Тема: «вступ. Поняття про реаніматологію та анестезіологію. Види загальної анестезії. Місцева анестезія. »

ЛЕКЦІЯ №1

ТЕМА: «Вступ. Поняття про реаніматологію та анестезіологію. Види загальної анестезії. Місцева анестезія.»

 

Існує велика кількість видів анестезії, що забезпечують ефективне здійснення блокади різних відділів нервової системи. Якщо розглядати ці методи, починаючи від рецепторів і закінчуючи центральною нервовою системою, то вони розміщуються у такій послідовності: термінальна ане­стезія, інфільтраційна, стовбурова, плексусна, корінцева, епідуральна, спинномозкова, загальна (наркоз).

ЗАГАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ (НАРКОЗ)

Залежно від застосовуваних засобів для наркозу та їх поєднання мето­ди загальної анестезії такі (див. мал.):

1. Мононаркоз. Застосовують один із традиційних засобів для наркозу (загальних анестетиків):

- ефір для наркозу,

-динітрогену (діазоту) оксид(закис азоту, застар.),

-фторотан,

-ізофлуран,

-севофлуран,

-барбітурати,

-пропофол та ін.

Їх засто­сування викликає пригнічення ЦНС на різних рівнях і внаслідок цього блокаду чутливості (аферентації).

2. Комбінована анестезія забезпечується тими самими засобами і ви­-
кликає той самий ефект, що й мононаркоз. Проте поєднання їх дає мож­-
ливість застосовувати менші концентрації препаратів і знижувати нега­тивний вплив на основні життєво важливі функції організму за достат­ньої глибини наркозу.

Невролептанальгезія, атаральгезія. Застосуванням невролептичних засобів або транквілізаторів і наркотичних анальгетиків досягають вибір­кового пригнічення певних відділів мозку і в результаті — блокади больо-вої й пригнічення інших видів аферентації.

Класифікація анестезії

 

Центральна анальгезія викликає припинення больової аферентації завдя­ки вибірковій блокаді шляхів передачі й центрів болю. З цією метою вико­ристовують наркотичні анальгетики (морфіну гідрохлорид, фентаніл та ін.).

Дисоціативна анестезія (кетаміну гідрохлоридом) — активізація певних ділянок сітчастого утвору з одночасним пригніченням інших (дисоціація).

РІВНІ І СТАДІЇ НАРКОЗУ

 

Особливості клінічного перебігу наркозу залежать від низки чинників. Визначальними є вид і концентрація засобу для наркозу, початковий стан хворого, застосування інших лікарських засобів, що посилюють дію загаль­них анестетиків або є їх антагоністами. Велике значення має майстерність анестезіолога і медсестри-анестезиста. Клінічна картина наркозу різними засобами дещо відрізняється. Класичним прикладом загальної анестезії, за якою можна легко прослідкувати різні фази її розвитку, є наркоз ефіром: клінічна картина розвивається дуже повільно, і її можна легко простежити.

У 1920 р. Гведел виділив чотири стадії наркозу: І—IV. Третю стадію поділяють на чотири рівні: ПІ₁, ПІ₂, ІП₃, ІП₄. Ця класифікація є основною і сьогодні

Для визначення глибини наркозу вирішальне значення мають: сльозоте­ча, пальпебральні та рогівкові рефлекси, ширина зіниці, її реакція на світло, м'язовий тонус, зміни характеру дихання (діафрагмальне, грудне), його вид, частота і глибина; частота скорочень серця; рівень артеріального тиску.

І стадія — анальгезії — має три фази. У цій стадії за різного ступеня збереження свідомості больова чутливість пригнічується або зникає. Симптоматика може бути зумовлена рефлекторною реакцією організму на подразнення слизових оболонок дихальних шляхів засобом для наркозу. Хворі скаржаться на неприємний запах ефіру, нудоту, не орієнтуються у навколишній обстановці. Спостерігається затримка дихання, кашель, активне слиновиділення, помірне розширення зіниць, прискорення пуль­су, підвищення артеріального тиску. При плавному підвищенні концен­трації подразнювальний вплив ефіру для наркозу виявляється рідше, і нар­коз легко переходить у II стадію.

 

Медичному персоналу потрібно пам'ятати, що у І стадії свідомість лише сплутана (хворий може розуміти зміст роз­мови), зберігається дотикова (тактильна) й температурна чутливість, пам'ять на минулі й поточні події, загострюється слух. Будь-який шум у цей час сприймається хворим як гуркіт.

II стадія — збудження. Клінічній картині властива різноманітність проявів. В одних випадках це тільки мовне збудження, що виявляється безладною мовою, скрикуванням, в інших — до цього приєднується ру­хове збудження з некоординованими рухами голови, тулуба, кінцівок. Хворий намагається зірвати з обличчя маску, зіскочити з операційного столу. Дихання у цей час неритмічне, гучне, зуби щільно стиснуті, очні яблука мимовільно рухаються, зіниці різко розширені, активне слинови­ділення і сльозотеча, підвищена рефлекторна активність. З'являється блю­вання, може настати фібриляція шлуночків серця. Щоб запобігти ще більшому збудженню, у II стадії не можна вводити повітровід, починати оперативне втручання.

Цій стадії властиві значні зміни функції серцево-судинної системи: та­хікардія, підвищення артеріального тиску, аритмії серця.

III стадія — хірургічна — має чотири рівні.

Перший рівень (III ₁)—поверховий наркоз. Настає спокійний сон на фоні глибокого ритмічного дихання, в якому рівномірно беруть участь дихальні м'язи грудної клітки й діафрагма, вдих і видих має однакову тривалість. Зіниці звужені, їх реакція на світло збережена, очні яблука повільно руха­ються або фіксовані ексцентрично. Зникають пальпебральний і ковталь­ний рефлекси, злегка знижується рогівковий. Глотковий рефлекс збері­гається, і спроба ввести у трахею інтубаційну трубку може викликати кашель, блювання, ларингоспазм. Частота пульсу й АТ наближаються до початкового рівня, знижується тонус мускулатури кінцівок і нижньо­го відділу черевної стінки. Реакції на слабкі больові подразнення немає, проте інтенсивний біль викликає відповідні рухові й вегетативні реакції, у зв'язку з чим на цьому рівні наркозу не можна виконувати великі й трав­матичні операції. Можна розтинати абсцеси, вводити дренаж, проводити болючі перев'язки, амбулаторні операції.

Другий рівень (ПІ ₂) — виражений наркоз. Знижується рефлекторна ре­акція на больові подразнення, можна виконувати більшість оперативних втручань на кінцівках, у верхньому і нижньому відділах черевної порож­нини, застосовуючи масковий спосіб наркозу.

На цьому рівні наркозу рухів очних яблук і рогівкових рефлексів не­має, зіниці вузькі, реакція їх на світло млява, рогівка волога. Сльозотеча знижена, глотковий, кашлевий і сухожилковий рефлекси негативні. Дихан­ня ритмічне, проте дещо рідше, ніж на першому рівні наркозу, деяке ослаб­лення грудного і переважання діафрагмального дихання. Артеріальний тиск і частота пульсу не змінюються. Тонус м'язів нижнього відділу перед­ньої черевної стінки знижений.

Третій рівень (ІІІ₃) — глибокий наркоз. Характерною особливістю є прогресуюче пригнічення рефлекторної активності та основних життєво важливих функцій, що може набути загрозливого характеру за тривало­го підтримування цього рівня, особливо у ослаблених хворих. Ознаками токсичного впливу ефіру на життєво важливі органи є надмірне пригнічен­ня дихання (відсутність грудного і різке пригнічення діафрагмального), що спричинює зменшення альвеолярної вентиляції. Зникають усі рефлек­торні реакції на больові подразнення, залишається лише реакція на роз­тягнення сфінктера прямої кишки. Зіниці розширені, реакція їх на світло негативна, сльозотеча припиняється (рогівка суха), очі не заплющені, очні яблука фіксовані у центральному положенні. З'являються ознаки при­гнічення функції серця і судин, значна тахікардія, артеріальна гіпотензія, підвищується центральний венозний тиск, пригнічується функція нирок, аж до анурії.

Четвертий рівень (ПІ ₄) — передозування. Цей рівень наркозу недопус­тимий і виникає тільки як помилка у проведенні загальної анестезії (недо­статній досвід анестезіолога, несправний дозиметр тощо). Клінічно вияв­ляється прогресуючим пригніченням дихання, гіпоксією, гіперкапнією. Дихання забезпечується тільки за рахунок діафрагми, екскурсії якої різко знижені, на вдиху відбувається випинання надчеревної ділянки і западання міжребрових проміжків. Різко пригнічена функція серця й судин (аритмія серця, зниження АТ). Поглиблюється пригнічення рефлекторної активності.

Потрібно негайно припинити надходження загального анестетика, збільшити вентиляцію легень, увести кардіотонічні засоби.

IV стадія — а г ональна — є наслідком надмірного поглиблення нарко­зу. Може призвести до необоротних змін невронів центральної нервової системи, якщо її тривалість перевищує 3—5 хв. Спостерігається глибоке прогресуюче пригнічення функції серця і дихання. Серце зупиняється че­рез 2—3 хв після припинення дихання. Перед цим неможливо визначити пульс, АТ, з'являється липкий холодний піт, сіруватий відтінок шкіри, зяяння сфінктерів, мимовільне сечовипускання й дефекація. Тільки термі­нові заходи СЛЦР, які розпочато не пізніше ніж через 3—5 хв після припи­нення кровообігу, можуть врятувати хворого. Слід припинити надходжен­ня загального анестетика, почати ШВЛ, закритий масаж серця, вводити лужні розчини, у разі фібриляції шлуночків провести дефібриляцію.

Виведення з наркозу починається з моменту припинення подачі загально­го анестетика. Його тривалість залежить від початкового стану організму, глибини наркозу, тривалості, характеру і травматичності операції тощо. Під час виведення з наркозу відбуваються ті самі стадії, тільки у зворот­ному порядку. Межа між рівнями наркозу і навіть стадіями нечітка, мен­ше виражена стадія збудження.

Штучна вентиляція легень

Одним із широко застосовуваних додаткових засобів анестезіологіч­ного забезпечення є штучна вентиляція легень

 

       Розслаблення м'язів

Міорелаксанти

Важливою умовою виконання багатьох оперативних втручань є роз­слаблення скелетної мускулатури, якого можна досягти трьома метода­ми: використанням глибокого наркозу, провідникової блокади і застосу­ванням міорелаксантів.

Глибокий наркоз спричинює значні розлади життєвих функцій організ­му, у зв'язку з чим застосування його є небезпечним. За сучасних умов для розслаблення скелетної мускулатури під час поверхового наркозу за­стосовують міорелаксанти. Вибірково блокуючи нервово-м'язові синап-си, вони ідеально розслаблюють скелетні м'язи.

ІНГАЛЯЦІЙНИЙ НАРКОЗ

 

Наркоз, якого досягають вдиханням парів загальних анестетиків лет­ких або газів, називається інгаляційним. При введенні в легені пари або газів через маску наркоз називають масковим, якщо безпосередньо в ле­гені через назофарингеальну трубку — назофарингеальним, якщо безпо­середньо в легені через інтубаційну трубку — інтубаційним, при введенні безпосередньо в трахею — ендотрахеальним.

Інгаляційний наркоз є найпоширенішим видом загальної анестезії. Його основною перевагою є достатня керованість.

 

Наркоз ефіром

 

Ефір для наркозу (етиловий, або діетиловий, ефір) — прозора рідина з характерним різким запахом. Густина 714 г/л; точка кипіння + 34,6 °С; 1 мл рідкого ефіру утворює 230 мл пари. Пара ефіру спалахує за темпера­тури 184 °С, вибухає в суміші з киснем, повітрям і динітрогену оксидом. При зберіганні розкладається під впливом світла, повітря і високих тем­ператур, тому його випускають у флаконах з темного скла зі щільно закри­тим корком.

Вплив на організм. Ефір для наркозу має місцеву подразнювальну дію, викликає гіперемію та відчуття холоду, оскільки швидко випаровується. Подразнювальний вплив особливо помітний щодо слизових оболонок ди­хальних шляхів: викликає кашель, ларингоспазм.

Дія на центральну нервову систему проявляється розвитком певних стадій наркозу, що послідовно змінюють одна одну. Кінцеві стадії супроводжуються пригніченням життєво важливих центрів у довгастому моз­ку.

Показання. Тепер ефір зрідка використовують для мононаркозу. Інколи його поєднують із діазоту оксидом.

Методика проведення. Наркоз ефіром зазвичай проводять за допомогою наркозних апаратів. Пара ефіру інгалює разом з киснем. Нар­коз найчастіше проводять за напівзакритим контуром. Перед наркозом протягом 2—3 хв хворий дихає крізь маску чистим киснем. Після цього вмикають дозиметр ефірниці (об. частка 1—2 %), і протягом 3—4 хв хво­рий звикає до запаху ефіру. Поступово об'ємну частку ефіру збільшують до 10—20 %. Якщо починається збудження, припиняти надходження ефі­ру не слід. Лише у разі блювання маску знімають на короткий проміжок часу. Після видалення блювотних мас знову продовжують наркоз.

Позитивні властивості: велика терапевтична широта за по­рівняно низької токсичності.

Недоліки: 1) подразнювальна дія на слизові оболонки дихальних шляхів; 2) неприємний запах; 3) вибухонебезпечність; 4) тривале введен­ня в наркоз із виразним періодом збудження; 5) нудота і блювання під час уведення в наркоз і в післяопераційному періоді; 6) тривалий період про­будження.

Наркоз динітрогену оксидом

Динітрогену оксид (діазоту оксид, закис азоту) — газ без кольору, запа­ху, із солодкуватим присмаком, у 1,5 раза важчий від повітря, не вибухає, не займається, однак підтримує горіння навіть без кисню і посилює вибухоне­безпечність у певних концентраціях з ефіром, циклопропаном хлоретилом.

За температури 20 °С тиск газоподібного динітрогену оксиду, «га­зової подушки», яка перебуває над рідкою частиною, становить 51 атм;

З0 °С — 64 атм; а при 0 °С — 40 атм.

 

У «газовій подушці» є токсичні домішки (оксиди нітрогену), у зв'язку з чим перед наркозом слід випускати 5—10л газу назовні.

Динітрогену оксид випускають у сталевих балонах сірого кольору місткістю 1—10 л під тиском 45—55 атм. З 1 кг рідкого динітрогену окси­ду утворюється близько 500 л газу. Слід пам'ятати, що за наявності в ба­лоні будь-якої кількості зрідженого динітрогену оксиду тиск газу над ріди­ною за температури 20 °С сталий (50 атм).

Вплив на організм. Динітрогену оксид є індиферентним газом, який видаляється з організму в незміненому вигляді, переважно через легені. У концентраціях, що не перевищують 80 % за об. часткою, негативного впливу на функцію життєво важливих органів не має. Препарат не пригнічує гемодинаміки, газообміну, не впливає на функцію печінки, нирок, незначною мірою стимулює функцію симпатоадреналової системи.

Методика проведення, клініка. Наркоз динітрогену окси­дом можна проводити за допомогою будь-якого наркозного апарата, що має дозиметри для нього і кисню. Як правило, використовують напівзакри­тий або напіввідкритий контур. Зниження тиску газу відбувається в редукторі. При проходженні через нього динітрогену оксиду водяна пара, що міститься в ньому у невеликих кілько­стях, конденсується, і вода може замерзнути, що спричинює поступове припинення надходження динітрогену оксиду. Це пов'язано з тим, що ви­парювання динітрогену оксиду супроводжується поглинанням теплоти, і температура пари може знизитись до точки замерзання води (0 °С). Цьо­го можна уникнути, якщо застосувати спеціальний редуктор або зігріваю­чи місце його з'єднання з балоном. Щоб запобігти замерзанню у разі цен­тралізованого надходження газу, доцільно відкривати кілька балонів. Можна використовувати поглинач вуглекислоти.

Враховуючи небезпеку розвитку гіпоксії внаслідок неправильного дозування, не рекомендується застосовувати більш як 75 % динітрогену оксиду, тобто у співвідношенні з киснем вище ніж 3:1. Маску слід щільно накладати на лице хворого, щоб газонаркотична суміш не змішувалася з атмосферним повітрям. Припинення наркозу слід проводити повільним зниженням концентрації динітрогену оксиду. Після припинення його надходження потрібно протягом 4—5 хв уводити чистий кисень (якщо відразу припинити надходження кисню, динітрогену оксид швидко дифундує із крові в альвеоли, змішуючись з атмосферним повітрям, знижує альвеолярну концентрацію кисню нижче від нормального рівня, і розвивається дифузійна гіпоксія).

 

Наркоз фторотаном

Фторотан — летка рідина з характерним запахом. Розкладається під впливом світла, повітря і вологи (зберігати тільки у флаконах, виготов­лених із темного скла, не використовувати повторно, відкривати безпо­середньо перед наркозом), не займається.

Вплив на організм. Широта терапевтичного впливу становить за об'єм­ною часткою 1—3 %, тривалість засинання — від 5 до 7 хв, пробуджен­ня — від 5 до 10 хв. Активність фторотану у 50 разів більша, ніж динітрогену оксиду: пригнічує симпатоадреналову систему (зменшує АТ, ЧСС); підвищує чутливість міокарда до катехоламінів (може спричинитися до розвитку аритмій; щоб не спровокувати фібриляцію шлуночків серця під час наркозу фторотаном, у разі зниження АТ заборонено вводити адре-номіметики); пригнічує дихальний центр (під час тривалого глибокого наркозу існує небезпека розвитку гіпоксії і гіперкапнії); поліпшує кровотік у судинах шкіри (характерний рожевий колір шкіри), водночас погіршу­ючи його в судинах внутрішніх органів.

Фторотан має гепатотоксичний вплив (протипоказаний при захворю­ваннях печінки), знижує тонус гладких м'язів стінки бронхів (може усуну­ти напад бронхіальної астми), пригнічує секрецію слинних і бронхіаль­них залоз, зумовлює істотне розслаблення міометрію (небезпека матко­вих кровотеч), вільно проходить через плацентарний бар'єр (значний ток­сичний вплив на плід).

Фторотан протипоказаний вагітним і роділлям!

 

Особливості клініки. Іноді фторотан спричинює незначне збудження, рано пригнічує глоткові рефлекси. Під час виходу із наркозу може виникати озноб.

Позитивні властивості: не вибухає; швидке введення у нар­коз і швидке пробудження; достатнє розслаблення м'язів; пригнічення секреції слинних і бронхіальних залоз; розслаблення гладких м'язів бронхів; не подразнює слизову оболонку верхніх дихальних шляхів.

Недоліки: невисока терапевтична широта впливу (небезпека пере­дозування); пригнічення гемодинаміки й дихання; небезпечність щодо роз­витку аритмій; гепатотоксичність; виникнення ознобу і метаболічного ацидозу у післяопераційному періоді.

Методика проведення. Наркоз проводять за допомогою нар­козного апарата, найчастіше за напівзакритим контуром. Анестетик за­ливають у випарник, розміщений поза контуром циркуляції газів. Після 2—3-хвилинної інгаляції кисню випарник установлюють на відмітці об. частки 0,4—0,5 %. Коли хворий звикає до запаху фторотану, об. част­ку поступово збільшують до 2—3 %. Після введення у наркоз і початку операції об. частку фторотану знижують до 1,5—1,7 % і підтримують кон­центрацію на цьому рівні до закінчення операції. У разі одночасного ви­користання динітрогену оксиду активність фторотану підвищується у 1,5— 2 рази.

 

Масковий наркоз

Масковий наркоз застосовують переважно у хворих без значних пору­шень дихання і кровообігу, функції внутрішніх органів. Його можна за­стосовувати у випадках, коли немає потреби в розслабленні м'язів або у положенні на операційному столі, що ускладнює вентиляцію легень.

Готуючись до апаратно-маскового наркозу, спочатку вибирають най­меншу маску з тих, що додаються до апарата, щоб зменшити шкідливий (мертвий) простір. Усю систему апарата кілька разів продувають киснем. Спочатку хворий дихає чистим киснем і звикає до маски. Протягом пер­ших 3—5 хв подають мінімальну концентрацію загального анестетика для звикання хворого до нього.

Після того як наркоз досягнув другого рівня хірургічної стадії (при ви­користанні ефіру — через 15—ЗО хв, фторотану — від 5 до 7 хв), можна вводити повітровід і маску зафіксувати лямками. Якщо не застосовувати повітровід, то для того, щоб запобігти западанню язика і відвисанню нижньої щелепи, що призводить до часткового закриття верхніх дихальних шляхів, потрібно утримувати нижню щелепу руками, виводячи її вперед. Зовнішній кінець повітроводу прикріплюють до кута рота липким пластирем або фіксують навколо шиї хворого тасьмою. Потім накладають маску. Це полегшує проведення допоміжної вентиляції.

Водночас цей метод загальної анестезії не позбавлений недоліків, що ускладнюють його застосування у разі тривалих і травматичних втру­чань: 1) збільшення шкідливого (мертвого) простору; 2) складність забез­печення прохідності дихальних шляхів через можливий спазм голосових зв'язок під час поверхового наркозу, внаслідок западання язика й аспі­рації слизу, крові під час глибокого наркозу; 3) оскільки релаксація м'язів за поверхового рівня наркозу не настає, потрібно поглиблювати його до другого рівня хірургічної стадії, що супроводжується пригніченням жит­тєвих функцій організму; 4) складність забезпечення допоміжної, особли­во штучної вентиляції легень, оскільки при масковому наркозі повітря може роздувати шлунок, сприяючи виникненню регургітації; 5) немож­ливість проведення анестезії при багатьох отоларингологічних, офталь­мологічних і нейрохірургічних операціях; маніпуляції анестезіолога мо­жуть ускладнювати роботу хірурга.

Ендотрахеальний наркоз

 

Ендотрахеальний наркоз порівняно з масковим має низку переваг:

запобігання спазму голосових зв'язок, западанню язика, аспірації блю­вотних мас, крові, слизу, що забезпечує прохідність дихальних шляхів;

створення оптимальних умов для проведення ШВЛ за будь-якого по-ложення хворого (сидячи, на животі, літотомічному, Тренделенбурга тощо); 3) можливість широкого використання міорелаксантів і досягнен­ня достатнього розслаблення м'язів за поверхового рівня наркозу з мінімальним токсичним впливом загального анестетика на організм; 4) зменшення шкідливого простору у дихальній системі наркозного апа­рата порівняно з масковим наркозом; 5) створення умов для активної аспі­рації із трахеї та бронхів слизу, крові, детриту, блювотних мас тощо.

Водночас ендотрахеальний наркоз має деякі недоліки, не властиві іншим методам: 1) складність методики, що потребує спеціального устат­кування і підготовленості персоналу; 2) подразний вплив ендотрахеаль-ної трубки на слизову оболонку трахеї; 3) ризик поширення інфекції з верхніх дихальних шляхів до нижніх.

Показання: оперативні втручання на органах грудної порожнини; тривалі (понад 1 год) і травматичні операції на органах черевної порож­нини; нейрохірургічні втручання; операції з великою крововтратою; ви­падки, коли необхідне розслаблення м'язів; оперативні втручання у тако­му положенні хворого на операційному столі, коли порушується дихання і виникає потреба у застосуванні ШВЛ (положення Тренделенбурга, на животі, літотомічне тощо).

Протипоказання: гострі інфекційно-запальні захворювання верхніх дихальних шляхів (трахеїт, ларингіт, фарингіт, риніт та ін.); значні труднощі для інтубації трахеї (анкілоз скронево-нижньощелепного сугло­ба, звуження гортані або трахеї та інші захворювання цих органів).

Методика проведення. Перед уведенням в наркоз хворому слід провести інгаляцію кисню протягом 5—6 хв через маску наркозного апа­рата за напіввідкритим контуром. Уведення в наркоз здійснюють за до­помогою засобів для наркозу. Після вимкнення свідомості і зникнення пальпебральних рефлексів уводять деполяризуючі міорелаксанти (дитилін або його аналоги з розрахунку 1,5—2 мг/кг). Після припинення фібри­ляції м'язів і спонтанного дихання проводять інтубацію трахеї. Введення у наркоз частіше внутрішньовенними анестетиками проводять за постій­ної інгаляції кисню.

Інтубацію трахеї, як правило, здійснюють за допомогою ларингоско­па під контролем зору через рот (оротрахеальна) або через ніс (назотра-хеальна).

Підтримання наркозу на потрібному рівні здійснюють за допомогою одного із загальних анестетиків або їх поєднання. Під час оперативного втручання фракційне вводять міорелаксанти до зникнення потреби у роз­слабленні м'язів.

Більшість оперативних втручань на органах грудної і черевної порож­нин виконують із ШВЛ, яку припиняють після відновлення адекватного дихання. Проте слід враховувати й інші ознаки: дезінтубацію проводять тільки після повного відновлення свідомості хворого, кашльового рефлексу, тонусу м'язів (хворий може підвести голову, потиснути руку тощо), нормалізації кольору шкіри.

Найвідповідальнішим є останній етап — вихід хворого з наркозу, що по­требує значного напруження адаптаційних систем, їх перевантаження може призвести до зриву компенсації. Тому анестезіолог зобов'язаний забезпечити повільне виведення з наркозу, компенсувати порушення го­меостазу, що виникли. Швидкість пробудження залежить від виду загаль­ного анестетика, тривалості наркозу, характеру оперативного втручан­ня, стану організму тощо.

Ускладнення. Неправильне положення хворого на операційному столі може спричинити не тільки складну інтубацію, а й регургітацію, а потім аспірацію вмісту шлунка у дихальні шляхи. Регургітація частіше відбувається за переповненого шлунка після введення міорелаксантів під час інтубації трахеї, її розвитку сприяють фібриляція м'язів після введен­ня деполяризуючих міорелаксантів і нагнітання повітря у шлунок під час ШВЛ через маску перед інтубацією.

Основними заходами, які запобігають розвитку регургітацп, є припи­нення приймання їжі за 4—5 год до наркозу і випорожнення шлунка за до­помогою зонда за наявності у ньому вмісту. Зонд слід залишати у шлунку до кінця операції. Інтубаційна трубка обов'язково має бути з роздувними манжетками. У випадках можливої регургітації (повний шлунок, не­прохідність кишок) інтубацію трахеї слід проводити у положенні на спині з піднятим на 30° головним кінцем стола. У разі фібриляції м'язів під час інтубації трахеї потрібно застосовувати прийом Селліка.

Особливо небезпечним є потрапляння у дихальні шляхи шлункового вмісту з різко підвищеною кислотністю (рН < 2,5). Це може стати причи­ною розвитку тяжкого трахеїту, бронхіту, пневмонії, синдрому Мендельсона (тяжкі рефлекторні порушення — бронхіолоспазм, ларингоспазм,

зупинення серця).

Ускладнення, пов'язані з ендотрахеальним наркозом, — це частіше порушення легеневої вентиляції внаслідок втрати герметичності у системі апарат — хворий; неправильне розташування трубки (потрапляння її у стравохід, один з головних бронхів) у гортань; порушення про-

 

 

Мал. Порушення прохідності ендотрахеальної трубки:

а — перегин у носовій частині глотки; б — закушування зубами; в — упирається скосом у стінку трахеї

 

хідності ендотрахеальної трубки (перегин, здавлювання, закушування,, закупорка слизом, кров'ю). Можливе також закриття просвіту наповза­ючою надмірно роздутою манжеткою («манжеткова грижа»), притиснення скосу трубки до стінки трахеї внаслідок чого вона діє як кла­пан, і газова суміш надходить у легені, надмірно роздуваючи їх, а назад вихід її утруднений (клініка нагадує бронхіолоспазм).

У ослаблених хворих із розладом кровообігу навіть короткочасний (1—2 год) тиск роздутої манжетки на слизову оболонку трахеї призво­дить до порушення її кровопостачання з утворенням пролежнів. Щоб за­побігти цьому, потрібно уникати надмірного роздування манжетки і пе­ріодично (через кожні 1—2 год) випускати з неї повітря.

НЕІНГАЛЯЦІЙНИЙ НАРКОЗ

 

Основним видом неінгаляційного наркозу є внутрішньовенний. Значно рідше застосовують прямокишковий, внутрішньом'язовий, внутрішньо-кістковий, підшкірний, гіпно- і електронаркоз.

 

Наркоз пропофолом

 

Пропофол (рекофол) — засіб для наркозу короткої дії. Не розчиняєть­ся у воді. Застосовують у вигляді білої емульсії, що містить соєву олію, гліцерол і яєчний лецитин.

Випускають в ампулах по 200 мг пропофолу в 20 мл спеціального роз­чину (10 мг/мл), а також у флаконах по 50 і 100 мл у вигляді 1 і 2 % розчи­ну для інфузій.

Вплив на організм. Дія препарату настає через 20—40 с після внутрішньо­венного введення, тривалість ефекту 6—8 хв. Подібно до тіопентал-на-трію пропофол помірно пригнічує дихання (після першого введення мож­ливе апное).

Анальгетичний ефект пропофолу недостатній, тому його потрібно

комбінувати з наркотичними анальгетиками.

 

Пропофол протипоказаний під час вагітності (проникає крізь плацентарний бар'єр і може чинити пригнічувальну дію на плід), під час пологів, а також у періоді лактації.

Методика проведення. Звичайна початкова доза для дорос­лих становить 40 мг (4 мл). Уводять повільно внутрішньовенне болюсно з 10-секундними інтервалами до появи клінічних ознак наркозу. Звичай­на доза для ввідного наркозу для хворих віком до 55 років 1,5—2,5 мг/кг. Анестезію можна підтримувати введенням пропофолу постійною інфузією чи повторно болюсно.

Пропофол не слід застосовувати у дітей до 3 років. Дозу для дітей слід визначати залежно від маси тіла і віку. Середня доза для ввідного нарко­зу дітям віком понад 8 років становить 2,5 мг/кг. Вводять повільно вну­трішньовенне до появи ознак анестезії. Дітям молодшого віку можуть зна­добитися вищі дози.

Пропофол не містить антимікробних консервантів, а ліпідна емульсія підтримує ріст мікроорганізмів, тому тривалість зберігання відкритого флакона не повинна перевищувати 12 год.

Пропофол можна вводити нерозведеним або розведеним з 5 % розчи­ном глюкози. Для зменшення больових відчуттів під час уведення нероз-веденого пропофолу його можна змішувати безпосередньо перед уведен­ням з 1 % розчином лідокаїну гідрохлориду (20: 1).

Позитивні властивості: швидке засинання і достатня керо­ваність анестезії; не викликає блювання і свербіння; безпечність у хворих на порфірію; рідко виникають алергічні ускладнення.

Недоліки: депресія міокарда; помірне пригнічення дихання; збу­дження; біль у місці ін'єкції (у 40 % хворих), який можна зменшити попе­реднім уведенням лідокаїну гідрохлориду і використанням великих вен; неможливість застосування дітям до 3 років.

 

Наркоз натрію оксибутиратом

 

Натрію оксибутират є натрієвою сіллю гамма-оксимасляної кислоти (ГОМК), яка за структурою близька до ендогенної гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), що відіграє велику роль у процесах обміну ЦНС.

Випускають в ампулах по 10 мл 20 % розчину (2 г сухої речовини).

Вплив на організм. Терапевтична широта становить 50—150 мг/кг; три­валість уведення в наркоз — від 3 до 10 хв; тривалість наркозу — від 15 до 45 хв. Має значну гіпнотичну і слабку анальгетичну дію. Не має значного впливу на функцію життєво важливих органів і систем. Знижує концент­рацію калію у плазмі крові, зменшує потреби серця і мозку в кисні й підви­щує їх толерантність до гіпоксії.

Позитивні властивості: малотоксичний, не має негативного впливу на мозок, міокард, печінку, нирки тощо.

Недоліки: повільне введення у наркоз і повільне пробудження; складність керування наркозом (протягом тривалого часу неможливо зменшити глибину наркозу); слабка анальгетична і наркотична дія; змен­шення концентрації калію у плазмі крові (небезпека виникнення аритмій); можливість виникнення судом.

Наркоз натрію оксибутиратом застосовують переважно у прак­тиці інтенсивної терапії.

Невролептанальгезія

Невролептанальгезія (НЛА) є одним із видів комбінованої загальної анестезії, коли за допомогою поєднання невролептичних засобів і нарко­тичних анальгетиків досягають особливого стану організму — невролепсії (зниження психічної і рухової активності, стан байдужості аж до ката­тонії і каталепсії, втрата чутливості за збереження свідомості). Найчасті­ше поєднують невролептик дроперидол (дегідробензперидол) і наркотич­ний анальгетик фентаніл.

Вплив на організм. Характерною особливістю НЛА слід вважати ста­більність гемодинаміки навіть на найбільш травматичних етапах оператив­ного втручання. Спостерігається лише деяке зниження АТ і частоти пульсу.

Вплив засобів для невролептанальгезії на дихання визначається до­зою фентанілу (дроперидол не впливає). Достатній анальгетичний ефект фентаніл забезпечує в дозах, що пригнічують дихання, тому у випадках, коли невролептанальгетики застосовують як основний компонент загаль­ної анестезії, слід застосовувати ШВЛ.

Методика проведення. Премедикацію проводять препарата­ми для НЛА з атропіну сульфатом. За ЗО—40 хв до операції внутрішньо-м'язово вводять 2,5—5 мг дроперидолу і 0,05—0,1 мг фентанілу, а також 0,1 мг на 10 кг маси тіла атропіну сульфату, після чого хворого на каталці доставляють до операційної.

У разі тривалих операцій після премедикації на операційному сто­лі внутрішньовенне вводять дроперидол (0,1—0,3 мг/кг) і фентаніл (0,005 мг/ кг). Щоб запобігти значному зниженню АТ, перед цим хворо­му вливають плазмозамінники з розрахунку 5—10 мл/кг. Дроперидол потрібно вводити повільно через небезпеку розвитку артеріальної гіпо­тензії. Одночасно із введенням дроперидолу і фентанілу починають інга­ляцію динітрогену оксиду з киснем у співвідношенні 2: 1 або 3:1, після вимкнення свідомості вводять деполяризуючі міорелаксанти, проводять інтубацію трахеї, починають ШВЛ.

Підтримання наркозу здійснюють сумішшю динітрогену оксиду з кис­нем і наркотичним анальгетиком — фракційне введення 0,005 % розчину фентанілу (по 1—2 мл через 15—З0 хв).

Уведення фентанілу припиняють за 15—З0 хв до кінця операції, надход­ження динітрогену оксиду — після закінчення операції. Невдовзі хворі про­кидаються, швидко відновлюється самостійне дихання. Протягом кількох годин залишається помірна анальгезія, млявість, сонливість, байдужість.

Позитивні властивості: відносна простота і безпечність; після­операційна анальгезія; нешкідливість для персоналу операційної.

Недоліки, ускладнення: порушення функції зовнішнього ди­хання; ригідність м'язів; збільшення бронхіального опору; зниження тем­ператури тіла, озноб; бронхіолоспазм.

У випадках ознобу потрібно зігріти хворого, внутрішньовенне ввести магнію сульфат, промедол, дипразин.

Дроперидол у великих дозах, особливо при гіповолемії, може викликати артеріальну гіпотензію. З інших ефектів дроперидолу слід пам'ятати про можливість розвитку невродислепсії (відчуття дискомфорту, внутрішня три­вога, втомлення). У таких випадках внутрішньом'язово вводять сибазон.

Показання: загальна анестезія у хворих із тяжким початковим ста­ном, яким передбачаються тривалі, травматичні операції із застосуван­ням ШВЛ.

Протипоказання: короткочасні оперативні втручання (до ЗО хв); бронхіальна астма; прихований бронхіолоспазм; пряме протипоказання — некомпенсована крововтрата, гіповолемія, артеріальна гіпотензія; на­явність тонічних судом і екстрапірамідних симптомів.

МІСЦЕВА АНЕСТЕЗІЯ

 

Місцеву анестезію широко застосовують у клінічній практиці, а остан­нім часом інтерес до неї зростає. Це пов'язано з простотою виконання, відносною безпечністю, відсутністю потреби у спеціальній апаратурі й додатковому медичному персоналі.

Широкому визнанню цього виду анестезії сприяли праці О. В. Вишнев-ського та його послідовників. Сьогодні місцева анестезія посідає провідне місце в амбулаторній та поліклінічній практиці знеболювання невеликих оперативних втру