Методи проведення інгаляційного наркозу

 

Масковий наркоз

Масковий наркоз застосовують переважно у хворих без значних пору­шень дихання і кровообігу, функції внутрішніх органів. Його можна за­стосовувати у випадках, коли немає потреби в розслабленні м'язів або у положенні на операційному столі, що ускладнює вентиляцію легень.

Готуючись до апаратно-маскового наркозу, спочатку вибирають най­меншу маску з тих, що додаються до апарата, щоб зменшити шкідливий (мертвий) простір. Усю систему апарата кілька разів продувають киснем. Спочатку хворий дихає чистим киснем і звикає до маски. Протягом пер­ших 3—5 хв подають мінімальну концентрацію загального анестетика для звикання хворого до нього.

Після того як наркоз досягнув другого рівня хірургічної стадії (при ви­користанні ефіру — через 15—ЗО хв, фторотану — від 5 до 7 хв), можна вводити повітровід і маску зафіксувати лямками. Якщо не застосовувати повітровід, то для того, щоб запобігти западанню язика і відвисанню нижньої щелепи, що призводить до часткового закриття верхніх дихальних шляхів, потрібно утримувати нижню щелепу руками, виводячи її вперед. Зовнішній кінець повітроводу прикріплюють до кута рота липким пластирем або фіксують навколо шиї хворого тасьмою. Потім накладають маску. Це полегшує проведення допоміжної вентиляції.

Водночас цей метод загальної анестезії не позбавлений недоліків, що ускладнюють його застосування у разі тривалих і травматичних втру­чань: 1) збільшення шкідливого (мертвого) простору; 2) складність забез­печення прохідності дихальних шляхів через можливий спазм голосових зв'язок під час поверхового наркозу, внаслідок западання язика й аспі­рації слизу, крові під час глибокого наркозу; 3) оскільки релаксація м'язів за поверхового рівня наркозу не настає, потрібно поглиблювати його до другого рівня хірургічної стадії, що супроводжується пригніченням жит­тєвих функцій організму; 4) складність забезпечення допоміжної, особли­во штучної вентиляції легень, оскільки при масковому наркозі повітря може роздувати шлунок, сприяючи виникненню регургітації; 5) немож­ливість проведення анестезії при багатьох отоларингологічних, офталь­мологічних і нейрохірургічних операціях; маніпуляції анестезіолога мо­жуть ускладнювати роботу хірурга.

Ендотрахеальний наркоз

 

Ендотрахеальний наркоз порівняно з масковим має низку переваг:

запобігання спазму голосових зв'язок, западанню язика, аспірації блю­вотних мас, крові, слизу, що забезпечує прохідність дихальних шляхів;

створення оптимальних умов для проведення ШВЛ за будь-якого по-ложення хворого (сидячи, на животі, літотомічному, Тренделенбурга тощо); 3) можливість широкого використання міорелаксантів і досягнен­ня достатнього розслаблення м'язів за поверхового рівня наркозу з мінімальним токсичним впливом загального анестетика на організм; 4) зменшення шкідливого простору у дихальній системі наркозного апа­рата порівняно з масковим наркозом; 5) створення умов для активної аспі­рації із трахеї та бронхів слизу, крові, детриту, блювотних мас тощо.

Водночас ендотрахеальний наркоз має деякі недоліки, не властиві іншим методам: 1) складність методики, що потребує спеціального устат­кування і підготовленості персоналу; 2) подразний вплив ендотрахеаль-ної трубки на слизову оболонку трахеї; 3) ризик поширення інфекції з верхніх дихальних шляхів до нижніх.

Показання: оперативні втручання на органах грудної порожнини; тривалі (понад 1 год) і травматичні операції на органах черевної порож­нини; нейрохірургічні втручання; операції з великою крововтратою; ви­падки, коли необхідне розслаблення м'язів; оперативні втручання у тако­му положенні хворого на операційному столі, коли порушується дихання і виникає потреба у застосуванні ШВЛ (положення Тренделенбурга, на животі, літотомічне тощо).

Протипоказання: гострі інфекційно-запальні захворювання верхніх дихальних шляхів (трахеїт, ларингіт, фарингіт, риніт та ін.); значні труднощі для інтубації трахеї (анкілоз скронево-нижньощелепного сугло­ба, звуження гортані або трахеї та інші захворювання цих органів).

Методика проведення. Перед уведенням в наркоз хворому слід провести інгаляцію кисню протягом 5—6 хв через маску наркозного апа­рата за напіввідкритим контуром. Уведення в наркоз здійснюють за до­помогою засобів для наркозу. Після вимкнення свідомості і зникнення пальпебральних рефлексів уводять деполяризуючі міорелаксанти (дитилін або його аналоги з розрахунку 1,5—2 мг/кг). Після припинення фібри­ляції м'язів і спонтанного дихання проводять інтубацію трахеї. Введення у наркоз частіше внутрішньовенними анестетиками проводять за постій­ної інгаляції кисню.

Інтубацію трахеї, як правило, здійснюють за допомогою ларингоско­па під контролем зору через рот (оротрахеальна) або через ніс (назотра-хеальна).

Підтримання наркозу на потрібному рівні здійснюють за допомогою одного із загальних анестетиків або їх поєднання. Під час оперативного втручання фракційне вводять міорелаксанти до зникнення потреби у роз­слабленні м'язів.

Більшість оперативних втручань на органах грудної і черевної порож­нин виконують із ШВЛ, яку припиняють після відновлення адекватного дихання. Проте слід враховувати й інші ознаки: дезінтубацію проводять тільки після повного відновлення свідомості хворого, кашльового рефлексу, тонусу м'язів (хворий може підвести голову, потиснути руку тощо), нормалізації кольору шкіри.

Найвідповідальнішим є останній етап — вихід хворого з наркозу, що по­требує значного напруження адаптаційних систем, їх перевантаження може призвести до зриву компенсації. Тому анестезіолог зобов'язаний забезпечити повільне виведення з наркозу, компенсувати порушення го­меостазу, що виникли. Швидкість пробудження залежить від виду загаль­ного анестетика, тривалості наркозу, характеру оперативного втручан­ня, стану організму тощо.

Ускладнення. Неправильне положення хворого на операційному столі може спричинити не тільки складну інтубацію, а й регургітацію, а потім аспірацію вмісту шлунка у дихальні шляхи. Регургітація частіше відбувається за переповненого шлунка після введення міорелаксантів під час інтубації трахеї, її розвитку сприяють фібриляція м'язів після введен­ня деполяризуючих міорелаксантів і нагнітання повітря у шлунок під час ШВЛ через маску перед інтубацією.

Основними заходами, які запобігають розвитку регургітацп, є припи­нення приймання їжі за 4—5 год до наркозу і випорожнення шлунка за до­помогою зонда за наявності у ньому вмісту. Зонд слід залишати у шлунку до кінця операції. Інтубаційна трубка обов'язково має бути з роздувними манжетками. У випадках можливої регургітації (повний шлунок, не­прохідність кишок) інтубацію трахеї слід проводити у положенні на спині з піднятим на 30° головним кінцем стола. У разі фібриляції м'язів під час інтубації трахеї потрібно застосовувати прийом Селліка.

Особливо небезпечним є потрапляння у дихальні шляхи шлункового вмісту з різко підвищеною кислотністю (рН < 2,5). Це може стати причи­ною розвитку тяжкого трахеїту, бронхіту, пневмонії, синдрому Мендельсона (тяжкі рефлекторні порушення — бронхіолоспазм, ларингоспазм,

зупинення серця).

Ускладнення, пов'язані з ендотрахеальним наркозом, — це частіше порушення легеневої вентиляції внаслідок втрати герметичності у системі апарат — хворий; неправильне розташування трубки (потрапляння її у стравохід, один з головних бронхів) у гортань; порушення про-

 

 

Мал. Порушення прохідності ендотрахеальної трубки:

а — перегин у носовій частині глотки; б — закушування зубами; в — упирається скосом у стінку трахеї

 

хідності ендотрахеальної трубки (перегин, здавлювання, закушування,, закупорка слизом, кров'ю). Можливе також закриття просвіту наповза­ючою надмірно роздутою манжеткою («манжеткова грижа»), притиснення скосу трубки до стінки трахеї внаслідок чого вона діє як кла­пан, і газова суміш надходить у легені, надмірно роздуваючи їх, а назад вихід її утруднений (клініка нагадує бронхіолоспазм).

У ослаблених хворих із розладом кровообігу навіть короткочасний (1—2 год) тиск роздутої манжетки на слизову оболонку трахеї призво­дить до порушення її кровопостачання з утворенням пролежнів. Щоб за­побігти цьому, потрібно уникати надмірного роздування манжетки і пе­ріодично (через кожні 1—2 год) випускати з неї повітря.

НЕІНГАЛЯЦІЙНИЙ НАРКОЗ

 

Основним видом неінгаляційного наркозу є внутрішньовенний. Значно рідше застосовують прямокишковий, внутрішньом'язовий, внутрішньо-кістковий, підшкірний, гіпно- і електронаркоз.