина по итогам первого и второго этапов диспансеризации, установление диагноза заболевания (состояния), определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачейспециалистов), назначение необходимого лечения, при наличии медицинских показаний направление на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение;

4) проведение краткого профилактического консультирования, направление граждан с выявленными факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для оказания медицинской помощи по коррекции указанных факторов риска;

5) участие в оформлении (ведении) медицинской документации, в том числе паспорта здоровья по форме, утвержденной в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - паспорт здоровья);

6) подведение итогов диспансеризации.

 

25 Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных с ОРЗ и гриппом. Показания к госпитализации

26 Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных бронхиальной астмой. Показания к госпитализации

27 Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных острым бронхитом.

28 Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных хроническим обструктивным бронхитом. Показания к госпитализации

29. Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных внебольничной пневмонией. Показания к госпитализации

30. Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных гипертонической болезнью. Показания к госпитализации

31 Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных ишемической болезнью сердца — стенокардией напряжения. Показания к госпитализации.

32. Диагностика, догоспитальная помощь и реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях больных инфарктом миокарда. Показания к госпитализации.

33 Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных недостаточностью кровообращения. Показания к госпитализации

34 Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных перикардитами. Показания к госпитализации.

35. Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных миокардитами. Показания к госпитализации

36. Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ)

37. Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных хроническим гастритом.

38. Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.

39. Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных хроническими панкреатитами. Показания к госпитализации.

40. Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных некалькулезными холециститами. Показания к госпитализации

41 Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных дискинезией желчного пузыря.

42. Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных хроническим гломерулонефритом

43. Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных хроническим пиелонефритом

44. Диагностика и лечение инфекции мочевыводящих путей в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации.

45. Диагностика и лечение ХПН в амбулаторных условиях. Показания к гемодиализу.

46. Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных железодефицитной анемией

47. Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных В 12- и фолиево-дефицитной анемией

48 Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных ревматоидным артритом

49 Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных Остеоартрозом

50 Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных Подагрой

51 Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных с СКВ

Системная красная волчанка (СКВ) – это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, с разнообразием проявлений, течений и прогноза. Заболевание характеризуется периодами относительной ремиссии и обострения, которые могут вовлекать любой орган или систему в различных комбинациях.
В патогенез СКВ вовлечены генетические, иммунологические, гормональные факторы и условия среды. Классификация [1-3,5]:

I. По характеру течения, началу болезни и дальнейшему прогрессированию:
· Острое течение болезни характеризуется быстрым развитием от 3 до 6 месяцев полиорганного поражения с вовлечением жизненно важных органов и систем (почек и ЦНС) и высокой иммунологической активностью.
· Подострое течение протекает волнообразно, с периодическими обострениями и развитием полиорганной симптоматики в течение 2-3 лет. В дебюте возникают конституциональные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов.
· При первично-хроническом течении длительно превалирует одно или несколько проявлений (дискоидное поражение кожи, артрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, эпилептиформные припадки, синдром Шегрена). Множественные органные поражения появляются к 5-10-му году болезни.

II.По степени активности: в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровнем лабораторных показателей:
· очень высокая активность – IV (20 баллов и выше);
· высокая активность – III (11-19 баллов);
· умеренная активность – II (6-10 баллов);
· минимальная активность – I (1-5 баллов);
· отсутствие активности – 0 баллов.

Жалобы:
· усталость, слабость, быстрая утомляемость, похудание;
· повышение температуры без видимой причины;
· боли или отечность крупных и мелких суставов;
· боли в мышцах;
· покраснения кожи щек и носа — симптом «бабочки», покраснение зоны декольте, усиливающееся от волнения, пребывания на солнце, воздействия мороза и ветра; высыпания на коже;
· выпадение волос;
· язвы на слизистых губ, полости рта, носоглотки;
· одышка, кашель, боли в грудной клетке, в области сердца;
· головная боль;
· судороги (при исключении метаболических, инфекционных и лекарственных причин);
· синяки на коже и другие разнообразные жалобы
Физикальное обследование:
Клинические проявления СКВ зависят от пораженной системы органов.
При поражении кожи и слизистых оболочек – сыпь на скулах в виде фиксированной эритемы на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне; дискоидная сыпь в виде эритематозных приподнимающихся бляшек с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах могут быть гиперпигментации с атрофическими изменениями кожи; высыпания в виде красных колец с более бледной кожей внутри кольца, изъязвление губ, полости рта или носоглотки, обычно безболезненное; поражение сосудов кожи: васкулиты (капилляриты) — точечные эритемы на концевых фалангах пальцев рук, ладонях; высыпания геморрагического характера (геморрагические петехии); бледность кожных покровов.
При поражении костно-суставной системы: неэрозивные артриты, с поражением 2 или более периферических суставов, с болезненностью, отёком и выпотом.
При поражении легких: шум трения плевры, при поражении сердца – шум трения перикарда.
При поражении почек: отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках [1,3,6].

Лабораторные исследования [1,3,6]:
· ОАК (6 параметров): увеличение СОЭ, лейкопения (обычно лимфопения), тромбоцитопения; возможно развитие аутоиммунной гемолитической анемии, гипохромной анемии, связанной с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением или приемом некоторых ЛС.
· ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
· Коагулограмма: определение функций адгезии и агрегации тромбоцитов: контроль гемостаза, маркеров тромбоза при АФС, контроль тромбоцитарного звена гемостаза; гиперкоагуляция при АФС.
· БАК (креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, общий холестерин, глюкоза, СРБ, сывороточное железо);
· определение СКФ.

Иммунологические исследования [1,3, 6, 9-12]:
· определение антинуклеарных антител методом АНА на клетках Нер-2 с помощью непрямой иммунофлюоресценции или эквивалентным методом (при первичном установлении диагноза), анти-дсДНК, С3-С4 компоненты комплемента;
· при установленном диагнозе с целью мониторинга активности СКВ: анти-дсДНК, С3-С4 компоненты комплемента;
· реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном на сифилис;
· исследование кала на гельминты и простейшие;

52 Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных с ССД

с истемная склеродермия (ССД) – аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространенными нарушениями микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов. Клинические формы:
· Диффузная форма генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища в течение года; синдром Рейно появляется одновременно или после поражения кожи. Ранее развитие висцеральной патологии (интерстициального поражения легких, поражения ЖКТ, миокарда, почек). Значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием васкулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа). Выявление АТ к топоизомеразе-1 (Scl-70).
· Лимитированная форма длительный период изолированного феномена Рейно. Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/стоп. Позднее развитие легочной гипертензии, поражение ЖКТ, телеангиэктазии, кальциноз(CREST-синдром). Выявление антицентромерных АТ. Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных участков.
· Склеродермия без склеродермы (scleroderma sinescleroderma) отсутствует уплотнение кожи, наличие феномена Рейно, наличие признаков легочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и ЖКТ, выявление антинуклеарных антител (Scl-70,ACA, нуклеолярных).
· Перекрестные формы (overlap-syndromes) - характерно сочетание клинических признаков ССД и одного или нескольких системных заболеваний соединительной ткани: полимиозита, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, болезнь Шегрена.
· Ювенильная склеродермия - начало болезни до 16 лет. Поражение кожи нередко по типу очаговой или линейной (гемиформа) склеродермии. Склонность к образованию контрактур. Возможны аномалии развития конечностей. Умеренная висцеральная патология (выявляется главным образом при инструментальном исследовании).
· Пресклеродермия - к ней относят больных с изолированным феноменом Рейно в сочетании с капилляроскопическими изменениями или иммунологическими нарушениями, характерными для ССД.

Варианты течения:
· Острое, быстропрогрессирующее течение характеризуется развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек) в первые 2 года от начала заболевания.
· Подострое, умеренно прогрессирующее течение клинически и лабораторно отмечается преобладание признаков иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит) нередки overlap-синдромы.
· Хроническое, медленно прогрессирующее течение отличается преобладанием сосудистой патологии: в начале заболевания - многолетний синдром Рейно с постепенным развитием умеренных кожных изменений (лимитированная форма), нарастанием сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение ЖКТ, легочная гипертензия).

Стадии ССД:
· I - начальная - выявляются 1-3 локализации болезни.
· II - стадия генерализации - отражает системный, полисиндромный характер процесса.
· III - поздняя (терминальная) - когда имеется уже недостаточность одного или более органов (сердца, лёгких, почек). Диагностические критерии:
Жалобы:
· симметричное онемение, покалывание кончиков пальцев;
· стягивание, огрубение и сухость кожи;
· участки гипер- и депигментации кожи;
· последовательная смена окраски кожи пальцев кистей на холоде;
· во время эпизодов вазоспазма может появляться мраморный рисунок на верхних и нижних конечностях –«сетчатое ливедо» (livedo reticularis);
· общая слабость, утомляемость;
· потеря веса;
· одышка;
· уменьшение ротовой апертуры;
· лихорадка;
· изжога, дисфагия;
· вздутие живота, жидкий стул;
· боли за грудиной;
· боли в суставах, мышцах;
· выпадение волос;
· фотосенсибилизация.

Анамнез:
Начало заболевания связано с перенесенным стрессом, переохлаждением.
Поражение сосудов:
· Феномен Рейно - побеление, цианоз, покраснение, онемение и боль пальцев.
· Телангиэктазии - расширенные капилляры и венулы с характерной локализацией на пальцах кистей, ладонях и лице, в том числе на губах, являются поздним признаком болезни.

Поражение кожи:
· Уплотнение кожи (склеродерма). При ССД отмечается стадийность поражения кожи: отёк, индурация, атрофия.
· Симптом «кисета» — уменьшение ротовой апертуры, истончение красной каймы губ, вокруг которых формируются радиальные складки.
· Дигитальные язвы - развивается на дистальных фалангах пальцев кистей; могут быть резко болезненными, отличаются торпидностью к лечению и рецидивирующим течением.
· Язвенные поражения кожи наблюдаются над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток.
· Сухая гангрена, некроз кожи и подкожных мягких тканей начинается с дистальных фаланг пальцев и может распространяться на средние фаланги с последующей демаркацией и самоампутацией.
· Гиперпигментация ограниченная или диффузная, с участками гипо- или депигментации («соль с перцем»).
· Дигитальные рубчики точечные участки атрофии кожи дистальных фаланг пальцев кистей («крысиный укус»).
· Исчезновение волосяного покрова.
· Кальцинаты - небольших размеров подкожные отложения солей кальция, обычно появляются на пальцах кистей и на участках, часто подвергающихся травмам.
· Поражение слизистых оболочек - утолщение и укорочение уздечки языка. Поражение суставов:
· Артриты нехарактерны для ССД, в то же время у 20% больных выявляется эрозивная артропатия.
· Симптом трения сухожилий – крепитация – определяемая пальпаторно у больных диффузной формой ССД при активных сгибательных и разгибательных движениях пальцев и кистей; является предиктором последующего диффузного поражения кожи.
· Сгибательные контрактуры, преимущественно суставов кистей.

Поражение мышц:
Вовлечение мышц проявляется двумя различными формами миопатии:
· Невоспалительная миопатия – незначительная слабость проксимальных групп мышц и минимальное повышение уровня КФК.
· Воспалительная миопатия — миалгии, проксимальная мышечная слабость, значительное (в 2 и более раза) повышение КФК, воспалительные изменения на электромиографии и в биоптатах.
· При диффузной форме ССД может развиваться атрофия мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами.

Поражение желудочно-кишечного тракта
· Гипотония пищевода проявляется дисфагией, чувством кома за грудиной после еды, стойкой изжогой, усиливающейся в горизонтальном положении.
· Стриктура или сужение просвета нижней трети пищевода приводит к невозможности приёма твердой пищи.
· Гипотония желудка - боль в эпигастрии и быстро наступающее чувство насыщения вследствие нарушения эвакуации содержимого желудка.
· Желудочное кровотечение - редкое, но серьёзное осложнение при множественных телангиэктазиях слизистой желудка.
· Синдром мальабсорбции проявляется метеоризмом, стеатореей, чередованием запоров и диареи, потерей веса.
· Интестинальная псевдообструкция - редкое осложнение, проявляется симптоматикой паралитического илеуса.
· Поражение толстой кишки приводит к запорам (менее 2 спонтанных дефекаций в неделю) и недержанию кала; встречается с такой же частотой, как и гипотония пищевода. абораторные исследования [1-3,5,7]:
· ОАК (увеличение СОЭ, изменение гемоглобина, эритроцитов);
· ОАМ (гипостенурия, протеинурия, уменьшение удельного веса мочи, появление цилиндров);
· биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, мочевина, холестерин);
· Антинуклеарные антитела (АНА) - повышение титров антител;
· антицентромерные - повышение титров антител;
· Определение АТ к топоизомеразе-1 (Scl-70) повышение титров антител.
Диагностические критерии системной склеродермии:
· Большой критерий: проксимальная склеродерма. Уплотнение и утолщение, наблюдающиеся проксимальнее пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов.
· Малые критерии:
- склеродактилия;
- ишимические дигитальные рубчики;
- двусторонний базальный легочной фиброз. еречень основных диагностических мероприятий [1,2,3,5,7]:
· ОАК;
· ОАМ,Суточная протеинурия, подсчет СКФ;
· биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, мочевина, холестерин);
· АНА;
· антицентромерные антитела;
· определение АТ к топоизомеразе-1 (Scl-70);
· ЭКГ;
· Рентгенография обзорная органов грудной клетки (ОГК).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий [1,2,3,5,7]:
· Коагулограмма, определение времени свертывания крови;
· БАК: мочевая кислота, липопротеиды, триглицериды, калий, натрий, кальций, определение общей альфа-амилазы, креатинфосфокиназы (КФК), щелочной фосфатазы;
· Определение антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта, АТ к кардиолипину, антител к миелопероксидазе и протеиназе;
· ЭхоКГ (при поражении сердца);
· УЗИ ОБП, почек - при наличии поражения данных органов;
· ФГДС выявление патологии ЖКТ;
· Определение суточной протеинурии в моче (наличие поражения почек);
· Обнаружение скрытой крови в кале (наличие поражения ЖКТ);
· Бактериологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза;
· ИФА (определение антигена и антител к вирусам гепатитов В и С, ЦМВ, вирус Эпштейн-Барра);
· ИФА (определение антигена и антител к ВИЧ);
· УЗИ плевральных полостей (наличие поражения легких);
· Капилляроскопия ногтевого ложа;
· Спирография (наличие поражения легких);
· Электромиография (наличие поражения мышц);
· Рентгеноскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с контрастированием;
· Компьютерная томография (ОГК и средостения);
· Биопсия кожно - мышечного лоскута.

Лечение:гкс. Метотрексат. Пеницилламин(противофиброзный преп).

Силденафил

Ингибиторы фермента Фосфодиэстеразы-5

Аналоги простагландинов(илопрост).вазодилататоры(дипиридамол).нпвс.генн.инженерия

53 Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных с серонегативными спондилоартритами (реактивные артриты, анкилозирующий спондилоартрит)

еронегативные спондилоартриты — группа воспалительных заболеваний, протекающих с поражением суставов и позвоночника и имеющих этиологическое, патогенетическое и клиническое сходство. Клиника серонегативных спондилоартритов может включать суставной синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника, кожные проявления, поражения со стороны глаз, сердечно-сосудистой системы и почек. Диагностика серонегативных спондилоартритов основывается на принятых в ревматологии диагностических критериях, состоящих из клинических, рентгенологических, генетических признаков и оценки эффективности лечения. Основная терапия серонегативных спондилоартритов проводится нестероидными противовоспалительными препаратами. Современная ревматология продолжает поиск и изучение причин развития серонегативных спондилоартритов. Прослеживается связь этих заболеваний с воздействием на организм инфекционных агентов, в первую очередь возбудителей кишечных и мочеполовых инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза, пищевых токсикоинфекций, хламидиоза и др.).

Наряду с этим у большинства пациентов обнаруживается генетически обусловленная предрасположенность к развитию одного из вариантов серонегативного спондилоартрита, подтверждаемая наличием антигена HLA-B27. Этот антиген имеет сходство с поверхностной антигенной структурой хламидий, клебсиелл, шигелл и др. микроорганизмов. Поэтому инфицирование этими бактериями приводит к выработке аутоантител с образованием циркулирующих иммунных комплексов, вызывающих аутоиммунный воспалительный процесс в тканях суставов и позвоночника с развитием серонегативного спондилоартрита.