Прогноз течения заболевания.

При изучении 175 признаков у 1119 больных острым панкреатитом нами выделены 17 наиболее объективных, информативных и достоверных признаков острого панкреатита, и на их основе составлена прогностическая

 

таблица (табл. 3) и в ней каждый критерий обозначен условным числом бал- лов (УЧБ).

 

Таблица 3.

Прогностическая таблица течения острого панкреатита.

 

№№ п,п	Прогностические признаки течения болезни	Степень тяжести в баллах
		1-я ст.	2-я ст.	3-я ст.
1.	Частота пульса в 1 мин                                                        до 90 до 110 свыше 110	1	2	3
2.	АД систолическое в мм рт. ст                                  свыше 120 до 110 менее 110	1	2	3
3.	ЦВД в мм водного столба                                                     до 40 до 80 более 80	1	2	3
4.	Диурез в мл/час                                                                 до 40-60 до 20-40 меньше 20	1	2	3
5.	Кожный покров                                                         нормальный мраморность акроцианоз	1	2	3
6.	Алкоголь                                                                 не употребляет употребляет редко и умеренно употребляет часто и много	1	2	3
7.	Лейкоциты в тыс. в 1 мкл.                                                     до 15 до 20 более 20	1	2	3
8.	Сдвиг влево в лейкоцитарной формуле крови в %        до 10 (нейтрофильный ряд)                                                            до 20 более 20	1	2	3
9.	Число лимфоцитов в %%                                                      до 20 до 10 менее 10	1	2	3
10.	ЛИИ по Кальф-Калифу в усл. Ед.                                        до 5 до 7 свыше 7	1	2	3
11.	Индекс ФАН в ус. Ед.                                                   от +1 до 0 от 0 до минус 0,7 от минус 0,7 до минус 1	1	2	3
12.	Амилаза в крови в ус. Ед.                                                  до 500 от 500 до 1000 свыше 1000	1	2	3
13	Билирубин крови в мкмоль/л                                             20–40 40–100 Более 100	1	2	3
14	Прокальцитонин в нг/мл                                          от 0,5 до 1,0 от 1,0 до 2,0 более 2,0	1	2	3
15	КТ увеличение размеров поджелудочной железы Свободная жидкость в брюшной полости Парапанкреатический инфильтрат и ОЖС	1	2	3
16	УЗИ неравномерность и размытость контуров	1

 

	Оментобурсит Оментобурсит + свободная жидкость в брюшной полости		2	3
17	Эффективность лечения: купирование острого панкреатита Улучшение Отсутствие успеха или ухудшение	1	2	3
	ИТОГО: Условное число баллов (УЧБ)	17	34	51

 

Выявив тесную коррелятивную связь между УЧБ, клиническими про- явлениями острого панкреатита, и морфологическими изменениями, обнару- женными во время операции, мы стали ставить показания к оперативному вмешательству с учетом условного числа баллов.

Если условное число баллов не превышает 17, то деструктивный про- цесс в ПЖ маловероятен и больному показана консервативная терапия даже при наличии экссудата в брюшной полости. При УЧБ от 18 до 34, наличие панкреонекроза не вызывает сомнения, но процесс не выходит, как правило, за пределы ПЖ, то есть, нет поражения забрюшинной клетчатки. Таким больным показаны малоинвазивные оперативные вмешательства – видеола- пароскопия, санация и дренирование, как брюшной полости, сальниковой сумки, а при соответствующих показаниях и желчевыводящих путей. Если УЧБ превышает 34, особенно если оно стремится к 51, то речь идет о гнойно- некротическом поражении не только поджелудочной железы, но и забрю- шинного пространства, и таким больным показана лапаротомия.

 

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) – прогрессирующее воспалительно- дистрофическое поражение поджелудочной железы (ПЖ) с деструкцией па- ренхимы, ее атрофией и фиброзом, сопровождающееся болевым и диспепси- ческим синдромами, а также нарушением ее экзокринной и эндокринной функции.

Эпидемиология.

Частота ХП среди населения различных стран колеблется от 0,4 до 5%, причем она имеет отчетливую тенденцию к нарастанию. В развитых странах ХП заметно «помолодел» средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин, доля алкогольно- го панкреатита возросла с 40 до 75%. В 30% случаев развиваются ранние осложнения (гнойно-септические, кровотечения из изъязвлений гастродуоде- нальной зоны, тромбоз в системе портальной вены, стеноз общего желчного протока и др.), летальность составляет 5,1%. В итоге в течение 10 лет умира- ет 30%, в течение 20 лет – более 50% больных ХП.

Этиология.

ХП – полиэтиологическое заболевание, для его развития требуется воз- действие комплекса причин. Таковыми являются:

- Исход острого панкреатита, переход которого в хроническую стадию происходит в результате нарушения протоковой проходимости (стеноз, кам- ни, псевдокисты) и фиброзирующего процесса в ПЖ.

- Длительное и неумеренное употребление алкоголя – многолетнее ежедневное употребление чистого этанола в дозе 80 г/сутки или более. ХП алкогольной природы составляет 80% наблюдений. Тем не менее, только 10% людей, злоупотребляющих приемом алкоголя, страдают ХП. Это пре- имущественно мужчины в возрасте от 25 до 50 лет.

 

- Табакокурение является важнейшим независимым фактором риска развития ХП, кальцификации ПЖ и формирования экзокринной и эндокрин- ной недостаточности.

- В формировании ХП важную роль играет пищевой рацион с высоким содержанием жиров и белков. Употребление острой жирной обильной пищи способствует значительному увеличению выработки панкреатического сока, который не успевает в оптимальные сроки покинуть ПЖ. В результате про- исходит повреждение панкреатических протоков.

- Заболевания желчного пузыря и желчных путей, прежде всего желч- нокаменная болезнь в форме холедохолитиаза, в основном у женщин.

- Заболевания сосочковой и околососочковой зоны двенадцатиперстной кишки (дисфункция сфинктера Одди, посттравматические рубцовые стенозы протоков ПЖ, папиллиты, дивертикулы и др.).

- Наследственные факторы – открытие генов наследственного панкреа- тита – мутации в гене катионического трипсиногена, ингибитора трипсина, регулятора кистозного фиброза, химотрипсиногена С, которые лежат в осно- ве развития наследственного ХП.

Патогенез.

Основным патогенетическим механизмом развития ХП является само- перваривание в результате значительного увеличения панкреатической сек- реции (прием алкоголя, пищевых продуктов, чрезмерно стимулирующих сек- рецию, некоторых лекарств) и активации протеолитических ферментов (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы и фосфолипазы А), что обу- словливает развитие отека, коагуляционного некроза и фиброза ткани ПЖ. Выход панкреатических ферментов в кровь приводит к деструктивным изме- нениям в органах и тканях – в почках, легких, ЦНС – и к жировым некрозам.

ПЖ у большинства людей более чувствительна к алкоголю, чем печень. Алкоголь стимулирует внешнюю секрецию ПЖ с избыточным содержанием белка и низкой концентрацией бикарбонатов; в связи с этим создаются усло- вия выпадения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем каль- цифицируются и обтурируют внутрипанкреатические протоки. Алкоголь снижает активность фермента оксидазы, в результате чего образуются ради- калы, ответственные за развитие некрозов и воспаления с последующим формированием фиброза и жирового перерождения ткани ПЖ. Алкоголь вы- зывает спазм сфинктера Одди, в результате чего возникает внутрипротоковая гипертензия и стенки протоков становятся проницаемыми для ферментов; последние активируются под действием лизосомальных гидролаз, «запуская» аутолиз ПЖ. Прогрессирующий фиброз и атрофия паренхимы ПЖ приводят к нарастанию экзокринной и эндокринной недостаточности.

Употребление острой жирной обильной пищи способствует значитель- ному увеличению выработки панкреатического сока, который не успевает в

 

оптимальные сроки покинуть ПЖ. В результате происходит повреждение панкреатических протоков.

Билиарный панкреатит обусловлен не столько желчнокаменной болезнью, сколько билиарным сладжем. Травматизация слизистой оболочки происходит микролитами, составляющими основную часть билиарного сладжа. В результате этого развивается дисфункция сфинктера Одди, а в дальнейшем формируется стенозирующий папиллит, который нарушает желчеотток с развитием билиопанкреатического рефлюкса и активацией ферментов панкреатического сока. То же наблюдается при формировании стриктуры, закрытии панкреатического свища, аномалиях развития холедоха и ПЖ.

В норме давление в протоке ПЖ выше, чем в общем желчном протоке, что предотвращает попадание желчи в панкреатический проток. При воспалении в желчных путях давление в них повышается и желчь забрасывается в проток ПЖ с активацией ферментов панкреатического сока.

Обызвествление паренхимы ПЖ при ХП является доказательством перенесенного в прошлом панкреонекроза, поскольку соли кальция обычно откладываются в омертвевшую ткань, например, в лимфоузлы при туберкулезном бронхоадените. Более крупные очаги панкреонекроза могут трансформироваться в ложную панкреатическую кисту с фиброзными стенками.

 

 

Классификация.

Несмотря на то, что хронический панкреатит является одной из актуальных проблем современной абдоминальной хирургии, до сих пор нет единой общепринятой классификации.

Для статистической обработки данных в масштабах страны необходи- мо использовать Международную классификацию болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10):

К86.0 Алкогольный хронический панкреатит К86.1 Другие формы хронического панкреатита

(инфекционный, непрерывно-рецидивирующий, возвратный) К86.2 Киста поджелудочной железы

К86.3 Псевдокисты поджелудочной железы

К86.8 Другие уточненные заболевания поджелудочной железы (атро- фия, литиаз, фиброз, цирроз, панкреатический инфантилизм, некроз)

К90.1 Панкреатическая стеаторея.

В настоящее время в мире наиболее часто используются Марсельско- Римскую (1989) и клиническую M. Buchler и соавт. (2009) классификации.

Первая Марсельская классификация появилась еще в 1963г. По мере накопления знаний об этиопатогенезе хронического панкреатита, она неод- нократно пересматривалась и дополнялась В настоящее время Марсельско- Римская классификация выделяет следующие формы ХП:

1) кальцифицирующий ХП;

2) обструктивный ХП;

 

3) воспалительный ХП;

4) фиброз ПЖ.

Кальцифицирующий ХП составляет 65-90 % всех случаев ХП. Хотя на ранних стадиях во многих случаях нет кальцинатов и кальцификатов в паренхиме и протоках ПЖ, но они развиваются на более поздних стадиях. Кальцифицирующий ХП характеризуется морфологически неравномерным распределением поражения. Изменения обычно прогрессируют даже тогда, когда устранена основная причина заболевания. Приступы боли, кисты, псевдокисты часто сочетаются с этой формой ХП. Этиологическими факторами обычно являются злоупотребление алкоголем. Основу патогенеза составляет воспаление и изменение структуры мельчайших протоков ПЖ, сгущение секрета с образованием «пробок», богатых белком и кальцием. В этом процессе важнейшую роль играет понижение концентрации литостатина – белка, препятствующего камнеобразованию.

Обструктивный ХП – результат обструкции главного протока ПЖ или боковых протоков. Поражение развивается дистальнее места обструкции, оно равномерно (в отличие от кальцифицирующего ХП). Характерны диффузная атрофия и фиброз экзокринной части ПЖ. Кальцификаты и камни не обра- зуются. Причины развития: желчнокаменная болезнь, опухоли, травма, врожденные дефекты, стеноз фатерова соска, псевдокисты.

Воспалительный ХП (паренхиматозный, паренхиматозно-фиброзный) проявляется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтрате мононуклеаров и участков фиброза, которые замещают паренхиму ПЖ. При этой форме ХП отсутствуют поражения протоков и кальци- фикаты в ПЖ.В клинической картине ведущими являются медленно прогрессирующие признаки экзо- и энодогенной недостаточности и отсутствие болевого синдрома.

Фиброз ПЖ (диффузный фиброз ПЖ – пери- и интралобулярный) сопровождается утратой значительной части паренхимы. Характеризуется прогрессирующей внешне- и внутрисекреторной недостаточностью и является исходом других форм ХП. Следует отметить, что ХП может переходить из одной формы в другую.

В 2009 г. M. Buchler и соавторы предложили клиническую классификацию хронического панкреатита. Авторы рекомендуют учитывать, как минимум один клинический критерий или наличие отчетливо выраженных осложнений заболевания в совокупности с патологическими изменениями:

Стадия А определяется при начальных проявлениях заболевания. Присутствует болевой синдром, отсутствуют осложнения и клинические признаки нарушений экзо- и эндокринной функций (нет стеатореи и сахарного диабета). Могут быть субклинические признаки (например, нарушение толерантности к глюкозе).

 

Стадия В (промежуточная) характеризуется болевым синдромом и осложнениями ХП. Клинические проявления нарушений экзо- и эндокринной функций отсутствуют (нет стеатореи и сахарного диабета).

Стадия С является конечной стадией ХП. Наличие фиброза приводит к клиническим проявлениям экзо- и эндокринной недостаточности, при этом осложнения могут не диагностироваться.

Данная стадия подразделяется на субтипы:

- С1 (эндокринные расстройства - диабет);

- С2 (экзокринные расстройства - стеаторея);

- С3 (экзо- или эндокринные нарушения и/или осложнения).

Осложнения ХП: калькулез, кальциноз, желтуха, дуоденостаз, стриктуры и расширение главного панкреатического протока, кисты, свищи, сплено- мегалия, регионарная портальная гипертензия, асцит.

Клиническая картина.

Основным симптомом ХП является выраженная боль. Она характерна для всех его вариантов. Болевой приступ возникает либо внезапно, без предшествующих каких-либо симптомов, либо ему предшествует вздутие живота из-за возникновения метеоризма. Боли сразу носят выраженный характер, а на высоте приступа интенсивность болей резко возрастает. Первоначально возникнув в эпигастрии, боль быстро захватывает область правого и левого подреберья. У 25% больных боли носят опоясывающий характер. Боли, которые преимущественно располагаются в правом подреберье, свидетельствуют о поражении головки ПЖ, боли в эпигастральной области – о поражении тела, в левом подреберье – о поражении хвоста ПЖ. Боли, захватывающие все три области или носящие опоясывающий характер, свидетельствуют о том, что патологический процесс охватывает всю ПЖ. При выраженном болевом синдроме боль распространяется на спину, доходя до лопаточных областей. Интенсивность приступов и их длительность различна, они могут начинаться при алиментарных пищевых излишествах и даже без видимых причин. При стихании приступа интенсивность болей снижается. Интенсивные приступы могут длиться от нескольких часов до нескольких дней, изматывая больного. Эти приступы всегда сопровождаются признаками неясно выраженных пери- тонеальных явлений, с прекращением отхождения газов и стула, со вздутием живота, с появлением рвоты, которая не приносит облегчения. Вначале рвотные массы представлены содержимым желудка, затем появляется желчь. Однако никогда при ХП не бывает каловой рвоты. Больной довольно часто занимает коленно-локтевое положение или лежит на животе, что приводит к некоторому уменьшению болевого приступа.

Кальцифицирующий ХП характеризуется болевым синдромом в области проекции ПЖ с частой иррадиацией болей в спину, в область левого подреберья, в область сердца в сочетании с выраженными диспептическими расстройствами (вздутие живота, тошнота, мучительная рвота, не приносящая

 

облегчения). Иногда боли имеют опоясывающий характер. Перед болевым приступом больные отмечают вздутие живота, прекращение выделения кишечных газов, отсутствие дефекации, несмотря на натуживание. Больные «со стажем» часто предчувствуют возникновение болевого приступа. У них за 10-20 минут до приступа прекращается перистальтика кишечника и вследствие этого некоторое вздутие живота. Такие пациенты «прислушиваются» к своему животу и при прекращении перистальтики кишечника («мертвая ти- шина») буквально бегут в туалет. И если при «героических» усилиях отходит хотя бы небольшое количество кала, то болевой приступ на этот раз может не возникнуть, а перистальтика кишечника восстанавливается.

Обструктивный ХП отличается от кальцифицирующего двумя особен- ностями: 1) в клинической картине преобладают постоянные боли, с разной степенью интенсивности, временами эти боли нарастают, носят сверлящий характер, могут продолжаться месяцами; 2) наличие выраженного постоян- ного болевого синдрома указывает на возникновение кисты ПЖ, парапанкре- атита, значительно выраженных деформаций крупных панкреатических про- токов, образование в них стриктур, а также – на возможную пенетрацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в ПЖ.

Фиброз ПЖ обычно является исходом острого панкреатита или длительно протекающего (8–10 лет и более) кальцифицрующего ХП. В обоих случаях у больных возникает воспалительный процесс, который приводит к диффузному склеротическому поражению всей ПЖ или отдельных ее частей, при! водящий к значительному увеличению ее в объеме. При этом увеличенная склерозированная головка ПЖ может сдавливать общий желчный проток, вызывая желтуху. Склеротические процессы в хвосте ПЖ, вызывая гибель островков Лангерганса, способствуют развитию сахарного диабета.

По тяжести течения хронический панкреатит разделяют на легкую, среднюю и тяжелую степень.

При легком течении ХП наблюдаются продолжительные клинико- лабораторные ремиссии длительностью 1 год и более.

При средней тяжести течения ХП клиническая ремиссия не превышает нескольких месяцев, лабораторные показатели, свидетельствующие о внеш- несекреторной недостаточности ПЖ, не приходят в норму.

Тяжелое течение ХП характеризуется упорными болями в верхней половине живота, сопровождающимися рвотой и симптомами общей интоксикации, стойкой тахикардией, гипотонией (АД ниже 90 мм.рт.ст.) и уменьшением диуреза с гиперкреатининемией (уровень креатинина – более 120-180 ммоль/л).

При обосновании диагноза ХП учитывают боли в эпигастрии после погрешностей в еде, иррадиирующие в спину, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней, тошноту, обильную рвоту, не облегчающую состояния, потерю массы тела, неустойчивый мазеобразный

 

стул. Ориентировочное диагностическое значение имеет наличие локальной болезненности в области проекции ПЖ:

- в зоне Шоффара – треугольник выше пупка справа: одна вершина треуголь- ника лежит на пупке, одним из катетов является средняя линия, а гипотенуза

– внутренняя треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой; характерна для воспаления головки ПЖ;

- в зоне Губергрица, расположенной слева аналогично зоне Шоффара; характерна для воспаления тела ПЖ;

- в точке Дежардена – на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной; характерна для воспаления головки ПЖ;

- в точке Губергрица, расположенной слева аналогично точке Дежардена; характерна для воспаления хвоста ПЖ.

Дополнительное значение при постановке диагноза имеют следующие симптомы:

- симптом Малле-Ги – болезненность слева ниже реберной дуги вдоль наружного края прямой мышцы живота; характерен для воспаления хвоста ПЖ;

- симптом Мэйо-Робсона – болезненность в области реберно-позвоночного угла слева; характерен для поражения тела и хвоста ПЖ;

- симптом Мюсси слева – болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;

- симптом Мондора – фиолетово-пятнистая окраска кожи в околопупочной области при тяжелых формах панкреатита;

- симптом Тернера – цианоз на боковых поверхностях живота;

- симптом красных кровяных капелек («кровяные слезки») – на коже живота, груди и спины появляются небольшие красные пятна округлой формы, которые не исчезают при надавливании и представляют собой сосудистые аневризмы;

- симптом Кача – кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева.

Диагностика.

Диагноз хронического панкреатита подтверждается лабораторными и инструментальными методами исследования.

Лабораторная диагностика. Несмотря на весьма солидный срок изучения проблемы заболеваний ПЖ, универсальный диагностический маркер ХП не найден, а диагностика основывается, как правило, на совокупности данных, оценивающих эндо- и экзокринную функцию ПЖ.

Наиболее простым и распространенным лабораторным методом диагностики воспаления в ПЖ является измерение амилазы в сыворотке крови. Однако этот метод используется преимущественно для диагностики острого панкреатита, а в случае ХП имеет лишь второстепенное значение, т. к. уро-

 

вень амилазы, впрочем, как и других панкреатических ферментов (липаза, трипсин), у пациентов с ХП варьирует и является весьма неспецифическим и не чувствительным показателем. Более того, гиперамилаземия и гиперамила- зурия могут быть обусловлены многими патологическими состояниями: по- чечной недостаточностью, болезнями слюнных желез, опухолями различных локализаций (рак легкого, пищевода, яичников), болезнями желчных путей (холецистит, холедохолитиаз), осложнениями язвенной болезни (перфорация, пенетрация), внематочной беременностью, острой кишечной непроходимо- стью, тромбозом мезентериальных сосудов и др.

Для лабораторной диагностики экзокринной недостаточности был предложен ряд методик, которые разделяют на прямые и косвенные (непрямые). Прямые методы предполагают забор панкреатического сока из 12- перстной кишки после стимулирования секреции гормонами (холецистоки- нин) либо питательными веществами с последующим количественным анализом панкреатических ферментов.

Прямые методы являются наиболее точными и специфическими, однако их использование ограничивается научными исследованиями из-за стоимости, инвазивности, плохой переносимости больными и неопределенными результатами исследований у пациентов с легкой и умеренной панкреатической недостаточностью.

Непрямые методы оценки панкреатической секреции более просты и менее затратны. Наиболее распространенными из них являются:

1) Эластазный тест. Эластаза – фермент ПЖ, структура которого не меняется по мере прохождения через ЖКТ. Следовательно, снижение содержания эла- стазы в каловых массах достаточно точно отражает экзокринную функцию ПЖ. Специфичность и чувствительность эластазного теста достигает 93%.

2) Копрологическое исследование. Повышенное содержание жира в кале – стеаторея – является показателем выраженной экзокринной недостаточности ПЖ, причем наиболее характерно обнаружение крупных капель (диаметром

>8 мкм). О наличии креатореи свидетельствует обнаружение 10 и более мышечных волокон в поле зрения.

3) ¹³С-дыхательный тест с триглицеридами. Метод оценки заключается в пероральном приеме ¹³С-меченого субстрата, который подвергается гидролизу липазой. По количеству выдыхаемого ¹³СО2 (оценивается с помощью спектроскопии) делается заключение о функциональном состоянии ПЖ.

Для диагностики эндокринных нарушений у пациентов с ХП обязательно однократно определяется содержание глюкозы в крови натощак и при необходимости проводится нагрузочный тест толерантности к глюкозе. Если через 2 ч после приема 75 г. глюкозы уровень ее в крови превышает 6 ммоль/л, но не более 11 ммоль/л, это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе, а при уровне 11,1 ммоль/л и более ставится диагноз са- харного диабета.

 

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета и Международной федерации диабета, оптимальной формой скрининга является определение концентрации гликозилированного гемоглобина А1с (HbA1c) в связи с более низкой вариабельностью результатов по сравнению с определением глюкозы в крови.