Понятие об ожогах, их классификация и первая помощь

Ожоги – повреждения тканей, вызванные действием высокой температуры, химических веществ (кислот, щелочей, солей тяжелых металлов), электрического тока, солнечных и рентгеновских лучей, а также некоторых медикаментозных средств.

 

Химические ожоги - повреждение тканей организма вследствие воздействия химических факторов; кислот, щелочей, зажигательных смесей на основе нефтепродуктов, на основе фосфора, термитных смесей.

 

Чаще всего химические ожоги возникают в результате попадания на кожу органических кислот (азотной, серной, хлористоводородной), оснований (едкого калия, едкого натрия, негашеной извести, каустической соды), солей некоторых тяжелых металлов (нитрата серебра, хлорида цинка), фосфора и других химически активных веществ. На производстве поражаются чаще всего открытые участки тела. В быту при случайном приеме внутрь кислот или оснований возникает ожог полости рта, пищевода и желудка.

 

Действие различных химически активных веществ на кожу определяется ее повреждением, характерным для каждого из них. При попадании на кожу химических веществ реакция в ране заканчивается тогда, когда это вещество полностью прореагирует с тканями. Вследствие их взаимодействия в ожоговой ране образуются новые вещества, которые также повреждают эти ткани. При попадании на кожу кислот происходит дегидратация и коагуляция тканей по типу сухого некроза. Струп, как правило, плотный и химическое вещество труднее проникает в глубжележащие ткани. Иногда по цвету струпа можно определить вещество, попавшее на кожные покровы: при воздействии серной кислоты струп приобретает серый оттенок, азотной – желтоватый. Действие оснований проявляется образованием основных альбуминатов и омылением жиров, поэтому струп влажный, а поражение более глубокое. Характерным для химических ожогов является и то, что они обычно бывают ограниченными по площади с четкими границами поражения.

 

При ожогах пищеварительного тракта часто вокруг рта образуются потеки красноватого цвета. У пострадавшего может быть рвота, а во время рвоты возникает повторный ожог ротоглотки и пищевода.

 

Первая помощь при химических ожогах

 

1. Пораженные участки тела следует промыть проточной водой в течение 10 – 15 мин. Промывание начать в первые 10 – 15 сек. По истечении 20 мин после ожога промывать обожженную поверхность в течение 30 – 40 мин. Струя воды не должна быть сильной, так как вода со смываемым химическим веществом может попасть на другие участки тела и вызвать ожог тканей. Струйное промывание водой может оказаться неуместным лишь в тех случаях, когда химическое вещество с водой дает нежелательные реакции. Так, например, органические соединения алюминия (триэтилалюминий) при соединении с водой воспламеняются; при взаимодействии негашеной извести и серной кислоты с водой может быть термическое повреждение тканей.

 

2. Оставшееся после промывания химическое вещество в ране необходимо нейтрализовать. Для нейтрализации кислот в ожоговой ране применяют 2 – 3 % раствор натрия гидрокарбоната (одна чайная ложка пищевой соды растворяется в 200 мл воды), при ее отсутствии можно использовать хозяйственное мыло. При ожогах основаниями нейтрализацию проводят 1% раствором уксусной кислоты, 3% раствором борной кислоты. Ожоги хромовой кислоты нейтрализуются 5% раствором натрия гипосульфита (тиосульфита), поражения солями тяжелых металлов – 4-5 % раствором натрия гидрокарбоната. Удаление остатков фосфора из ожоговой раны следует проводить в темной комнате, так как в освещенном месте они не видны. Для удаления алюминийорганических соединений применяют бензин или керосин.

 

3. На ожоговые раны наложить асептическую повязку с нейтрализующим раствором.

 

4. Пострадавшему предложить питье (чай, компот, морс).

 

5. Произвести иммобилизацию поврежденной части тела.

 

6. Доставить пострадавшего в лечебное учреждение или вызвать «Скорую помощь».

 

Повреждение ткани, вызванное воздействием высокой температуры, называется термическим ожогом.

 

Термические ожоги могут быть вызваны горячей жидкостью, паром, пламенем, раскаленным металлом и т. д. Тяжесть поражения ткани зависит от температуры и продолжительности воздействия теплового фактора, а также от площади поражения.

 

В зависимости от глубины поражения тканей различают четыре степени ожога:

 

I степень характеризуется наличием покраснения, припухлостью кожи и жгучей болью (эритематозная форма);

 

II степень характеризуется появлением на фоне покраснения пузырей, наполненных прозрачной или слегка мутноватой жидкостью (буллезная форма);

 

III степень сопровождается омертвением (некрозом) поверхностных слоев кожи (III степень А), или всей толщи кожи (III степень Б);

 

IV степень характеризуется распространением некроза не только на всю кожу, но и на глубже лежащие ткани, иногда и на кости.

 

Из физиологии известно, что кожа — это не просто футляр, под которым находятся ткани и органы. Она выполняет важные физиологические функции, главными из которых являются барьерная, терморегулирующая, дыхательная, выделительная и др. Тяжесть поражения при ожогах пропорциональна их площади и глубине.

 

Для определения площади поражения существует много способов. Наиболее доступные из них следующие:

 1) небольшие ожоги можно измерять площадью ладони, которая равна примерно 1,2% поверхности кожного покрова человека;

 2) способ Тенисона — Руслаки, названный «способом девяток», предусматривает, что площадь поверхности головы и шеи составляет 9% всей поверхности тела, верхней конечности — 9%, туловища спереди — 18% (9 х 2), сзади — 18% (9 х 2), нижней конечности — 18% (9 х 2). Все это вместе составляет 99% (11 девяток) всей поверхности тела, 1% падает на поверхность промежности и гениталий.

 

В результате тяжелого ожога развивается ожоговая болезнь. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени ожога и площади поражения.

 

Начальным периодом развития ожоговой болезни является ожоговый шок, развивающийся при обширных и глубоких поражениях, захватывающих 20% поверхности тела и больше при ожогах II степени, 10% и больше — при ожогах III степени. Ожоговый шок развивается как ответная реакция организма на сверхсильный раздражитель, исходящий из пораженной ткани. Обычно он наблюдается в течение первых двух суток и характеризуется фазностью течения (эректильная и торпидная фазы).

 

Кроме симптомов, характерных для травматического шока, патогномоничными для ожогового шока являются

 - плазмопотеря, развивающаяся с первых часов после ожога;

 - потеря белка (гипопротеинемия), достигающая наибольших размеров ко 2-3-му дню;

 - сгущение крови.

 

Характерным симптомом является олигурия (уменьшение количества выделенной мочи), а в тяжелых случаях — анурия (полное ее отсутствие).

 

Для взрослых опасным для жизни считают ожог I степени с площадью поражения более 50%, II степени — 30%, а III степени — 12-25% поверхности тела.

 

 

Первая помощь:

 1) необходимо немедленно прекратить действие термического фактора: потушить горящую одежду (для чего прибегнуть к плотному укутыванию одеялом), облить водой, тлеющую одежду снять или срезать;

 2) обожженную поверхность следует закрыть асептической повязкой, а при обширных ожогах — обернуть пострадавшего чистой, хорошо проглаженной горячим утюгом простыней;

 3) следует провести противошоковые мероприятия (ввести обезболивающие — 1 мл 2% раствора омнопона или промедола);

 4) ввести профилактические дозы противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина;

 5) надо стремиться как можно скорее осуществить транспортировку пострадавшего на более или менее подходящем (щадящем) транспорте в хирургическое отделение, а если есть возможность — в специальное отделение для ожоговых больных.

 

 

Поражение ткани, вызванное воздействием холода, называется отморожением. Низкая температура в сочетании с фактором времени имеет решающее значение в возникновении отморожений. Предрасполагающими к отморожению моментами являются: повышенная влажность воздуха, ветер, мокрая одежда, тесная обувь, общее ослабление организма и состояние алкогольного опьянения.

 

Отморожения могут возникать при контакте с холодным воздухом, при пребывании в холодной воде, при непосредственном соприкосновении с резко охлажденным металлом и другими предметами.

 

В основе патогенеза отморожения лежит ишемия тканей, обусловленная замедлением артериального кровотока под воздействием холода. При длительном воздействии холода и недостаточной теплоизоляции компенсаторные механизмы терморегуляции организма нарушаются и теплопотеря в значительной степени превалирует над теплообразованием, вследствие чего нарушается, а затем прекращается кровоснабжение кожных покровов, глубжележащих тканей и внутренних органов.

 

Чаще наблюдается отморожение нижних конечностей из-за непосредственной близости фактора охлаждения (снег, промерзшая земля, промокшая обувь и т. д.). Отморожение чаще наступает на открытых местах (лицо, уши, нос), а затем и прикрытых одеждой участках тела (особенно пальцы и стопы ног, пальцы и кисти рук).

 

В клинической картине отморожения различают два периода: скрытый и реактивный.

 

Скрытый период, или период гипотермии. Отморожение, как правило, начинается без каких-либо неприятных субъективных ощущений. Пострадавшие иногда случайно узнают об этом, обнаружив побелевший участок (кончик носа, ушей, участок конечностей и т. д.). Реже начало отморожения начинается с появления чувства онемения и парестезии вплоть до анестезии на месте поражения, а иногда процесс начинается с появления болей, которые постепенно прекращаются, и наступает анестезия пораженного участка. При очень сильных морозах возможно состояние так называемого оледенения тканей.

 

В теплом помещении пострадавший начинает ощущать боль, которая усиливается от согревания; бледность кожи пораженных участков сменяется синюшностью, а затем гиперемией.

 

Реактивный период отморожения наступает с момента появления в области пораженного участка признаков острого воспаления — боли, гиперемии и отека. Следует отметить, что клиника отморожения любой степени всегда начинается с отека пораженного участка или области тела.

 

Отморожение может возникать не только при сильных морозах, но и при температуре окружающего воздуха выше нуля. В таких случаях имеет значение прежде всего длительность охлаждения. Кроме того, отморожению способствует множество факторов, которые можно разделить на:

 1) метеорологические факторы (повышение влажности, сильный ветер, внезапное и быстрое понижение температуры воздуха);

 2) механические факторы, затрудняющие кровообращение (тесная обувь, стесняющая одежда);

 3) факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей (ранее перенесенные отморожения, неподвижность конечностей, заболевания конечностей);

 4) факторы, понижающие общую сопротивляемость организма (ранения, кровопотеря, истощение, переутомление, алкогольное опьянение и др.).

 

Воздействие холода может вызвать: местное отморожение отдельных участков тела, состояние охлаждения, общее охлаждение и траншейную стопу.

 

Местное отморожение. По тяжести поражения тканей различают четыре степени отморожения.

 

Отморожение первой степени характеризуется отеком, зудом, покалыванием. Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком, а иногда и с мраморной окраской.

 

Отморожение второй степени характеризуется образованием пузырей, наполненных светлым экссудатом. При этом гибнет только роговой, зернистый и частично сосочковый слой кожи. Обычно по выздоровлении происходит полное восстановление нормального строения кожи.

 

Отморожение третьей степени характеризуется образованием пузырей, наполненных геморрагическим содержимым. При этой степени гибнут все слои кожи и подкожной клетчатки, а также глубжележащие мягкие ткани.

 

Отморожение четвертой степени сопровождается некрозом глубжележащих тканей, включая костную.

 

Клинически глубина и степень поражения тканей могут быть определены лишь к 4-5 дню от момента отморожения, а иногда даже лишь на 14-16 день, поэтому при оказании первой помощи не представляется возможным точно установить степень отморожения.

 

Первая помощь. При оказании первой помощи необходимо по возможности быстрее восстановить нормальную температуру тканей. Оказание помощи пострадавшему при местном отморожении осуществляется в следующем порядке.

 

Сначала обе конечности (даже если одна из них не пострадала) согревают в ванне с водой температуры 20-22°С с постепенным повышением ее до 40°С в течение 20-30 мин. Затем отмороженную конечность попеременно опускают в ванны с водой комнатной (18-20°С) температуры и с горячей водой (37-40°С). При этом постоянно производят массаж отмороженной конечности от периферии к центру. Пострадавшему необходимо ввести профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Если по каким-либо обстоятельствам сыворотка и анатоксин не введены, то следует сделать отметку об этом в сопроводительном листе или направлении. Пострадавшего тепло укрывают, дают горячее питье и срочно транспортируют в хирургическое отделение стационара.

 

Существует иной метод оказания первой помощи и проведения лечебных мероприятий при общем замерзании и местном охлаждении, который проведен экспериментально и в клинике А.Н. Дубягой и Н.К. Гладуном (1976), предложен А.3. Голомидовым (1958). Он считает, что при согревании извне переохлажденной ткани в основе повреждения клеток лежит не действие самого холода, а повышение температуры в поверхностных слоях поврежденной ткани до восстановления в них обменных процессов.

 

Метод, предложенный А.З. Голомидовым, предусматривает полную изоляцию переохлажденного участка тела от внешнего теплового воздействия (без каких-либо манипуляций на конечность накладывают теплоизолирующую повязку из любого подручного материала с плохой теплопроводностью) и восстановление обменных процессов идет от внутренних слоев тканей к периферии параллельно с улучшением кровотока. При этом проводятся мероприятия, направленные на улучшение кровообращения (сосудорасширяющие средства) и повышение термогенеза. Внутривенно капельно вводят подогретые до 38-39°С растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера и др.). В таком положении пострадавший остается до полного восстановления чувствительности, ощущения жара в пальцах рук и ног. После этого следует сменить теплоизолирующую повязку и наложить повязку с мазью Вишневского. Указанный метод позволяет избежать сколько-нибудь выраженных признаков отморожения даже при самых высоких степенях переохлаждения.

 

Состояние охлаждения и состояние общего охлаждения. По отношению к общей холодовой травме различают состояние охлаждения и состояние общего охлаждения (общее замерзание).

 

Состояние охлаждения характеризуется легкой дрожью, небольшим снижением температуры тела (у некоторых людей наблюдается первоначальное кратковременное повышение температуры тела на 0,1-0,2°С), появляются болевые ощущения в пальцах верхних и нижних конечностей, «гусиная кожа», сонливость, апатия. Кожа сначала гиперемирована, затем становится цианотичной, общая слабость прогрессирует.

 

Однако при продолжении воздействия холода все симптомы прогрессируют, происходит утрата сознания и наступает так называемое общее охлаждение (общее замерзание), которое является угрожающим для жизни состоянием вследствие возможности остановки дыхания и сердечной деятельности.

 

Учитывая высокую обратимость поражения холодом, следует помнить, что своевременные экстренные мероприятия могут спасти пострадавшего даже при остановке дыхания.

 

Первая помощь. Пострадавшего необходимо немедленно поместить в теплое помещение.

 Наиболее эффективным при общем охлаждении считают способ быстрого согревания до восстановления нормальной температуры тела. Это достигается применением ванны с теплой водой (35°С), температуру которой в течение 3-5 мин. доводят до 38-40°С. Согревание прекращают при ректальной температуре 35°С.

 

При остановке сердца и дыхания немедленно приступают к искусственной вентиляции легких, вводят 1 мл 50% раствора анальгина, цититон, лобелин и др. Целесообразно внутривенное введение 40-60 мл подогретого до 36-37°С 40% раствора глюкозы. После восстановления самостоятельного дыхания и сердечной деятельности больного следует госпитализировать в травматологическое отделение стационара.

 

Траншейная стопа — это отморожение, которое развивается и протекает медленно, вследствие особенностей гипотермии. Поражение холодом в виде «траншейной стопы» наступает в результате длительного стояния в воде, в мокром снегу или другой влажной холодной среде при умеренно низкой температуре (от 0 до + 8… + 10°С). Поражению способствуют мокрая и тесная обувь, мокрые носки, неподвижность, длительное вынужденное стояние в грязи. После 2-4 дней пребывания в таких условиях наступает заболевание, для которого характерно ощущение «деревянной» стопы, чувство жжения в стопе и пальцах, ноющая стреляющая боль в подошвенной поверхности стопы, стопы отечны, кожа бледная, иногда гиперемирована, холодная на ощупь, в дальнейшем появляются пузыри с геморрагическим содержимым, под которыми идет развитие некроза (разновидность отморожения IV степени). Различают легкую, умеренную и тяжелую формы «траншейной стопы».

 

Первая помощь. Пострадавшего необходимо поместить в теплое помещение, обязательно ввести противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин, обработать кожу и пораженную стопу 70% спиртом, наложить на стопу асептическую повязку, покрыть ее толстым слоем ваты, иммобилизовать стопу и транспортировать пострадавшего в травматологическое отделение больницы.

 

Использованы материалы книги М.С. Брукмана «Доврачебная помощь при острых хирургических заболеваниях и несчастных случаях».