Специальные методы исследования

Пальпация - применяется для определения состояния поверхности элемента, глубины залегания, болезненности, консистенции.

 

Поскабливание (граттаж)- производится предметным стеклом или тупым скальпелем; используется для определения наличия шелушения, его характера и плотности прикрепления чешуек; выявления псориатической триады, фолликулярного гиперкератоза при дискоидной красной волчанке и т.д.

 

Диаскопия (витропрессия) – используется для дифференциальной диагностики воспалительных и невоспалительных элементов сыпи; осуществляется надавливанием предметным стеклом на элементы сыпи. При помощи этого метода определяется характер высыпаний (сосудистый, пигментный и др.); выявляется симптом «яблочного желе» при туберкулезной волчанке.

 

Дермографизм - определение вегето-сосудистой реактивности кожи при помощи механического линейного раздражения (например, шпателем или другим тупым предметом). В норме появляются розово-красные полосы, исчезающие через 1-3 минуты (амфотония). При симпатотонии имеет место белый дермографизм, при ваготонии - красный стойкий дермографизм. Уртикарный дермографизм - возникновение уртикарий на месте раздражения (крапивница).

 

Кожно-аллергические пробы - основаны на способности аллергизированного или инфицированного организма отвечать местной или общей реакцией на введение специфического антигена. Различают: аппликационные, скарификационные и внутрикожные пробы.

Микроскопические методы используются для выявления этиологического фактора заболевания (обнаружение грибов, бактерий, паразитов), а также специфических изменений, происходящих в коже (цитологические - исследование мазков-отпечатков при пузырных дерматозах; гистологические - исследование срезов кожи).                                               

Культуральные методы - заключаются в посеве исследуемого материала на питательные среды для идентификации бактерий, грибов и т.д., вызвавших заболевание.

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

Исследование периферической крови:

· эозинофилия (аллергодерматозы, дерматоз Дюринга и т.д.);

· лейкоцитоз, лейкопения, лимфопения, лимфоцитоз (лимфомы, нейрофиброматоз);

· LE - клетки (красная волчанка);

· недифференцированные, атипичные клетки (опухоли кожи).

Иммунограмма - количественное и качественное исследование клеточных и гуморальных факторов иммунитета с целью дальнейшей их коррекции (хронические дерматозы, генодерматозы, рецидивирующие бактериальные и вирусные инфекции и т.д.).

Серологические реакции - исследование сыворотки крови с целью выявления специфических антител (сифилис, герпес, актиномикоз и др.). При серологическом обследовании на сифилис применяется комплекс реакций: стандартные (КСР) – реакция Вассермана и две осадочные реакции (Канна и цитохолевая). При необходимости рекомендуется постановка более чувствительных реакций, «трепонемных»: РИФ (реакция иммунофлюоресценции) и РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем). Эти реакции применяются, в основном, для распознавания ложноположительных результатов КСР. Для диагностики сифилиса и других ИППП, согласно новым утвержденным стандартам, в настоящее время рекомендуется использовать следующие методы: иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию микропреципитации (РМП), а также реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА).

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) заключается в выявлении многократного увеличения количества ДНК микроорганизма.

Биохимические - сахар крови (хронические пиодермии, кандидоз), ферменты печени (псориаз, кожный зуд), порфирины (порфирия) и т.д.

Диагностика кожных заболеваний основывается на комплексной оценке анамнестических данных, результатов различных методов исследования (иммунных, биохимических, цитологических, микробиологических, патогистологических и др.) в сопоставлении их с клиническими особенностями патологического процесса. При этом именно клинико-морфологическая характеристика того или иного дерматоза является определяющей в диагностике заболевания.

 

ОБЩАЯ ТЕРАПИЯ ДЕРМАТОЗОВ

 

Для общего лечения кожных болезней применяют почти весь арсенал средств и методов, принятых в терапии внутренних болезней: седативная, гипосенсибилизирующая, гормональная, иммунная терапия, химиотерапия, лечение антибиотиками и др.

Немаловажное значение имеет лечебное питание, особенно при терапии аллергодерматозов. Ограничивают легкоусваиваемые углеводы (сахар, мед, конфеты), поваренную соль, количество жидкости, крепкий чай, кофе, мясные бульоны, маринады, копчения, консервы, цитрусовые, грибы, орехи и т.д.

При выборе лекарственной терапии в дерматологии при рациональном ее назначении требуется весьма индивидуальное комплексное сочетание этиологических, патогенетических и симптоматических показаний.

Гипосенсибилизирующая терапия. В патогенезе многих дерматозов определенное значение принадлежит аллергии. Поэтому в лечении их важная роль отводится устранению аллергена и гипосенсибилизации. Основное затруднение состоит в том, что при поливалентной сенсибилизации, присущей многим аллергическим дерматозам, точное установление аллергена неосуществимо. Если аллерген выявлен, то следует проводить специфическую десенсибилизацию, для чего в кожу больного вводят малые количества аллергена по определенной схеме (стафилококковый анатоксин, антифагин, фильтрат и бактериофаг, стрептококковую и стафилококковую вакцины) – специфическая гипосенсибилизация.

Чаще в дерматологии применяется неспецифическая гипосенсибилизация препаратами кальция, натрия тиосульфатом, антигистаминными препаратами, кортикостероидами.

Наиболее широко применяют препараты кальция: кальция хлорид 10% раствор внутрь по 3-4 столовые ложки в сутки или внутривенно медленно по 5-10 мл ежедневно или через день в течение 10 дней. Кальция глюконат применяется внутрь по 1-2 таблетки (0,5г) 3 раза в день, или внутривенно (внутримышечно) по 5-10 мл 10 % раствора ежедневно или через день (иногда в зависимости от показаний через 2 дня). Кальция пантотенат назначают внутрь по 0,1г 3 раза в день в течение 7-10 дней.

К активным противовоспалительным и гипосенсибилизирующим веществам относятся салицилаты (натрия салицилат, кислота ацетилсалициловая), действующие, в том числе, и кортизоноподобно, так как обладают стимулирующим влиянием на синтез гормонов коры надпочечников.

Антигистаминные препараты часто являются ведущими, основными в терапии аллергических дерматозов, экзематозного процесса, так как гистамин является важнейшим медиатором для многих реакций антиген-антитело немедленного типа. В организме существуют специфические гистаминовые рецепторы, которые подразделяют на Н1- и Н2-рецепторы. Возбуждение периферических Н1-рецепторов сопровождается спастическим сокращением бронхов, мускулатуры кишечника, активностью реакции антиген-антитело немедленно-замедленного типа. При возбуждении Н2-рецепторов наиболее характерным является усиление секреции желудочных желез, нарушение регуляции тонуса гладких мышц матки, кишечника и сосудов. Известно, что Н2-рецепторы определяют развитие аллергических реакций цитотоксического типа. Физиологическими антагонистами гистамина являются адреналин и другие симпатомиметические агенты: ацетилхолин, гистаглобин, интал, кортикостероидные гормоны. Наиболее широко применяются блокаторы Н1-рецепторов. Антагонисты Н¹-рецепторов 1 поколения (хлоропирамин (супрастин), клемастин (тавегил), мебгидролин (диазолин), дифенингидрамин (димедрол), прометазин (пипольфен) и др. действуют быстро и непродолжительно, а также оказывают влияние на центральную нервную систему. Препараты ІІ и Ⅲ поколений отличаются продолжительностью действия и не оказывают седативный эффект. Препараты ІІ  поколения: лоратадин (кларитин), терфенадин (гистадин), цитиризин (зиртек, зодак, цетрин), эбастин (кестин). Препараты Ⅲ поколения: левоцитирезин (ксизал, супрастинекс), дезлоратадин (ламилан), и др.Применяются также препараты, блокирующие процесс высвобождения гистамина: хромогликат натрия (интал, кромолин-натрий), кетотифен.

Адреноблокирующие препараты. К ганглиоблокаторам, имеющим α-адреноблокирующее действие, относят препараты, применяемые для лечения заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения (эндартериит, акроцианоз, синдром Рейно, склеродермия, атрофодермия и др.). Используются пирроксан, бензогексоний, пентамин, пирилен и др.

Транквилизаторы. Широко распространено в дерматологии применение седативных средств и транквилизаторов. Рационально назначать эти препараты кратковременно. Назначают магния сульфат, который помимо успокаивающего, детоксицирующего, антиспастического действия, оказывает гипосенсибилизирующий, желчегонный, послабляющий, гипотензивный эффект, способствующий уменьшению отечности тканей. Вводят внутримышечно или внутривенно в виде 25% р-ра через 1-2 дня № 10-15.

Как успокаивающее, нормализующее сон целесообразно назначать сибазон (реланиум, радедорм, седуксен), мезапам, феназепам и др. Положительный результат в лечении невротических состояний у больных тяжелыми хроническими дерматозами с сопутствующими заболеваниями печени, дискинезией желчевыводящих путей, хроническими панкреатитами отмечается при добавлении к комплексу липотропных средств, алкалоидов красавки и фенобарбитала (беллатаминал, беллоид, белласпон). Среди других средств успокаивающего действия используются настойка валерианы, пустырника, бромистые препараты.

Гормональные средства. Среди многочисленных эндогенных факторов, влияющих на активность иммунных механизмов, существенное значение принадлежит эндокринной системе. Гормоны влияют на синтез белка, процесс деления клетки, деятельность иммунокомпетентных клеток и т.д.

 Кальцитонин способствует регуляции обмена кальция и фосфатов. В дерматологии особенно показан больным саркоидозом Бека. Назаначается также больным буллезным эпидермолизом в сочетании с глюкокортикоидами.

Наиболее широко в дерматологии используются глюкокортикостероиды. Среди дерматозов выделяют группы заболеваний, при которых назначение глюкокортикоидов жизненно необходимо: вульгарная пузырчатка, острая красная волчанка, дерматомиозит, узловатый периартериит, ангиопатии, саркоидоз, злокачественные Т-лимфомы кожи, псориатическая эритродермия, артропатический псориаз и др. Гормонам гипофиза (АКТГ) и коры надпочечников (глюкокортикоиды) свойственно активное противовоспалительное, гипосенсибилизирующее действие, поэтому их назначают при экземе, диффузном нейродермите, токсидермиях, многоформной экссудативной эритеме, синдроме Стивенса-Джонсона и др. Различные кортикостероидные препараты объединяются общностью терапевтического действия. Дексаметазон, урбазон, триамцинолон (полькортолон), кеналог оказывают более выраженное противовоспалительное действие, поэтому их применяют в меньших дозировках, в связи с чем снижается количество побочных явлений и осложнений, их тяжесть. Невысокие дозы этих лекарственных средств не вызывают задержки натрия, не повышают кровяного давления и в меньшей степени, чем преднизолон, способствуют развитию гипергликемии и остеопороза. Преднизолон и его аналоги назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно. Длительность курса зависит от характера переносимости и терапевтического действия. В связи с тем, что быстрая отмена препаратов приводит к обострению дерматоза (синдром отмены), прекращают лечение постепенно, медленно снижая лечебную дозу. Для профилактики катаболических осложнений (особенно выражены при приеме триамцинолона) кортикостероиды назначают в комплексе с анаболическимим препаратами.

Антибиотики – важнейшая группа средств антимикробной этиологической терапии – применяются в первую очередь при гнойничковых заболеваниях кожи, инфекциях, передаваемых половым путем и т.д. Они назначаются при наличии общих явлений, диссеминации гнойничковой сыпи, появлении регионарного лимфаденита, а также при локализации глубоких пиодермий в области головы и шеи. Перед назначением того и ли иного антибиотика следует установить чувствительность флоры. Разовые, суточные и курсовые дозы препаратов зависят от тяжести состояния больного и обычно находятся в средних параметрах. В связи с широким распространением β-лактамных штаммов микроорганизмов, препараты пенициллинового ряда не так часто используются. Для новых полусинтетических препаратов характерен более широкий спектр действия, активность в отношении резистентных возбудителей. Антибиотиками с широким спектром антимикробного действия являются цефалоспорины ІІ, Ⅲ и ІⅤ поколений, полусинтетические пенициллины, макролиды, аминогликозиды и др. Фторхинолоны (ломефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) активны в отношении грамположительных аэробных и ольшинства грамотрицательных микроорганизмов. Отрицательным качеством является их фтосенсибилизирующее действие. Антибиотики тетрациклиновой группы обладают широким спектром противомикробного действия по отношению к грамположительным, грамотрицательным микроорганизмам, спирохетам, риккетсиям, крупным вирусам. При лечении гнойничковых болезней кожи эффективны макролиды: эритромицин и его сочетание с тетрациклином (эрициклин). Аминогликозиды действуют на грамположительные и грамотрицательные возбудители инфекции, однако, вследствие отонефрологического действия, а также отрицательного воздействия на свертываемость крови многие из них (неомицина сульфат, канамицин, мономицин) используют редко.

Производные 5-нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол) характеризуются широким спектром действия в отношении простейших и анаэробной инфекции. Используются для лечения различных форм розацеа, периорального дерматита, себореидов, трихомониаза и т.д.

Сульфаниламиды (норсульфазол, этазол, сульфадиметоксин, сульфамонометоксин, бисептол) назначают при пиодермитах, угревой сыпи, эризипелоиде, а также при непереносимости антибиотиков. Из осложнений при приеме сульфаниламидных препаратов наиболее опасны агранулоцитоз, анафилактоидные реакции. Возможно развитие токсико-аллергической фиксированной эритемы.

Противогрибковые средства. Постоянно ведутся поиски и внедрение новых препаратов для лечения микотических инфекций. Полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В) используются, в основном, для лечения кандидозов; амфотерицин В - в терапии тяжелых системных микозов. Производные азолов: системные (итраконазол, кетоконазол, флуконазол) и топические (клотримазол, миконазол, бифоназол, изоконазол) широко используются для лечения микозов. Аллиламиновые производные (нафтифин, тербинафин) – менее токсичны, чем азолы.

Противовирусные средства: производные нуклеозидов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир, пенцикловир) и интерфероны. Валацикловир и фамцикловир имеют высокую биодоступность и более длительное противовирусное действие, чем ацикловир. Индукторы интерферона (амиксин, лавомакс, неовир, циклоферон и др.) обладают противовирусным, иммуномодулирующим действием.

Сульфоновые препараты (ДДС, димоцифон, диуцифон) применяются для лечения больных лепрой, дерматитом Дюринга, экземой, нейродермитом, псориазом, склеродермией и др. Препараты оказывают выраженное противовоспалительное действие, подавляют рост бактериальных популяций, стимулируют фагоцитарную активность лейкоцитов.

Противомалярийные аминохинолиновые препараты (резохин, плаквенил, хлорохин, делагил) используются в дерматологии как фотодесенсибилизирующие средства при красной волчанке, фотодерматозах, поздней кожной порфирии, пойкилодерматомиозите и др.

Сорбционная детоксикация основана на удалении из крови и других биологических жидкостей токсичных веществ эндогенного и экзогенного происхождения при помощи сорбентов. Детоксикация крови названа гемосорбцией, а удаление токсичных веществ из лимфы, плазмы и ликвора – соответственно лимфосорбцией, плазмосорбцией и ликворосорбцией. С целью детоксикации используется и кровезаменитель гемодез.

Витамины относят к неспецифическим противовоспалительным и гипосенсибилизирующим средствам. Жизненная потребность в витаминах обусловлена их участием в построении многих ферментов в качестве простетических или коферментных групп, что обеспечивает регуляцию метаболизма, адаптационно-трофических механизмов и иммунокоррегирующее действие. В дерматологии широко используются витамины комплекса В, особенно В1, В2, В5, В12, В15, витамины А, Е, С, Р в комбинации с другими терапевтическими средствами. Витамин В1 показан в период прогрессирования кожного процесса, при нарастании экссудативного компонента воспалительной реакции. Витамин В2 входит в состав ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвует в углеводном, белковом и жировом обмене, необходим для поддержания нормальной функции зрительного анализатора. Целесообразно назначать при аллергодерматозах витамин В5 – кальция пантотенат. Витамин В6 участвует в обмене жиров и липопротеидов, способствует выведению холестерина и триглицеридов. Витамин В12 оказывает выраженное антианемическое действие, нормализует обмен углеводов и жиров, благоприятно действует на функциональное состояние печени, нервной системы. В сочетании с фолиевой кислотой участвует в процессе эритропоэза. Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, способствует синтезу стероидных гормонов, образованию коллагена, уплотнению клеточных мембран капилляров. Никотиновая кислота назначается больным фотодерматозами, красной волчанкой и летней формой псориаза, т.к. снижает содержание порфиринов в крови, положительно действует на липидный обмен, оказывает сосудорасширяющее действие. Витамин D оказывает положительное влияние на репаративные процессы в эпидермисе, оказывает антипролиферативное и иммуномодулирующее действие. Витамин А, или ретинол, способствует росту и развитию, обеспечивает процессы кератогенеза в эпидермисе. Витамин А не так активен как его синтетические производные. Наиболее действенными являются изотретиноин (роаккутан, акнекутан, сотрет) и ацитретин (неотигазон). Используются для терапии акне средней и тяжелой степени, а также при тяжелых формах псориаза и заболеваниях, сопровождающихся нарушениями кератинизации. Витамин Е (токоферола ацетат) стимулирует клеточный метаболизм, является природным антиоксидантом. Назначается больным склеродермией, красной волчанкой, атрофодермией, псориазом, угревой болезнью, диффузным нейродермитом. Витамин Р представляет собой группу соединений флавоноидов, влияющих на состояние мембран эндотелия капилляров и венул. Одновременно с витамином Р рекомендуется назначать аскорбиновую кислоту.

Иммунодепрессанты – препараты, подавляющие иммунный ответ. К ним относятся: цитостатики, селективные иммунодепрессанты и ГКС. Из цитостатиков, применяемых для лечения дерматозов применяется метотрексат (лимфомы, тяжелые и резистентные формы псориаза, СКВ, склеродермии и др.), проспидин, циклофосфон и циклофосфамид (лимфомы, саркома Капоши, пемфигус и др.). Селективные иммунодепрессанты: циклоспорин А (сандиммун) используется для лечения тяжелых форм псориаза, аутоиммунных заболеваний и атопического дерматита; генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, секукинумаб) используются для лечения тяжелых форм псориаза и псориатического артрита.  

Препараты, нормализующие желудочно-кишечные ферменты. У больных аллергодерматозами в качестве сопутствующей патологии часто выявляется панкреатическая недостаточность, дефицит энтерокиназы, недостаточность амилазы, лактазы и протеиназ. Существуют препараты ферментного действия, способствующие активации гастроэнтерологической системы у больных с кожной патологией: пепсин и его аналоги (ацидин-пепсин, аципепсол), абомин, панкреатин, солизим, фестал, дигестал, мезим - форте, эссенциале - форте и др.