Топография пищевода. Врожденные пороки пищевода; свищи и атрезии пищевода.

 

Пищевод, oesophagus (esophagus, PNA), шейный отдел.

Переход глотки в пищевод располагается на уровне VI шейно­го позвонка, или позади перстневидного хряща. Место перехода находится на расстоянии 12—15 см от зубов, что учитывают при проведении эзофагоскопии. Здесь располагается первое сужение пищевода, глоточно-пищеводное (второе — на уровне дуги аор­ты, и третье — в месте перехода пищевода из грудной полости в брюшную через диафрагму). Длина шейной части пищевода 4,5—5 см.

На всем протяжении пищевод покрыт висцеральным листком 4-й фасции шеи. Подвижность пищевода как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна.

Синтопия. Спереди от пищевода л ежи т трахея, которая полно­стью прикрывает правую часть пищевода, оставляя неприкрытым лишь узкий участок слева. Здесь образуется трахеопищеводная бо­розда. В ней лежит левый возвратный нерв, направляющийся к гортани. По передней стенке пищевода, на 1—2 см ниже его на­чала, в поперечном направлении идет левая н ижн яя щитовидная артерия. Правый возвратный нерв лежит позади трахеи, примыкая к правой боковой поверхности пищевода.

С боков к шейному отделу пищевода тесно прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам от пище­вода, на расстоянии около 1—2 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия, окруженная vagina carotica.

Сзади пищевод примыкает к 5-й фасции шеи, покрывающей позвоночник и длинные мышцы шеи. Париетальный листок 4-й фасции, как уже отмечалось, срастается с 5-й фасцией.

Позадипищеводное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) заполняет пространство между висцеральным лист­ком 4-й фасции и общим пластом париетального листка и 5-й фас­ции. Вверху оно напрямую сообщается с заглоточным и боковыми окологлоточными пространствами, а книзу продолжается по ходу пищевода до заднего средостения.

Шейный отдел пищевода кровоснабжают пищеводные ветви нижних щитовидных артерий; иннервация осуществляется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола.

Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei paratracheales, а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы.

 

Грудной отдел пищевода

В заднем средостении, как и в верхнем, пищевод почти на всем протяжении располагается кпере­ди от тел грудных позвонков, при­крытых внутригрудной (предпозво- ночной) фасцией. Лишь на уровне VIII—IX грудных позвонков пище­вод отходит от позвоночного столба кпереди (на уровне диафрагмы — на 1,5—4,0 см; это второй сагитталь­ный изгиб), располагаясь впереди грудной аорты. От грудных позвон­ков пищевод отделен также клет­чаткой, в которой проходят ductus thoracicus и v. azygos.

Спереди от пищевода ниже дуги аорты располагаются бифуркация трахеи и задняя поверхность лево­го главного бронха, к которым он фиксирован соединительнотканны­ми тяжами — пищеводно-трахеальными связками. Здесь на пищеводе возникает второе (бронхоаорталь­ное) сужение. Первое, как уже было отмечено, находит­ся в месте перехода глотки в пищевод, а третье сужение возникает при переходе пищевода через диафрагму в брюшную полость.

На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуж­дающие нервы, из которых левый идет по передней поверхности органа, правый — по задней.

Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода располагается перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия.

Из-за тесного прилегания пищевода к перикарду возможно су­жение пищевода и появление дисфагии (нарушения глотания) при скоплении в перикарде жидкости или увеличении левого предсер­дия в результате стеноза митрального клапана. Возможно так­же прорастание опухоли пищевода в перикард. При буксировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и сердца.

Слева, на уровне IV позвонка, пищевод прилежит к заднепра­вой поверхности дуги аорты. Ниже пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте — сначала к ее правой поверхности, а с уровня V—VIII грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево, переходя на ее переднюю поверхность. На уровне IX фудного позвонка пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы на 1,0—1,5 см слева от срединной линии.

Средостенная плевра слева прилежит к околопищеводной фас­ции на небольшом участке между нисходящей аортой и легочной связкой, образуя углубление между пищеводом и аортой.

Справа, ниже корня легкого, средостенная плевра покрывает боковую стенку пищевода и даже часть его задней стенки, образуя углубление между пищеводом и позвоночником.

Ниже ворот легких правый и левый плевральные листки на за­дней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу. Плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пи­щевода посредством фасциальных листков и тяжей, что затрудняет выделение пищевода при операциях на нем и создает опасность ранения плевры.

Наддиафрагмальный отдел пищевода фиксирован к заднениж­ним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплевральной связки.

Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные ветви, отходящие от грудной части аорты. Венозная кровь оттекает в не­парную и полунепарную вены. От наддиафрагмальной части пи­щевода кровь оттекает в систему воротной вены через левую же­лудочную вену. Здесь, таким образом, образуются портокавальные анастомозы. Они могут давать очень тяжелые кровотечения при ва­рикозном расширении вен пищевода, возникающем при порталь­ной гипертензии (повышении давления крови в воротной вене).

Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное спле­тение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами.

Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.