Оперативные вмешательства при остром панкреатите

1. Дистальная резекция поджелудочной железы. Проводится в тех случаях, когда поражение органа частично. При этом происходит удаление хвоста и тела поджелудочной железы разного объема.

2. Субтотальная резекция допустима лишь в том случае, когда железа полностью поражена. Заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. При этом сохраняются лишьнебольшие ее участки, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Полного восстановления функций органа после операции не происходит. Добиться этого можно только путем пересадки поджелудочной железы.

3. Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы при помощи дренажных трубок удаляют. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание. На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.

Хронический панкреатит. Показания к хирургическому лечению и его виды.

Хронический панкреатит – это воспалительное заболевание поджелудочной железы длительного рецидивирующего течения, характеризующееся постепенным патологическим изменением ее клеточной структуры и развитием функциональной недостаточности.

       Показания к хирургическому лечению ХП: • боль, не купирующаяся другими способами; • кисты и абсцессы ПЖ; • стриктуры или обструкция жёлчных протоков, не разрешимые эндоскопически; • стеноз ДПК; • окклюзия селезёночной вены и кровотечение из варикозно расширенных вен; • свищи ПЖ с развитием асцита или плеврального выпота; • подозрение на развитие рака ПЖ, не подтверждённое гистологически или цитологически.

 

Операции на поджелудочной железе.

1). Резекция поджелудочной железы.

Виды резекций:

- левосторонняя каудальная резекция - применяется при поражении хвоста ПЖ. Если не проходима проксимальная часть протока - то резекцию дополняют внутренним дренированием.

- субтотальная резекция - оставляется лишь часть ПЖ около дуоденума.

- панкреатодуоденальная резекция - применяется при поражении головки ПЖ, дуоденум. При этом сохраняется ф-я инсулярного аппарата ПЖ.

- тотальная дуоденопанкреатэктомия - применяется как правило в качестве повторной операции.

Объём резекции зависит от распространённости патологического процесса.

2). Внутреннее дренирование протоковой системы.

Операция Дюваля - резецируется хвост ПЖ, удаляется селезёнка. Продольно рассекает вирсунгов проток до поражённой части. Потом мобилизуется тонкая кишка по Ру. Она проводится позадиободочно и накладывается анастомоз по типу "конец в конец" или "конец в бок".

Операция Пестов-I - как и операция Дюваля, только ПЖ инвагинируется в просвет тонкой кишки и накладывается анастомоз.

Операция Пестов-II - как и Пестов-I, только тонкая кишка подшивается к протоку продольно, типа анастомоза "бок в бок".

3). Вирзунгопластика - при дистальной поражении протока.

4). Окклюзия вирсунгова протока. Это приводит к атрофии экзокринной паренхимы железы и купированию болевого синдрома. Однако в раннем послеоперационном периоде могут быть воспаление ПЖ вплоть до панкреонекроза.

Рак поджелудочной железы. Этиология, класстфикация, клиника, диагностика.

Рак поджелудочной железы – это злокачественная опухоль, которая развивается из железистой ткани или протоков. Она разрушает орган и быстро прорастает в соседние ткани. Опухоль имеет вид бугристого плотного узла, белого или светло-желтого в разрезе.

Этиология

Выделяют следующие факторы риска:

· курение,

· сахарный диабет,

· генетическая предрасположенность,

· ожирение,

· чрезмерное потребление алкоголя,

· табакокурение в совокупности с частым употребление кофе,

· воспаление поджелудочной железы (Панкреатит). Такое заболевание увеличивает риск возникновения злокачественной опухоли.

Классификация.

По критериям TNM учитывают размер опухоли, вовлечение в опухолевый процесс групп регионарных лимфатических узлов, наличие отдалённого метастазирования. Т (tumor) — характеристика опухоли: Тх — недоступна оценке; Т1 — размеры опухоли не более 2 см; Т2 — размеры опухоли более 2 см; Т3 — вовлечение в опухолевый процесс двенадцатиперстной кишки, жёлчного протока, забрюшинных тканей, брыжейки кишечника; Т4 — распространение опухоли на окружающие органы и магистральные сосуды. N (nodulus) — характеристика регионарного метастазирования: Nx — недоступно оценке; N1 — метастазирование в регионарные лимфатические узлы; Nla — наличие метастаза в один лимфатический узел; Nib — множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы. М (metastasis) — характеристика отдалённого метастазирования: Мх — недоступно оценке; Ml — наличие отдалённого метастазирования.

Клиническая картина:

Развивается постепенно, весьма разнообразна.

Дожелтушная фаза: Начальные проявления: дискомфорт, в виде чувства тяжести, в верхней части живота после еды, боли, потеря массы тела, снижение аппетита, тошнота.

Желтушная фаза: желтуха (кожный зуд) с неуклонным прогрессированием билирубинемии, потеря массы тела и боль в животе.

Клиническая картина зависит от локализации:

головки поджелудочной железы и периампуллярной зоны: механическая желтуха(кожный зуд), потеря массы тела и боли

тела и хвоста: потеря массы тела и боли (м.б. в спине), непроходимость 12ПК

крючковидного отростка ПЖ: потеря массы тела, дискомфорт, желтуха – поздно!

 

Слабость, диспепсические симптомы (анорексия, тошнота, рвота, поносы, запоры, метиоризм), лихорадка.

Объективно: похудание, желтуха, светлый кал, потемнение мочи, увеличение печени (м.б. болезненность), симптом Курвуазье (при пальпации в правом подреберье определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь), периферические тромбофлебиты, асцит, может пальпироваться опухоль.

Диагностика

Как указано выше, одной из наиболее актуальных и острых проблем, связанных с раком поджелудочной железы, является ранняя диагностика, – поскольку на начальных этапах процесс развивается бессимптомно либо имитирует симптоматику других заболеваний (панкреатита, гастродуоденита и т.д.). От 80% до 90% первичных диагнозов в отношении данной неоплазии устанавливаются либо на локально-распространенной, либо на метастатической стадиях, когда шансы на полное излечение (совершенно реальные в начале процесса) становятся призрачными.

Наиболее информативным подтверждающим методом является биопсия и гистологический анализ отобранного образца опухолевой ткани. Назначаются рутинные и специфические (на содержание ферментов) лабораторные анализы. Из инструментальных методов наибольшее диагностическое значение в данном случае имеют МСКТ, МРТ, эндоскопические исследования (в частности, ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).