Алгоритм действий при позднем (вторичном) послеродовом кровотечении

Шаг 1 - Начальная оценка.

Одновременно:

1. Мобилизация свободного персонала (вызвать опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).

2. Оценка объема кровопотери.

3. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

4. Катетеризация мочевого пузыря – мочевой пузырь должен быть пустым.

5. Катетеризация 1 или 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии в отношении 3:1 к объему кровопотери (кристаллоиды и 500 мл стабизола).

6. Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови на определение совместимости.

7. Установить причину:

- исследовать матку (тонус);

- исследовать плаценту (ткань);

- осмотр родовых путей (травма);

- исключить ДВС – синдром (тромбин).

2. Согревание родильницы (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).

Шаг 2 – Этиотропная терапия.

 

Техника бимануальной компрессии матки

1. В стерильных перчатках войти рукой во влагалище и сжать руку в кулак.

2. Расположить кулак в переднем своде и надавить им на переднюю стенку матки.

3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавить на заднюю стенку матки по направлению к руке введенной во влагалище (сдавить матку между руками).

4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

 

При продолжающемся кровотечении

Одновременно:

1. Мобилизация всего свободного персонала, консультантов, руководства, заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога; лаборанта – повторно; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).

2. Оценка объема кровопотери.

3. Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (гемодинамический мониторинг АД, пульса, температуры, частоты дыхания) с ведением карты интенсивного наблюдения.

4. Катетеризация центральной вены.

5. Продолжить введение инфузионных средств так быстро, как возможно в отношении 3:1 к объему кровопотери (см. протокол инфузионно-трансфузионной терапии). В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.

6. Развернуть операционную.

7. Провести лабораторные тесты:

- клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);

- коагулограмма;

- время свертываемости крови.

8. Ингаляция кислорода через маску, ВИВЛ, ИВЛ.

9. Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.

10. При кровопотере 1000,0 мл и более и явлениях коагулопатии – ввести Ново-Севэн в расчете 90 мг/кг, при продолжающемся кровотечении определить показания к хирургическим методам остановки кровотечения.

 

Шаг 3

Методы временной остановки кровотечения только для обеспечения транспортировки в операционную: сдавление брюшной аорты.

Шаг 4

Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении

Лапаротомия Повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку Дробно 4 инъекции в области маточных углов и тела матки Перевязка маточных артерий по О’ Лири (см. приложение)	При атоническом кровотечении без признаков ДВС- синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки
Наложение хирургических компрессионных швов по методике Б-Линча (B-Lynch)	При атоническом кровотечении без признаков ДВС- синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки, отсутствии эффекта от введения простагландинов
Ампутация матки без придатков при кровопотере не более 1000,0 мл	При кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии эффекта от наложения компрессионных швов, отсутствии травм родовых путей. При отсутствии признаков матки Кювелера. При некорригируемом вывороте матки. Истинном приращении плаценты
Экстирпация матки	При кровотечении, и/или наличии матки Кювелера, и/или наличии травм шейки матки. При разрыве матки. Истинном приращении, шеечном прикреплении плаценты.
Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий	При атоническом кровотечении и признаках ДВС- синдрома. При коагулопатическом кровотечении

ВОЗМОЖНЫЙ ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МАССИВНОМ (более 1000 мл) ПОСЛЕРОДОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Объем оперативного вмешательства	Техника выполнения
Перевязка маточных артерий по О'Лири	Ребро матки на уровне внутреннего зева через бессосудистую зону широкой связки матки прошивают хромированным кетгутом 1/0 на большой атравматической игле. Прежде чем завязать лигатуру, проверяют, не попал ли в нее мочеточник. Перевязанные сосуды не пересекают. После перевязки маточных артерий кровотечение, как правило, прекращается, хотя атония матки может сохраняться еще некоторое время (в течение 10 минут). Поскольку маточные сосуды не пересекают, кровоснабжение матки постепенно восстанавливается и в дальнейшем возможно наступление беременности.
Перевязка внутренних подвздошных артерий	Пересекают круглую связку матки и обнажают боковую стенку таза. Мочеточник смещают медиально и отсепаровывая брюшину с клетчаткой, находят бифуркацию общей подвздошной артерии. Осторожно, стараясь не повредить лежащую ниже одноименную вену, изогнутым зажимом захватывают внутреннюю подвздошную артерию и дважды перевязывают шелком проксимальнее деления на заднюю и переднюю ветви.
Перевязка яичниковых артерий	Малоэффективна, поскольку во время беременности матка на 90% кровоснабжается за счет маточных артерий. Кроме того, после перевязки яичниковых артерий возможно бесплодие.
Экстирпация матки	Если после перевязки сосудов кровотечение продолжается, производят экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки. Необходимость в экстренной экстирпации матки после кесарева сечения составляет 0,7%, а после родов через естественные родовые пути - 0,02%.

 

 

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

Характеризуется нарушением функции системы кровообращения, обеспечивающей адекватную перфузию жизненно важных органов. Геморрагический шок (ГШ) является состоянием, угрожающим жизни, и требует проведения незамедлительных, интенсивных терапевтических мероприятий.

Диагностические признаки ГШ:

1. Тахикардия, слабое наполнение пульса (ЧСС 110 ударов в минуту и более).

2. Низкий уровень АД (систолическое АД менее 90 мм.рт.ст.).

3. Бледность кожных покровов.

4. Потливость и гипотермия кожных покровов.

5. Одышка (частота дыхательных движений 30 в минуту и более).

6. Беспокойство, спутанность сознания.

7. Олигурия (менее 30 мл мочи в час).