Тема: «Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН), хронической сердечной недостаточности (ХСН), пороков сердца (ПС)»

Лекция № 5

Тема: «Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН), хронической сердечной недостаточности (ХСН), пороков сердца (ПС)»

Вазопрессорные средства (вазоконстрикторы)

  Адреналин гидрохлорид (эпинефрин) 0,1% раствор 1 мл

Фармакодинамика: адреномиметик, стимулирует   α- и β-адренорецепторы. Увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, улучшает AV-проводимость, повышает автоматизм,  повышает потребность миокарда в кислороде, повышает АД (главным образом систолическое). Расслабляет гладкие мышцы бронхов, вызывает гипергликемию.

Показания: крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок  различной этиологии, бронхиальная астма, асистолия, гипогликемия(вследствие передозировки инсулина), открытоугольная глаукома.

Побочное действие: стенокардия, тахикардия, аритмия, тревожное состояние, тремор, аллергические реакции.

    Мезатон(фенилэфрина гидрохлорид) 1% раствор 1 мл

  Фармакодинамика: адреномиметик, стимулирует  α- адренорецепторы, вызываетсужение артериол, повышает ОПСС и АД.

Показания: парентерально - для повышения АД при коллапсе и артериальной гипотензии в связи с понижением сосудистого тонуса, внутрь и местно - для уменьшения отечности слизистой оболочки носоглотки, конъюнктивы при простудных и аллергических заболеваниях.

  Побочное действие: повышение АД, тахикардия.

  Кофеин 10% раствор 1 мл

Фармакодинамика: возбуждаетдыхательный и сосудодвигательный центры, повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает сонливость, чувство усталости, увеличивает силу и частоту сокращений сердца, повышает АД при гипотензии.

Показания: з аболевания, сопровождающиеся угнетением ЦНС, функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Противопоказания: а ртериальная гипертензия,органические заболевания сердечно-сосудистой системы, глаукома, повышенная возбудимость, нарушения сна, старческий возраст.

Кордиамин 25% раствор по 2 мл

Фармакодинамика: аналептик, стимулирует ЦНС, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры.

  Показания: нарушение сердечной деятельности, шок, отравление наркотическими, снотворными препаратами.

Допамин - кардиотоническое и гипертензивное средство. В высоких дозах стимулирует α1-адренорецепторы, вызывая повышение ОПСС, ЧСС. АД.

  Побочные эффекты: тахикардия, повышение АД, бронхоспазм, аллергия.

Неотложная помощь при обмороке

- уложить пациента гори­зонтально, на правый бок, без подголовника с приподнятыми (30°) ногами;

 - расстегнуть одежду;

- обеспечить доступ свежего воздуха;

- обрызгать лицо и грудь водой,

-  похлопать ладонями по лицу;

- дать осторожно (машущими движениями перед носом) вдох­нуть нашатырный спирт, уксусную эссенцию, эфир;

- если па­циент не приходит в себя, ввести п/к кордиамин, при низком АД – мезатон.

Стандарт оказания скорой МП пациентам с обмороком и коллапсом 2006г.:   мезатон;    атропин - при полной AV- блокаде (синдроме Морганьи - Адамса –Стокса), диазепам – при судорогах, глюкоза  - 40% раствор при гипогликемическом обмороке.

  После восстановления сознания, нормализации пуль­са, АД пациенту обеспечивается фи­зический и психический покой и наблюдение.

Госпитализация  после обморока не требуется, однако, если сознание не восстановилось через 5-7 минут и тем более, если больной ударился головой, необходима срочная госпитализация лежа на носилках. Вопрос о госпитализации больных с аритмиями, не угрожающими жизни, решается индивидуально.

 

Лечение шока

   «Противошоковая аптечка» содержит: два жгута, одноразовые шприцы, системы для внутривенных капельных вливаний, набор медикаментов: мезатона, димедрол или супрастин, эуфиллин, преднизолон, кор­диамин, мезатон или кофеин, коргликон и адреналин, который хранится в холодильнике.

   При лечении любого шока придерживаются правила «трех катетеров»: в носовую полость - для кислорода, внутривенный - для инфузии лекарственных средств, мочевой  - для оценки выделительной функции почек.

 

Медикаментозная  терапия

1. Адреналин 0,1% р-р – 1 мл п/к (немедленно!) всем пациентам.

2. П реднизолон 30 – 60 мг в/в или в/м.

3. Антигистаминные средства: 1% р-р  димедрол, супрастин в/в или в/м (после нормализации АД).

4. При бронхоспазме – 2,4% р-р -10 мл эуфиллин  в/в стр.

Общие мероприятия

1. Придание больному горизонтального положения с приподнятыми ногами и выпрямленной шеей (для восстановления проходимости дыхательных путей).

2. Если возможно, то необходимо устранить причинный фактор (прекратить введение лекарственного препарата, удалить жало насекомого) или замедлить всасывание (наложить венозный жгут выше места инъекции, укуса насекомого на 30 минут, приложить лёд).

3. Наладить доступ к вене.

4. Обеспечить доступ свежего воздуха, оксигенотерапия.

5. Контроль ЧД, АД, пульса.

Стандарт оказания скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке 2006г.: адреналин, преднизолон, атропин, инфузионная терапия.

Вмешательства 1-го ряда

     Медикаментозная терапия первой линии – препараты, уменьшающие приток крови к сердцу: нитраты, морфин, диуретики.

1.Нитроглицерин по 0,5 мг под язык - для уменьшения давления в МКК (если АДс повышено или нормальное).

2. М орфин 1% р-р 1 мл в/в струйно (разведенный, медленно!) с целью уменьшения одыщки (и, соответственно, вспенивания мокроты) и уменьшения психомо­торного возбуждения. Морфин не только уменьшает приток крови к сердцу вследствие

вазодилатации (и этим самым уменьшает нагрузку на сердце), но обладает мощным обезболивающим и седативным действием.

3. Ф уросемид (лазикс)   в/в - для уменьшения ОЦК и дав­ления в легочной артерии   (осторожно при артериальной гипотензии).

Вмешательства 2-го ряда

4. При пониженном АД:  инфузионная терапия, добутамин или допамин в/в капельно (средства, повышающие сократительную способность миокарда).

5. При повышенном АД – ИАПФ (эналаприлат в/в).

6. При выраженном бронхоспазме: эуфиллин в/в.

6.  При тахикардии - дигоксин в/в медленно (на фоне инфаркта миокарда — не вво­дить!).

  На догоспитальном этапе, в ситуациях, когда нет необходимых ЛС, показано наложение венозных жгутов на конечности для разгрузки МКК. Каждые 10—15 ми­нут жгуты снимаются и накладываются вновь после пере­рыва (жгуты накладываются на две конечности). П/показание – низкое АД.

  Контроль при лечении острой сердечной недостаточности: АД каждые 5 мин, мониторирование ЭКГ, пульсоксиметрия (неинвазивный метод определения степени насыщения крови кислородом).

План лечения пациентов с ХСН

  1. Диета   ЩД (№10, № 10 а)(см. приложение)калорийная, легкоусвояемая и, самое главное, содержать малое количество соли (I ФК — менее 3 г/сут, П-Ш ФК — 1,5 г/сут; IV ФК — менее 1 г/сут). Это крайне важно и намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости. Больной должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой стадии ХСН.

  2. Режим физической активности.Активный двигательный режим тренирует сердечно­сосудистую систему, повышает ее адаптационные способ­ности и сократительную функцию миокарда.

  3. Этиотропное лечение – лечение того заболевания, которое привело к развитию ХСН.

4. Медикаментозная терапия ХСН.

5. Немедикаментозное лечение:

-  контроль массы тела — 2 раза в неделю или еже­дневно (прибавка 2 кг за три дня - немедленное обращение к врачу);

- отказ от алкоголя, курения, крепкого чая, кофе;

- борьба с ожирением;

- психологическая реабилитация, организация вра­чебного контроля, школ для больных ХСН.

- на ранних стадиях ХСН - длительное пребывание на свежем воздухе.

- при выраженных стадиях ХСН кислородотерапия или ГБО.

6. Хирургическое лечение (аортокоронарное шунтирование) и электрофизиологическое лечение (установка кардиостимуляторов).

Медикаментозное лечение ХСН

Основные ЛС

1. Ингибиторы АПФ показаны всем больным с ХСН: эналаприл 0,005, каптоприл, фозиноприл (фозикард), лизиноприл (диротон), периндоприл (престариум).

Фарамакодинамика: ИАПФ подавляют активность АПФ, что приводит к нарушению превращения ангиотензина I в ангиотензин II, который является мощным вазоконстриктором.

Показания: артериальная гипертензия, ХСН.

Побочные эффекты: депрессия, гипотония, инфаркт миокарда, аритмия, непродуктивный кашель, анорексия, нарушение функций печени, увеличение мочевины, креатинина, калия, дисфункция почек, импотенция, аллергические реакции и мн. др.

Противопоказания: стеноз почечных артерий, беремен­ность, аллергия, гиперкалиемия.

До начала терапии ИАПФ необходимо отменить диуретики, определить калий, креатинин сыворотки.

 

2. В – адреноблокаторы  (БАБ). Неселективные БАБ - пропранолол (анаприлин) 0,04, карведилол, кардиоселективные БАБ - б исопролол (конкор, бисогамма) 0,0025и 0,005, метопролол (беталок, эгилок), небиволол (небилет); пролонгирован­ные формы: беталок-зок, эгилок ретард.

  Ф/д – блокируют В-адренорецепторы, предотвращая кардиотоксические эффекты катехоламинов (адреналина) - снижает ЧСС, АД и ОПСС, вызывая тем самым антигипертензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие.

Показания: артериальная гипертензия; стенокардия, ХСН, аритмии. Анаприлин те же показания + тревожность, симпатоадреналовые кризы на фоне диэнцефального синдрома.

Побочные эффекты: бронхоспазм, синусовая брадикардия, снижение АД, AV-блокада, повышенная утомляемость, расстройства сна, гипергликемия, ослабление либидо, снижение потенции, аллергические реакции, обострение симптомов псориаза, алопеция, синдром отмены, повышение содержания триглицеридов.

      Противопоказания: бронхиальная астма, брадикардия (< 50 уд/мин), артериальная гипотония, AV-блокада 2-3 степени, ХСН в стадии декомпенсации, стенокардия Принцметала, перемежающей хромота, артериальная гипотензия, кардиогенный шок, СССУ, детский и подростковый возраст до 18 лет.

Атенолол – не назначается при ХСН!

3. Мочегонные средства – это лекарственные средства различного химического строения, которые влияют на водно-солевой обмен, увеличивая выделение почками воды и солей, уменьшая содержание жидкости в организме.

3.1. Антагонисты альдостерона - верошпирон (спиронолактон,альдактон,)-   0,025;   калийсберегающий диуретик.

Фармакодинамика - повышает выведение Na+, Cl- и воды и уменьшает выведение K+ и мочевины.

Противопоказания: гиперкалиемия, почечная недостаточность, бе­ременность, болезнь Аддисона.

  Побочный эффект: тошнота, рвота, гастрит, изъязвления и кровотечения в ЖКТ, головная боль, повышение уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты, ОПН, аллергические реакции.

3.2.Калийвыводящие диуретики (принимаются утром, натощак): тиазидные, петлевые, ингибиторы карбоангидразы.

   До начала терапии диуретиками проводят: определение наличия и степени выраженности застойных явлений; определение диуреза; измерение АД, измерение массы тела, определение калия сыворотки.

 

3.2.1.Тиазидные диуретики: гипотиазид (г идрохлоротиазид) 0,025, индапамид ( арифон) 0,0025; арифон-ретард 0,0015.

Фарамакондинамика: подавление реабсорбции в проксимальных канальцах и блокирование транспорта натрия в дистальных отделах.  

Показания: лечение отеков при ХСН, циррозе печени, нефротическом синдроме, ХПН, остром гломерулонефрите, лечение артериальной гипертензии.

Противопоказания: гипокалиемия, гипонатриемия, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, подагра, болезнь Аддисона.

3.2.2.  Петлевые диуретики:   фуросемид   (лазикс) 0,04;   1% раствор - 2 мл.       Фарамакондинамика: подавляют реабсорбцию натрия, калия и хлора в восходящей части петли Генле.

Показания: отёк легких, отёк мозга, ХСН; сердечная астма, гипертонический криз, ОПН и ХПН, эклампсия. (Фуросемид продолжает «работать» тогда, когда другие мочегонные средства уже не эффективны).

Про­тивопоказания: гиперчувствительность, почечная недостаточность с анурией, печёночная кома и прекома, механическая непроходимость мочевых путей, гипокалиемия.

Побочные эффекты тиазидных и петлевых диуретиков: артериальная гипотензия, гипонатриемия, гипохлоремия, аритмия, тахикардия,  сухость во рту, усиление жажды, тошнота, рвота, необычная усталость и слабость.

Ингибиторы карбоангидразы – диакарб (принимают по схеме).

Противопоказания: почечная и тя­желая печеночная недостаточность, гипокалиемия, гипонатриемия.

 

4. Сердечные гликозиды: коргликон и строфантин применяются при необходимости быстрого достижения клинического улучшения состояния: строфантин 0,025% р-ра 1 мл,   коргликон 0,06% р-ра 1мл  в/в медленно в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида или капельно - курсом 3-5 дней, после чего переходят на лечение дигоксином.

  Дигоксин - основной препарат данной группы в лечении ХСН. 0,25 мг (0,00025) по 1 табл. 1 раз в сутки (контроль ритма и проводимости – подсчет ЧС, пульса, ЭКГ, Холтеровское мониторирование)

Фармакодинамика: повышают сократимость миокарда, замедляют AV-проводимость, снижают ЧC.

Показания: ХСН.

Противопоказания абсолютные: АV-блокада 2—3 степени, синусовая брадикардия менее 50 в мин, аллергия, гликозидная интоксикация, относительные: СССУ, AV-блокада 1 степени, гипокалиемия.

 

  Симптомы интоксика­ции сердечными гликозидами:   экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, AV-блокада любой степени, тошнота, рвота, анорексия, боли в животе, бессонни­ца, головная боль, спутанность сознания и др.

  Лечение гликозидной  интоксикации

1.Отмена сердечного гликозида, в/в введение унитиола.

2. Лечение нарушений ритма: внутривенное капель­ное введение препаратов калия, лидокаин,   анаприлин, при  AV-блокаде – атропин (см. лечение аритмий)

  5. Антагонисты рецепторов к ангиотензину 2: сходны по действию с иАПФ, не вызывают упорного кашля (см. лечение ГБ).

Дополнительные ЛС

   1. Гиполипидемические препараты - статины при ИБС (см. лечение атеросклероза).

   2. Антикоагулянты:эноксипарин, варфарин. Учитывая, что ХСН – это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболий и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты, которые назначаются пациентам с ХСН, находящихся на постельном режиме.

   Противопоказания: ги­перчувствительность, язвы желуд­ка и кишечника, геморраги­ческий диатез, тяжелое заболевание печени, высокий риск кровотечения.

Лечение пороков сердца

  Общие мероприятия: режим ограничения физической нагруз­ки, запрещается тяжелый труд на производстве, сон не менее 8 часов, ежедневное пребывание на свежем воздухе, полноценное питание с ограничением жидкости и соли и введением в меню продуктов, содержа­щих калий.

Митральная недостаточность - постоянно ИАПФ, антикоагулянты по показаниям. Митральный стеноз –БАБ, антикоагулянты - гепарин, варфарин, аспирин. Показания для хирурги­ческого лечения - митральное отверстие мень­ше или равна 1,2 см², выраженной легочной гипертензией.

По показаниям хирургическое лечение. В стадию декомпенсации – лечение ХСН.

 

Лекция № 5

Тема: «Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН), хронической сердечной недостаточности (ХСН), пороков сердца (ПС)»