Топографическая анатомия плеча.

 

Плечевой сустав располагается под выпуклостью дельтовидной мышцы. Он связывает плечевую кость, а через ее посредство — всю свободную верхнюю конечность с плечевым поясом, в част­ности с лопаткой.

 

Внешние ориентиры. Дельтовидная мышца. Практически всегда можно определить sulcus deltopectoralis и паль­пировать задний край мышцы. У всех людей независимо от разви­тия подкожной жировой клетчатки можно пальпировать acromion, особенно его задний угол.

Ниже наружной части ключицы, в глубине sulcus deltopectoralis, пальпируется processus coracoideus.

Суставная щель проецируется спереди на верхушку клювовид­ного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акро­мионом, в промежутке между акромиальнои и остистой частями дельтовидной мышцы.

 

Сочленяющимися участками являются суставная впадина лопат­ки, cavitas glenoidalis, и головка плечевой кости, caput humeri.

На утолщенном латеральном углу лопатки располагается слабо­углубленная суставная впадина.

Над верхним краем впадины находится надсуставной бугорок, tuberculum supraglenoidale, место прикрепления сухожилия длин­ной головки, т. biceps brachii. У нижнего края суставной впадины имеется подсуставной бугорок, tuberculum infraglenoidale, от кото­рого берет начало длинная головка, m. triceps brachii.

От верхнего края лопатки поблизости от суставной впадины отходит клювовидный отросток, processus coracoideus. Этот отрос­ток служит местом начала двух мышц: m. coracobrachialis и caput breve т. bicipitis brachii. Кроме мышц, от отростка отходит связка, lig. coracoacromiale, натянутая между наружным концом клюво­видного отростка и средней частью внутренней поверхности акро­миального отростка лопатки. Связка плотная, имеет белесоватый цвет. Находясь над суставом, эта связка вместе с акромиальным и клювовидным отростками образует свод плеча. Свод ограничивает отведение плеча вверх в плечевом суставе до горизонтального уровня. Выше конечность поднимается уже вмес­те с лопаткой.

 

Плечевая кость вверху имеет шаровидную суставную головку, которая отделяется от остальной кости узкой канавкой, называемой анатомической шейкой. Тотчас за ней находятся два мышечных бугорка, из которых больший, tuberculum majus, лежит латерально, а другой, меньший, tuberculum minus, — немного кпереди от него. Между бугорками располагается бороздка, sulcus intertubercularis, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Непосредственно ниже обоих бугорков, на границе с диафизом, находится хирургическая шейка плечевой кости.

В плечевом суставе имеется большое несоответствие между почти плоским суставным концом лопатки и шаровидной голо­вкой плечевой кости. Это несоответствие в некоторой степени сглаживается хрящевой суставной губой, labrum glenoidale, которая увеличивает объем впадины без ограничения подвижности, а так­же смягчает толчки и сотрясения при движении головки. Тем не менее остающаяся неконгруэнтность является причиной вывихов плечевой кости, которые происходят чаще, чем в любом другом суставе.

Суставная капсула плечевого сустава свободна и относительно тонка. Она прикрепляется на лопатке к костному краю суставной впадины и, охватив головку плеча, оканчивается на анатомической шейке. При этом оба бугорка остаются вне полости сустава. Из­нутри и снизу суставная капсула прикрепляется значительно ниже, на уровне хирургической шейки плеча, образуя так называемый подмышечный заворот, recessus axillaris.

Фиброзный слой суставной капсулы имеет утолщенные и сла­бые участки. Утолщенные образуются за счет связок, наиболее вы­раженная из них — lig. coracohumerale, начинающаяся от наруж­ного края клювовидного отростка и направляющаяся к большому и малому бугоркам плечевой кости. Мало развиты так называемые суставно-плечевые связки, ligg. glenohumerale, или связки Флуда, верхняя, средняя и нижняя. Между связками остаются «слабые места». Особенно тонка капсула между средней и нижней связками — это место является передним «слабым местом» капсу­лы.

 

Большое значение в укреплении капсулы плечевого сустава имеют сухожилия мышц, окружающих сустав.

Укрепляющее влияние мышц реализуется разными путями. Так, двуглавая мышца плеча, клювовидно-плечевая и дельтовид­ная мышцы не имеют непосредственной связи с капсулой сустава, но способствуют удержанию суставных концов лопатки и плече­вой кости.

Другие мышцы связаны непосредственно с капсулой сустава. Сверху и снаружи сустав прикрывает сухожилие m. supraspinatus, которое, направляясь из одноименной впадины, проходит под lig. coracoacromiale и прикрепляется к верхней части большого бугор­ка плечевой кости.

Сзади плечевой сустав прикрыт сухожилиями m. infraspinatus, прикрепляющегося к большому бугорку ниже места прикрепления m. supraspinatus, и т. teres minor, сухожилие которого прикрепля­ется к большому бугорку ниже сухожилия m. infraspinatus.

Впереди плечевого сустава располагается широкое и плоское сухожилие m. subscapularis, прикрепляющееся к малому бугорку плечевой кости.

Таким образом, сверху и сзади капсу­ла сустава укреплена связками и сухожилиями мышц, а снизу и изнутри такого укрепления — нет. Это в значительной степени обусловливает то, что в большинстве случаев головка плечевой кости вывихивается вперед и внутрь.

 

Вокруг сустава расположено значительное количество синови­альных сумок, составляющих скользящий аппарат мышечно-сухожильных образований.

Наиболее постоянными и имеющими связь с полостью суста­ва являются подлопаточная сумка, bursa subtendinea m. subscapu­laris, и лежащая более поверхностно, над ней, подюпововидная сумка, bursa m. coracobrachialis. Нередко обе эти сумки сливаются. В сущности подлопаточную сумку можно рассматривать как внесуставное выпячивание синовиальной оболочки плечевого суста­ва. Существует еще одно выпячивание синовиальной оболочки — межбугорковое. Синовиальный выворот плотно охватывает сухожи­лие длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящее от ло­патки через всю полость плечевого сустава, и может доходить до хи­рургической шейки плечевой кости. На уровне большого и малого бугорков плечевой кости сухожилие проходит в борозде между ними, покрытое спереди поверх синовиального влагалища сухожильными волокнами m. subscapularis, т. infraspinatus и т. teres minor.

 

Спереди, снаружи и сзади плечевой сустав прикрывает, не срас­таясь с капсулой, m. deltoideus. Под ней, в поддельтовидном клетчаточном пространстве, также находятся синовиальные сумки. В частности, над большим бугорком плечевой кости, поверх сухо­жилия m. supraspinatus, находится поддельтовидная синовиальная сумка, а под акромиальным отростком — подакромиальная. Иног­да они сливаются, образуя общую поддельтовидную сумку.

 

Подмышечный сосудисто-нервный пучок, a. et v. axillares с ок­ружающими их нервами, располагается кнутри от processus согаcoideus и m. coracobrachialis. Его расположение учитывают при до­ступе к суставу спереди.