Общая клиническая характеристика шизофрении.

 

Параноидная шизофрения.

Для параноидной формы злокачественной шизофрении характерны: несистематизированный бред преследования, воздействия, величия, непостоянные вербальные псевдогаллюцинации, психические автоматизмы. Эта симптоматика сочетается с кататоническими эпизодами. Проследить типичный стереотип развития хронического бреда в виде последовательной смены паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов у больных злокачественной параноидной шизофренией обычно не удается.

 

Гебефренная шизофрения.

 

Гебефреническая форма шизофрении является одной из наиболее неблагоприятных Гебефреническая форма проявляется нелепо-дурашливым поведением, эйфорией, грубыми, жестокими шутками, кривлянием, разорванной речью, расторможенностью влечений, неряшливостью. Кататонические и галлюцинаторно-бредовые расстройства возникают эпизодически.. После выхода из острого психотического состояния у больных отмечаются отчетливые признаки психического дефекта. При повторных поступлениях в стационар у этих больных обычно обнаруживают кататонические и галлюцинаторно-бредовые симптомы, другие признаки трансформации клинической картины шизофрении.

 

Кататоническая шизофрения.

При кататонической форме доминирует люцидная (без онейроидного помрачения сознания) кататония в виде субступора, прерывающегося эпизодами кататонического возбуждения. Галлюцинаторно-параноидные расстройства находятся на втором плане. Кататонический тип шизофрении

 Кататонический тип шизофрении характеризуется психомоторными расстройствами - от кататонического возбуждения до кататонического ступора с возможными сменами этих состояний, негативизмом. Кататоническое возбуждение проявляется пролонгированным или приступообразным психомоторным беспокойством с разорванностью речи, импульсивными действиями, агрессивностью, эхолалией, зхопраксией, стереотипиями, неряшливостью. Кататоническое ступорозное состояние сопровождается пассивным и активным негативизмом, мутизмом; больные отказываются от пищи, неряшливы, у них задерживаются физиологические функции, наблюдаются каталепсия, симптом «воздушной подушки», парадоксально-мимические реакции. Часто отмечаются галлюцинаторные и бредовые переживания, структурные нарушения мышления, неадекватность эмоций. По выходе из состояния возбуждения или ступора больные нередко сообщают об устрашающих сценах гибели себя и всего окружающего, о воздействии какой-то силы, перемещении в космическом пространстве и др., то есть о переживаниях онейроидиого типа. Возбуждение и ступор сопровождаются нейровегетативными и вегетативно-сосудистыми расстройствами.

 Выделяют несколько вариантов кататоиической формы шизофрении:

 1) кататонию с бредом и галлюцинациями;

 2) кататонию люцидную (возбуждение или ступор с ненарушенным сознанием);

 3) кататонию онейроидную. В детском возрасте эта форма шизофрении часто проявляется нелепыми стереотипиями (в играх).

 При кататоническом типе преобладающими считают приступообразно-прогредиентный (шубообразный) и периодический варианты течения процесса.

 

Циркулярная (рекуррентная) шизофрения

Выделяют особую разновидность рекуррентной шизофрении – циркулярную шизофрению, при которой возникают только аффективные (маниакальные, депрессивные) приступы и которую бывает трудно отграничить от маниакально-депрессивного психоза. Она характеризуется, психотическими приступами разной длительности (от нескольких дней до ряда лет), с различной психопатологией (аффективные, бредовые, галлюцинаторные, парафренические, кататонические, онейроидные расстройства) и продолжительными ремиссиями достаточно высокого качества. Число приступов может достигать 3-4 и более, у трети пациентов бывает всего по одному приступу в течение всей жизни. Начало манифестной стадии относится к возрасту от 17 до 25 лет. Возникающие в это время психотические приступы могут остановиться в любой его фазе, не достигая своей кульминации, то есть онейроидной кататонии. Это приступы острой парафрении, острого фантастического бреда (с бредом инсценировки, интерметаморфозы, антагонистического бреда, бреда отрицательного и положительного двойников), острого галлюцинаторно-параноидного, аффективно-бредового или аффективно-галлюцинаторного синдромов, острой паранойи или аффективного расстройства

 

        Шизоаффективный психоз.

Шизоаффективный психоз — эндогенное непрогредиентное психическое заболевание с относительно благоприятным прогнозом, которое характеризуется периодически возникающими приступами с наличием депрессий, маний, смешанных расстройств эндогенного характера и галлюцинаторно-бредовых проявлений, не выводимых из аффекта.

На ранних (продромальных) этапах в периоде пубертатного криза (12-15 лет) отмечаются проявления аффективной лабильности с преобладанием депрессивных реакций, иногда могут формироваться депрессии эндореактивной структуры. Этапы развития психоза обнаруживают последовательную смену фаз: аффективных, аффективного бреда, бредовых неаффективных расстройств и вновь аффективных проявлений при обратном развитии приступа.

Клиническая картина подобных приступов может проявляться по-разному — как вариант с преобладанием в картине психоза бреда по типу бреда восприятия, как вариант с наглядно-образным бредом воображения либо характеризоваться преобладанием интеллектуального бреда воображения.

 

Неврозо- и психопатоподобный (латентная, вялотекущая, малопрогредиентная) типы шизофрении

 Неврозо- и психопатоподобный (латентная, вялотекущая, малопрогредиентная) типы шизофрении диагностируют редко.

 

 Для неврозоподобиой шизофрении характерно наличие симптомов невротического регистра, а для психопатоподобной шизофрении - психопатических форм поведения в сочетании с «основной» шизофренической симптоматикой. Больные предъявляют такие жалобы и ведут себя таким образом, что длительное время их болезненное состояние трактуется как одна из форм невроза или психопатии. Однако не только с течением времени, но и вначале обнаруживают неадекватность, особую тяжесть, устойчивость к терапии и причудливость болезненных проявлений, паралогичность, аморфность, символичность и резонерство в суждениях, парадоксальность эмоциональных реакций, интересов и увлечений, нарастающую холодность, гипобуличность, ряд других симптомов, свойственных и простому типу шизофрении.

 Клиническая картина заболевания при непрерывном, вялом и малопрогредиентном его течении, как правило, со временем усложняется; неврозоподобная симптоматика и патохарактерологические изменения становятся более вычурными, психологически непонятными и не поддающимися психотерапевтической коррекции, контакт с больным - формальным и непродуктивным

Эпизоды возбуждения и агрессии, бездеятельность или активность не связаны с внешней стимуляцией, не соотносятся с актуальной жизненной ситуацией. Больные становятся равнодушными, эгоцентричными, нелепо оппозиционными, паралогичнымн, апатичными или стереотипно гиперактивными.

  Диагноз латентной шизофрении  

 предполагает наличие болезни при отсутствии психопатологических и соматоиеврологнческих ее симптомов, что противоречит материалистическим диагностическим принципам. В социальном отношении это представляет опасность для «больного» и общества, поскольку к шизофренни традиционно существует особое отношение в решении бытовых, профессиональных, правовых и этических вопросов (признание человека неполноценным, опасным, невменяемым).

 При раннем и активном лечении у многих больных улучшается состояние, восстанавливается работоспособность. В таких случаях можно предполагать остановку патологического процесса. Возобновление болезненных проявлений часто совпадает с психической травмой и соматическими заболеваниями. В некоторых случаях процесс заканчивается симптоматикой дефекта. Таким образом, непрерывность течения можно принять лишь условно, как не имеющую достаточного клннико-патогенетического подтверждения.

 

Острый шизофренический эпизод.

Острый шизофренический эпизод, или острая шизофрения, характеризуется, по определению, приведенному в МКБ 9-го пересмотра, кратковременностью течения (несколько недель или месяцев) с последующим наступлением ремиссии (даже спонтанной), наличием сновидного состояния, растерянности, идей отношения и особого значения, аффективных нарушений, галлюцинаторной и псевдогаллюцинаторной симптоматики, онейроидно-кататонических и аффективно-бредовых эпизодов. Положение этих заболеваний в систематике шизофрении отличается неопределенностью, поскольку, с одной стороны, предполагается отграничение их от острых эпизодов кататонического, параноидного и другого типов, а с другой - указывается на возможность развития при них галлюцинаторно-параноидных и кататопо-онейрэидных расстройств. Указанная противоречивость свидетельствует об искусственности выделения их в самостоятельную группу. В клинической практике обычно эти заболевания диагностируют как острые и кратковременно протекающие случаи параноидной, кататонической и другой формы шизофренни. Острые шизофренические эпизоды, по-видимому, следует рассматривать как одну из разновидностей шизофренического процесса, который может быть острым, подострым и хроническим.

 Особый интерес вызывает так называемая гипертоксическая шизофрения, ранее нередко заканчивавшаяся летальным исходом («смертельная кататония»).

 

Остаточная шизофрения.

Резидуальная шизофрения (или остаточная шизофрения) — хроническая форма шизофрении, при которой наблюдается отчётливый шизофренический дефект в течение года после психотического эпизода.

 

4. Понятия прогредиентности и процессуальности. Исходные состояния при шизофрении. Прогноз при шизофрении

 

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения

 

Шубообразная шизофрения – самая частая среди всех форм шизофрении. Сущность приступообразно-прогредиентного типа динамики шизофрении заключается в совмещении двух вариантов течения – непрерывного и периодического.

 

В инициальном периоде появляются и постепенно прогрессируют типичные для шизофрении негативные изменения личности, а в части случаев и продуктивная симптоматика в виде навязчивостей, деперсонализации, сверхценных или паранойяльных идей. Далее возникают манифестный и последующие приступы в виде преходящих, качественно новых по отношению к перманентной симптоматике расстройств.

 

Приступы шубообразной шизофрении отличаются особым клиническим разнообразием. Выделяют острые паранойяльные, острые параноидные, кататоно-гебефренные, кататоно-депрессивные, депрессивно-галлюцинаторные, депрессивно-обсессивные и другие приступы. Каждый приступ сопровождается личностным сдвигом, углублением негативных изменений личности и усилением постоянных продуктивных нарушений.

 

У части больных шубообразной шизофренией негативные изменения личности и хронические продуктивные расстройства медленно прогрессируют и в интервалах между приступами.

 

Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глубина формирующегося психического дефекта значительно варьируют. В одних случаях шубообразная шизофрения близка к злокачественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других по малой выраженности прогредиентных тенденций она близка к вялотекущей шизофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту. Большинство случаев шубообразной шизофрении занимает промежуточное положение между этими крайними вариантами.

 

Исходные состояния при шизофрении.

 

Стойкие состояния глубокой психической деградации как заключительная стадия патологического процесса. Это понятие наиболее разработано применительно к шизофрении, при которой И.с. сменяют стадию психического дефекта. Если при дефекте возможна клиническая динамика как в сторону дальнейшего его углубления, так и, при известных условиях, в сторону ослабления, то для И.с. характерна стабильность декомпенсации.

Типология исходных (по А.О. Эдельштейну [1938]). шизофрении в соответствии с деструкцией личности:

1) синдром апатического слабоумия (деменции побуждений), при котором на первый план выступают нарушений функционирования экстраинтеллектуальных факторов;

2) "органический" тип исходного слабоумия, характеризующийся расстройствами критики, банальностью и примитивностью суждений, бедностью мышления, истощаемостью психических процессов;

3) синдром руинирования - тотальный распад интеллекта и личности, когда остаются сохранными лишь низшие психические функции. Случаи шизофренического исходного состояния, в которых особую роль играла глубокая личностная дезинтеграция, выделялись как синдром личностной дезинтеграции.

 

Прогноз при шизофрении.

 

В 10 % случаев возможен спонтанный выход и длительная (до 10 лет ремиссия). Причины различий в прогнозе преимущественно эндогенные. Прогноз лучше у женщин, при пикническом телосложении, высоком интеллекте, жизни в полной семье, а также при коротком (менее 1 мес.) инициальном периоде, коротком манифестном периоде (менее 2 недель), отсутствии аномального преморбидного фона, отсутствии дисплазий, низкой резистентности к психотропным средствам.

 

Особенности течения шизофрении в детском и подростковом возрасте.

 

 Шизофрения у детей и подростков возникает в несколько раз реже, чем в более старшем возрасте. При начале шизофрении в детско‑подростковом   – клиника и исходы шизофрении приобретают существенное своеобразие.

Основные особенности негативной симптоматики у детей заключаются в сочетании эмоционального обеднения или опустошения, снижения активности, аутистических проявлений с асинхрониями, неравномерностью психического развития. Шизофренический дефект приобретает сходство с олигофренией. При начале шизофрении в пубертатном возрасте в структуру негативных изменений личности входят признаки дисгармонического психического инфантилизма (дефект по типу психического инфантилизма).

Продуктивные расстройства в детском возрасте чаще выражаются в диффузных, недифференцированных страхах, синдроме двигательной расторможенности, патологическом фантазировании.

 У подростков, наряду с продуктивной симптоматикой, характерной для более старших возрастов, но представленной в незавершенном виде, продуктивные расстройства часто проявляются сверхценной и бредовой дисморфоманией, вторичной анорексией, философической интоксикацией (чрезмерным и непродуктивным интересом к абстрактным проблемам), другими сверхценными интересами и увлечениями, деперсонализацией, патологичностью пубертатного криза и психопа‑топодобными расстройствами.

 Злокачественная шизофрения у детей обычно начинается до 7 лет. Для нее характерны выраженное преобладание негативных проявлений над продуктивными, особенно быстрое (в течение 1‑2‑х лет) формирование конечного состояния, которое выражается в остановке и регрессе психического развития и поведения. Речь утрачивает функцию общения. Больные становятся крайне неряшливыми. Возобновляется энурез. Растормаживаются примитивные формы поведения. Больные перестают ходить и вновь начинают ползать, лакают из посуды, как животные, издают нечленораздельные звуки. Конечное состояние по тяжести и особенностям клинических проявлений сходно с олигофрениями тяжелых степеней.

 

 Параноидная шизофрения для детей нехарактерна.

 Вялотекущая шизофрения у детей – одна из самых частых форм болезни. На первый план выступают относительно неглубокие негативные расстройства и признаки психического, а иногда и физического дизонтогенеза. Отдельные психические функции могут формироваться опережающими темпами по сравнению с возрастной нормой, например – абстрактное мышление, счетные, музыкальные способности (дети‑вундеркинды). Формируется неглубокий личностный дефект по типу психического инфантилизма.

 

 Рекуррентная шизофрения у детей возникает редко. Рекуррентная шизофрения с началом в детстве и отрочестве приводит к относительно неглубоким изменениям личности с чертами инфантилизма или олигофреноподобными проявлениями на уровне дебильности.

 

 Приступообразно‑прогредиентная шизофрения – одна из самых частых форм у детей и подростков. В детстве приступы бывают стертыми: аффективными, аффективными с рудиментарным бредом, фобиями. У подростков приступы более развернутые, вплоть до кататоно‑бредовых, кататоно‑гебефренных. Исходы этой формы варьируют от слабоумия, напоминающего тяжелые степени олигофрении, до олигофреноподобного дефекта типа дебильности.

 

§5. Принципы лечения, социально-трудовая реабилитация и экспертиза больных шизофренией.

 

Биологические методы (шоковая терапия, психофармакотерапия). Препараты:

1. психоаналептики (антидепрессанты)

2. психолептики

3. транквилизаторы

Применяются курсами, для купирования обострений, амбулаторно и в виде поддерживающей терапии. Выбор препарата зависит от структуры психопатологического синдрома, определяющего к моменту начала лечения клинику обострения.

4. инсулинотерапия

5. электросудорожная терапия

В связи со структурной сложностью синдромов необходимо применять комбинации различных психотропных средств. При лечении прогредиентных непрерывно текущих форм применяют аминазин 300-500 мг в сутки. То же и при фебрильных приступах. При непереносимости аминазина в/в сибазон или стелазин 30-80 мг в сутки. При кататонических расстройствах этаперазин 20-90 мг в сутки, мажептил 15-60 мг в сутки. При бредовых и галлюцинаторных расстройствах галоперидол 5-30 мг в сутки, левомепромазин (тизерцин) 150-200 мг в сутки.

Социальная реабилитация

Показана почти всем больным шизофренией (исключение составляют больные с сохранной трудоспособностью и достаточной социальной адаптацией).

 

Даже при хронической психотической симптоматике, глубоком личностном дефекте с полной инвалидизацией систематическое применение социально-реабилитационных мероприятий в сочетании с фармако– и психотерапией позволяет у ряда больных частично восстановить основные навыки самообслуживания, вовлечь больных в несложную трудовую деятельность.

 

В таких случаях процесс социальной реабилитации носит многоэтапный характер. Он часто начинается еще в период госпитализации с привлечения больных к выполнению простых хозяйственных заданий.

 

Далее больные систематически выполняют несложную работу в отделении, а затем в лечебно-трудовых мастерских при больнице. После выписки из стационара они продолжают работу в лечебно-трудовых мастерских, переходя ко все более сложным операциям.

 

При успешном реабилитационном процессе возможно возвращение к труду, не требующему высокой квалификации, на специальных предприятиях для психически больных или даже в условиях общего производства. Для этого больных приходится обучать новым, доступным по психическому состоянию трудовым навыкам.

 

При вялотекущей шизофрении, рекуррентной шизофрении с редкими приступами правильно организованная социальная реабилитация в комплексе с лечением нередко позволяет сохранить или восстановить доболезненный профессиональный, семейный и общественный статус.