Форма заявки на участие во Всероссийском Конкурсе

 «Святость материнства»

 

Сведения о заявителе:

 

1. Наименование уполномоченного органа управления здравоохранения

субъекта РФ (если заявка подается от органа управления здравоохранением субъектов РФ)

________________________________________________________________________

2. Ф.И.О. руководителя

 

________________________________________________________________________

3. Адрес, контактный телефон

_________________________________________________________________________

С условиями Конкурса ознакомлен(а).

 

Предлагаем следующие кандидатуры по номинациям

 

 

Сведения о заявителе:

 

1. Наименование медицинского учреждения/ учреждения социального обслуживания (согласно Уставу)

 

2. Ф.И.О. руководителя

________________________________________________________________________3.    Адрес, контактный телефон

_______________________________________________________________________

4.  Паспорт женской консультации/ информация об учреждении социального обслуживания (краткий): уровень системы лечебно-профилактической помощи, район обслуживания, общее число женщин, из них фертильного возраста, число участков, количество ставок акушеров – гинекологов и акушерок, физических лиц акушеров – гинекологов и акушерок, наличие специализированных кабинетов (указать каких), наличие в штате социального работника, психолога, юриста

 

С условиями Конкурса ознакомлен(а). Предлагаем следующие кандидатуры по номинациям:

 

1.  «Лучший врач акушер-гинеколог по работе с женщиной в ситуации репродуктивного выбора» (учреждение __________________________________уровня оказания медицинской помощи)

 

1.1. Информация об участниках конкурса в номинации:

Ф.И.О. специалиста	Дата рождения	Должность	Стаж работы	Аттестационная категория	Контакты специалиста (моб. телефон, эл. почта)

 

1.2. Заполненная форма Приложения № 2 к Положению о Конкурсе;

1.3. Заполненная форма Приложения № 3 к Положению о Конкурсе;

1.4. Дополнительная информация согласно п. 6.1. Положения.

2. «Лучший психолог по сопровождению беременной женщины и семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации»

(учреждение __________________________________уровня оказания медицинской помощи)

 

2.1. Информация об участниках конкурса в номинации:

Ф.И.О. специалиста	Дата рождения	Должность	Стаж работы в доабортном консультировании	Контакты специалиста (моб. телефон, эл. почта)

 

2.2. Заполненная форма Приложения № 2 к Положению о Конкурсе;

2.3. Заполненная форма Приложения № 4 к Положению о Конкурсе;

2.4. Дополнительная информация согласно п.6.2. Положения.

 

3.  «Лучший специалист по социальной работе с беременной женщиной и семьей, находящейся в трудной жизненной ситуации»

(Полное наименование учреждения)

3.1. Информация об участниках конкурса в номинации:

Ф.И.О. специалиста	Дата рождения	Должность	Стаж работы в консультировании	Контакты специалиста (моб. тел., эл. почта)

 

3.2.        Заполненная форма Приложения № 2 к Положению о Конкурсе;

3.3.        Заполненная форма Приложения № 4 к Положению о Конкурсе;

3.4.        Дополнительная информация согласно п.6.3. Положения.

 

4.  «Лучшая командная работа медицинского/социального учреждения и общественной организации» (сотрудничество на основе соглашения)

4.1. Информация об участниках конкурса:

4.2. Наименование медицинского учреждения/ учреждении социального обслуживания (согласно Уставу)

__________________________________________________________________ ______

4.3. Ф.И.О. руководителя медицинского учреждения

________________________________________________________________________

4.4. Адрес, контактный телефон

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.5. Ф.И.О. авторов проекта, контакты (моб. тел.+ эл. почта)

 

 

4.6. Паспорт женской консультации (краткий) / информация об учреждении социального обслуживания: уровень системы лечебно-профилактической помощи, район обслуживания, общее число женщин, из них фертильного возраста, число участков, количество ставок акушеров – гинекологов и акушерок, физических лиц акушеров – гинекологов и акушерок, наличие специализированных кабинетов (указать каких), наличие в штате социального работника, психолога, юриста.

 

4.7. Наименование общественной организации (согласно Уставу)

________________________________________________________________________

 

 

4.8. Ф.И.О. руководителя общественной организации

 

 

4.9. Адрес, контактный телефон

________________________________________________________________________

 

4.10. Ф.И.О. автора проекта, контакты (моб. тел.+ эл. почта)

________________________________________________________________________

4.11. Краткая характеристика деятельности общественной организации.

________________________________________________________________________

4.12. Прилагается проект/программа по организации консультирования беременной женщины/семьи и/или проект/программа по информационно-просветительской деятельности по защите материнства и детства, пропаганде семейных ценностей и защиты человеческой жизни с момента зачатия (в свободной форме с указанием форм работы, плана реализации, количества проведенных мероприятий, тезисы лекций/занятий и фотографий мероприятий, а также фотографии оформления кабинетов, где работают с беременными женщинами, пришедшими на аборт и пр. согласно п.6.4. Положения);

4.13. Прилагаются заполненные формы Приложения №2 ( Форма отчета женской консультации/учреждении социального обслуживания), Приложения №4 (Форма отчета психолога) и Приложения № 5 (Отчет по проведенным просветительским мероприятиям).

 

Дата___________________________          Руководитель____________________

(ФИО) Подпись                 Печать

Приложение №2

Форма отчета