Инструментальная диагностика.

Выбор метода инструментальной визуализационной диагностики ХП основывается на его доступности, степени инвазивности, чувствительности и специфичности. На начальном этапе заболевания морфологические изменения слабо выражены, что затрудняет раннюю диагностику ХП. Вместе с тем выявление выраженных морфологических изменений в ПЖ не представляет трудностей.

Рентгенография органов брюшной полости. У 30–40 % пациентов обзорная рентгенография брюшной полости выявляет кальцификацию в паренхиме либо внутрипротоковый калькулез ПЖ. Данное исследование позволяет дифференцировать обострение ХП с острой кишечной непроходимостью и прободением полого органа. Рентгенологическое исследование желудочно- кишечного тракта может выявить косвенные признаки наличия объемного образования в ПЖ (опухоль, киста, ХП): развертывание подковы 12-перстной кишки; смещение желудка кверху, вниз, влево, а также кпереди; замедление или ускорение эвакуации бария из желудка; возможна визуализация кальци- натов в проекции ПЖ (рис. 40).

Рис. 40. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (стрелками указаны кальцинаты паренхимы ПЖ).

Специфичность и чувствительность рентгенографии брюшной полости не велики, в качестве скринингового метода она не используется.

Фиброгастродуоденоскопия. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) вы- являет косвенные признаки панкреатита: вдавление на задней стенке желуд- ка, сужение и деформацию антрального отдела желудка и 12-перстной кишки, язвы, эрозии, признаки лимфостаза парапанкреатической клетчатки в виде белесоватого цвета участков лимфоангиоэктазий - симптом "манной кру- пы", воспалительные изменения БДС, варикозно расширенные вены пищево- да и желудка при осложнении ХП портальной гипертензией (рис. 41).

а                                                            б

Рис. 41. ФГДС: а – симптом «манной крупы»; б – варикозно расширенные вены пищево- да.

Ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет оценить размеры ПЖ, плотность паренхимы, диаметр главного панкреатического протока, определить наличие кальцинатов в паренхиме и конкрементов в протоках, участки деструкции или кистозной трансформации, выявить признаки портальной гипертензии.

ПЖ в норме имеет ровные и четкие контуры, однородность структуры; размеры ее: головка – 11-32 мм, тело – 4-21 мм, хвост – 7-30 мм, внутренний просвет вирсунгова протока не превышает 1,5-3 мм (в теле железы – 1 мм, в головке –2-3 мм). Увеличение размеров всей ПЖ или ее отделов чаще связано с воспалительным отеком ткани железы при ХП, реже – с опухолью. Уменьшение размеров ПЖ возможно при склерозирующем варианте ХП. При обострении ХП на фоне неравномерно гиперэхогенной паренхимы появляются очаги пониженной эхоплотности. Наличие кальцинатов, кист и псев- докист ПЖ свидетельствуют о тяжелом течении ХП (рис. 42).

а                                                            б

Рис. 42. УЗИ: а – эхографическая картина при кальцифицирующем ХП (стрелками указа- ны кальцинаты); б – эхографическая картина ПЖ с псевдокистой (звездочка) в ее теле.

 

Обнаружение минимальных изменений в ткани ПЖ, а также равномерное повышение эхогенности органа у лиц старше 50 лет, может быть причиной гипердиагностики ХП. Однако, неинвазивность, дешевизна и простота выполнения, а также высокая информативность при выраженных морфологических изменениях позволяют рекомендовать УЗИ в качестве скрининго- вого метода диагностики ХП.

Эндосонография. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) является методом ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором сканирование проводится через стенку желудка и 12-перстной кишки (рис. 43).

Рис. 43. Эндосонография.

 

Приближенность датчика к ПЖ позволяет более полно изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ, уточнить размеры парапан- креатических лимфатических узлов, выявить конкременты протоковой си- стемы ПЖ, оценить состояние 12-перстной кишки и желчных протоков. Под эндосонографическим контролем может быть произведена диагностическая пункционная биопсия для цитологической и гистологической верификации с целью дифференциальной диагностики панкреатита и опухолевого поражения, а также выполнено внутреннее дренирование постнекротических кист.

Компьютерная томография. Компьютерная томография (КТ) назначается в тех случаях, когда УЗИ дает недостаточно информации. КТ позволяет оценить степень фиброза ткани ПЖ. Показания к применению КТ: осложненное течение ХП, подозрение на объемный процесс. КТ позволяет выявить кальциноз ткани ПЖ, наличие псевдокист, расширение ее протоков, опухоли (рис. 44).

 

Рис. 44. КТ-картина ХП — кальцинаты в головке ПЖ и ГПП.

Для выявления небольших по размеру опухолей используют КТ с до полнительным внутривенным контрастированием. Факторами, которые ограничивают использование КТ при ХП, являются лучевая нагрузка на пациента, риск развития контраст-индуцированной нефропатии и индивидуальная непереносимость йодсодержащих контрастных препаратов.

Магнитно-резонансная томография. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является методом выбора при непереносимости йодсодержа- щих контрастных препаратов и при необходимости избежать лучевой нагрузки. МРТ со стимуляцией секреции панкреатического сока или без нее позволяет получить данные о наличии перипанкреатического воспаления, отека забрюшинной клетчатки, оценить степень повреждения паренхимы и состояние протоков ПЖ (рис. 45).

Рис. 45. МРТ (стрелками указаны дефекты наполнения в расширенном главном панкреа- тическом протоке - конкременты).

Недостатком МРТ является то, что при наличии кальцинатов (что достаточно характерно для ХП) этот метод не может иметь такой высокой специфичности, как КТ. Вместе с тем МРТ более чувствительна при диагностике

 

таких осложнений ХП, как кисты, панкреатические свищи любых локализаций, билиарная гипертензия, сосудистые осложнения.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. ЭРПХГ позволяет оценить состояние протока ПЖ и его ветвей при ХП. Можно обнаружить расширение (как правило, неравномерное - «цепь озер»), искривлен- ный ход, стеноз протока, а также возможное наличие кист или камней в про- токах (рис. 46).

Рис. 46. ЭРХПГ — расширенный ГПП с конкрементами и расширенные желчные протоки (указаны стрелками).

 

ЭРПХГ в последнее время для диагностики ХП применяется не часто, что обусловлено внедрением и распространением других неинвазивных ме- тодов (КТ, МРТ, ЭУС), а также относительно высоким риском развития осложнений (1-7 %), лучевой нагрузкой, необходимостью седации пациента и высокой стоимостью.

Осложнения. Развитие осложнений наблюдается примерно у 30 % больных ХП. Они значительно ухудшают прогноз заболевания. Кисты и псевдокисты ПЖ являются наиболее частым осложнением ХП, особенно, если ему предшествовал острый панкреатит. Псевдокисты могут достигать таких размеров, что вызывают сдавление окружающих органов и тканей. При сдавлении воротной вены появляется портальная гипертензия с возможным развитием варикозного расширения вен пищевода или желудка и асцита. При сдавлении селезеночной вены наблюдается ее тромбоз и увеличение селезенки вплоть до ее разрыва. Псевдокиста больших размеров может вызвать стеноз двенадцатиперстной кишки или селезеночного угла ободочной кишки с симптомами кишечной непроходимости. Стенозирование кистой внепеченочных желчных протоков приводит к механической желтухе, стенозирова- ние мочеточника вызывает гидронефроз. Возможно возникновение свищей между кистой и желудком или кишечником. Разрыв кисты может приводить к коллапсу и перитониту. Возможны также кровоизлияния в полость кисты, кровотечение и злокачественное перерождение.

 

Серозные выпоты (плевральные, перитонеальные, перикардиальные) связаны с разрывом псевдокисты, расположенной в хвостовой части железы или при панкреатическом асците. Считается, что панкреатическая жидкость попадает в плевральную полость через трансдиафрагмальные микрофистулы в результате действия панкреатических ферментов, так как при выраженном асците при циррозе печени асцитическая жидкость в полость плевры не поступает.

Сахарный диабет при ХП возникает в связи с гибелью участков паренхимы ПЖ и уменьшением числа островков Лангерганса. В большинстве случаев он протекает благоприятно.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями органов брюшной полости и других органов внебрюшинной локализации.

Отличительные признаки заболеваний внутрибрюшинных органов:

Острый холецистит (интенсивный болевой приступ в правом подребе- рье и эпигастрии, тошнота, рвота, положительные симптомы Ортнера, Мер- фи, УЗ- картина ЖКБ и острого холецистита).

Острый холангит (боль в правом подреберье, гектическая лихорадка, механическая желтуха; лабораторные признаки холестаза, УЗ- признаки желчной гипертензии).

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (анамнез, ноющие в эпигастрии, часто уменьшаются после приема пищи; ФГДС).

Острый аппендицит (миграция боли с эпигастрия в правую подвздош- ную область, симптомы аппендицита, раздражения брюшины).

Острая кишечная непроходимость (схваткообразные боли в животе, тошнота, повторяющаяся рвота, вздутие живота, задержка стула и газов, характерные рентгенологические признаки).

Дивертикулит (поражение левой половины толстой кишки, возраст пациентов старше 50–60 лет, боль в левой подвздошной области; колоноскопия, ирригоскопия).

Ишемия кишечника (пожилые люди, нарушение сердечного ритма, боль в животе без четкой локализации, отсутствие перистальтики; УЗИ сосудов брыжейки кишки, ангиография, лапароскопия).

Отличительные признаки заболеваний органов внебрюшинной локали зации:

Инфаркт миокарда (боль за грудиной с иррадиацией в левой плечо, возможна боль в эпигастрии, гемодинамические нарушения; лабораторные и ЭКГ- признаки инфаркта миокарда).

Пневмония (боль в эпигастрии при базальной локализации, часто кашель, лихорадка, рентгенологические признаки пневмонии).

 

МКБ, почечная колика, пиелонефрит (боль в поясничной области, эпи- гастрии с иррадиацией в паховую область, дизурические расстройства; изменения в общем анализе мочи, УЗ- признаки МКБ, пиелэктазия).

Остеохондроз позвоночника (боль в области позвоночника, иногда с иррадиацией в живот, усиливается при движениях в спине; рентгенография позвоночника, МРТ).

 

Дискинезии желчных путей – это функциональные заболевания, проявляющиеся нарушением моторно- эвакуаторной функции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров без анатомических и воспалительных изменений. В литературе часто используется термин «дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди».

Причины дискинезий желчных путей:

рефлекторные влияния;

нарушение нейрогуморальной регуляции;

эндокринные факторы;

психогенные влияния.

ФИЗИОЛОГИЯ

Эвакуация желчи происходит в процессе сокращения ЖП при одновременном гармоничном расслаблении сфинктера Одди, расположенного в устье общего желчного протока, в стенке двенадцатиперстной кишки. Холецистокинин (панкреозимин), вырабатываемый I-клетками двенадцатиперстной кишки, вызывает сокращение ЖП с одновременным расслаблением сфинктера Одди. Соматостатин обусловливает расслабление ЖП и спазм сфинктера Одди.