Н.И.Пирогов - основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии.

Учение В.Н.Шевкуненко об индивидуальной и возрастной изменчивости органов и систем человека.

Основное направление науч.деят-ти Виктора Николаевича Шевкуненко и его последователей- создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Согласно учению В.Н.Шевкуненко, строение и топография органов человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой- индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, м.б. объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков. Рез-ом применения учения в клинич. практике явилась разработка им и его учениками ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного. В.Н.Шевкуненко установил возм-ть 2-х типов ветвления крупных артериальных стволов- магистрального и рассыпного-, что имело большое практическое значение. В.Н.Шевкуненко создал школу топографоанатомов, представителями кот. явл-ся: А.В.Мельников, П.А.Куприянов, С.С.Михайлов и др.

 

Топографическая анатомия подмышечной впадины.

 

REGIO AXILLARIS, И ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА, FOSSA AXILLARIS

Внешние ориентиры. Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.

Границы области

Передняя — нижний край m. pectoralis major; задняя — нижний край m. latissimus dorsi; медиальная — линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная — линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней по­верхности плеча.

Проекция подмышечного сосудис­то-нервного пучка (a. et v. axillares, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) — линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы облас­ти (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы.

Кожа тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами об­ласти, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим со­судам, прободающим собственную фасцию.

Поверхностная фасция развита слабо.

Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие крове­носные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fas­cia brachii, и медиально — в собственную фудную фасцию, fascia thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутрен­ней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фас­цию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди, — производ­ное fascia clavipectoralis, рассмотренной в разделе о подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благода­ря чему подмышечная область имеет форму ямки.

Подфасциальные образования

Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная жи­ровая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов.

Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное огра­ничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это четырехгранная пирамида, основанием которой является fascia ax­illaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I реб­ром. Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы:

• передняя — f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей;

• медиальная — f. thoracica, покрывающей грудную стенку и пере­днюю зубчатую мышцу;

• латеральная — f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и ко­роткую головку т. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку;

• задняя — f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием т. latissimus dorsi.

В состав передней стенки в целом входит также большая груд­ная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.

Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мыш­цы, ш. serratus anterior, или мышцы Боксера, сверху вниз идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris) и несколько кзади от нее — п. thoracicus longus, или нерв Белла (из надключичной части плечевого сплетения).

В нижней трети латеральной стенки вдоль m. coracobrachialis проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Его фасци­альный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы. Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы (внешний ориентир) можно прижать к плечевой кости подмышеч­ную артерию. Однако мышцу можно достаточно легко обнаружить только у худощавых и физически хорошо развитых людей, поэтому временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия чаще осуществляют, пользуясь проекционной линией.

Задняя стенка подмышечной ямки представлена сухожилием широчайшей мышцы спины и тесно примыкающей к нему сверху подлопаточной мышцей. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis.

Сухожилие широчайшей мышцы спины является важным внутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырехстороннее и трехстороннее. Эти отверстия связывают под­мышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями. Со сто­роны лопаточной области они рассмотрены выше. Со стороны подмышечной ямки края у них другие.

Края четырехстороннего отверстия: нижний — верхний край су­хожилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край т. subscapularis, латеральный — хирургическая шейка плечевой кости, медиальный — лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.

Края трехстороннего отверстия: нижний — верхний край сухо­жилия т. Latissimus dorsi, верхний — нижний край т. subscapularis, латеральный — сухожилие m. triceps brachii.

Верхний и нижний края обоих отверстий представлены одними и теми же образованиями: m. subscapularis и т. latissimus dorsi. Четырехстороннее отверстие лежит латеральнее, ближе к плечевой кости, а трехстороннее — медиальнее.

Лимфатические узлы подмышечной ямки образуют 5 групп, ко­торые легче запомнить по отношению к стенкам. Одна из них — центральная — располагается в основании пирамиды, которую об­разуют стенки. Три следующие располагаются вдоль граней пира­миды, кроме медиальной. Соответственно это задние, латеральные и передние узлы. Пятая группа находится у вершины пирамиды (верхушка — apex) и поэтому называется апикальной.

1. Nodi lymphoidei centrales являются самыми крупными узлами. Они располагаются в центре основания подмышечной ямки под собственной фасцией вдоль подмышечной вены.

2. Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) лежат по ходу под­лопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи.

3. Nodi lymphoidei humerales (laterales) располагаются у лате­ральной стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто-не- рвного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности.

4. Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) находятся на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лим­фу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или несколько) из узлов этой группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто первыми пора­жают метастазы рака молочной железы.

5. Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.

 

Далее лимфатические сосуды переходят в латеральный треу­гольник шеи по ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка и принимают участие в формировании truncus subclavius, подклю­чичного лимфатического ствола.

Основные группы лимфатических узлов подмышечной ямки пальпируются в положении приведения плеча; положение приве­дения требуется для того, чтобы расслабить подмышечную фас­цию, под которой они расположены. Только лимфатический узел Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больной лежит на плече вра­ча, а он пальпирует лимфатический узел в месте прикрепления нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке.

Слои

Кожа в передней области плеча относительно тонкая, особенно в медиальной части области, довольно подвижная. В коже меди­альной поверхности верхней половины плеча разветвляется меди­альный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, из меди­ального пучка плечевого сплетения.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая. Поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она об­разует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований, в остальных местах выражена слабо.

Поверхностные образования области: с медиальной стороны (вдоль sulcus bicipitalis medialis) в нижней трети плеча располага­ется медиальная подкожная вена руки, v. basilica, а рядом с ней ветви п. cutaneus antebrachii medialis. С латеральной стороны, вдоль sulcus bicipitalis lateralis, на всем ее протяжении проходит латераль­ная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы области переходит в sulcus deltopectoralis.

Собственная фасция, fascia brachii, окружает плечо целиком. На границе средней и нижней трети плеча в медиальной борозде плеча в собственной фасции имеется отверстие, через которое в расщепление фасции (канал Пирогова) входит v. basilica, а из него выходит п. cutaneus antebrachii medialis.

От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные пе­регородки (septa intermusculare laterale et mediale), в результате чего на плече образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.

Стенками переднего фасциального ложа плеча, compartimentum brachii anterius, являются: спереди — собственная фасция, сзади — плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными пере­городками.

Содержимым переднего ложа являются мышцы: лежащие глубже клювовидно-плечевая (верхняя треть плеча), короткая головка двуг­лавой мышцы плеча и плечевая (две нижние трети плеча), а поверх­ностно — длинная головка двуглавой мышцы плеча. Плечевую мыш­цу, или мышцу Кассерио, покрывает глубокая фасция.

 

С внутренней стороны сначала клювовидно-плечевой, а затем двуглавой мышцы плеча на всем ее протяжении в фасциальном фут­ляре, образованном за счет медиальной межмышечной перегород­ки, располагается основной сосудисто-нервный пучок области — плечевая артерия, сопровождающие ее вены и срединный нерв.

Заднее фасциалыюе ложе плеча, conipartirnenturn brachii posterius, ограничено спереди плечевой костью с перегородками, сзади — собственной фасцией. В заднем ложе располагается m. triceps brachii.

Топография сосудов и нервов переднегофасциального ложа

В верхней трети плеча n. medianus располагается рядом с артери­ей латерально от нее. Медиально от артерии лежит n. ulnaris и еще медиальнее — n. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от основного пучка наиболее медиально и поверхностно лежит v. basilica, кото­рая присоединяется к пучку на границе верхней и средней трети, сразу по выходе из канала Пирогова. В верхней трети плеча эта вена впадает либо в одну из плечевых вен, либо переходит в под­мышечную область и впадает в подмышечную вену.

N. musculocutaneus выходит с латеральной стороны клювовид­но-плечевой мышцы, которую он прободает на пути из подмышеч­ной ямки на переднюю поверхность плеча, и уходит под длинную головку двуглавой мышцы плеча, а на границе со средней третью ложится на глубокую фасцию, покрывающую плечевую мышцу. На своем пути он отдает ветви ко всем мышцам переднего фасци­ального ложа.

На границе передней области плеча и подмышечной области сразу ниже нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины позади артерии определяется крупный ствол n. radialis. Почти сра­зу он направляется в заднее фасциальное ложе между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы плеча.

Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь — глубокую артерию плеча, a. profunda brachii, которая почти сразу уходит вместе с лучевым нервом в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит еще одна ветвь: верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой нерв.

 

В средней трети плеча п. medianus располагается спереди от пле­чевой артерии (перекрещивая ее).

N. ulnaris смещается еще более медиально от артерии и на гра­нице с верхней третью прободает медиальную межмышечную пе­регородку, переходя в заднее ложе плеча. Вместе с ним идет и а. collateralis ulnaris superior.

N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фасци­альное ложе, входя в расщепление собственной фасции (канал Пи­рогова), откуда в подфасциальное пространство выходит v. basilica.

N. musculocutaneus направляется косо сверху вниз и изнутри кнаружи между двуглавой и плечевой мышцами.

В нижней трети плеча n. medianus располагается уже медиальнее артерии, но рядом с ней. От артерии здесь отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris inferior. Она идет косо вниз по поверхности плечевой мышцы в локтевую область (название артерии не связано с локтевым нервом, которого в переднем ложе уже нет, а обозна­чает лишь локтевую сторону конечности), где принимает участие в образовании локтевой коллатеральной сети.

С латеральной стороны нижней трети плеча в переднем ложе вновь появляется n. radialis. который прободает латеральную межмышечную перегородку и переходит из заднего ложа в пере­днее. Он располагается глубоко между мышцами: плечевой и лате­ральной головкой трехглавой. На границе с локтевой областью он лежит столь же глубоко, но уже между плечевой и плечелучевой мышцами. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровожде­нии лучевой коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, — ко­нечной ветви a. profunda brachii.

Здесь же, на границе нижней трети плеча с передней локтевой областью, из-под двуглавой мышцы плеча выходит конечная ветвь мышечно-кожного нерва, которая здесь имеет название «латераль­ный кожный нерв предплечья», n. cutaneus antebrachii lateralis. Из- под собственной фасции в подкожную клетчатку он выходит дистальнее, в пределах передней локтевой области.

Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча на всем протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами (ближе всего к кости), срединный нерв и мышечно-кожный нерв. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Остальные сосудисто-нервные образования переходят либо в заднее ложе (лучевой нерв с глубокой артерией плеча в верхней трети, локтевой нерв с верхней локтевой коллатеральной артерией в нижней трети), либо в под­кожную клетчатку плеча.

 

Слои

Кожа толще, чем на передней области плеча, малоподвижна.

Подкожная жировая клетчатка часто развита значительно. Через подкожную клетчатку к коже области проходят кожные нервы: n. cutaneus brachii lateralis superior (от n. axillaris), n. cutaneus brachii lateralis inferior и задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii posterior (от n. radialis), иннервирующие зад нелатеральную повер­хность плеча. На границе задней области плеча и задней локтевой области через собственную фасцию выходит задний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior (от n. radialis). Обилие кожных нервов в этой области объясняет частую болезненность внутримышечных инъекций в трехглавую мышцу плеча.

 

Собственная фасция покрывает m. triceps brachii. Вместе с уже упоминавшимися медиальной и латеральной межмышечными перегородками собственная фасция образует заднее фасциальное ложе плеча, compartimentum brachii posterior. Содержимым заднего фасциального ложа являются m. triceps brachii и лучевой нерв с сопровождающей его глубокой артерией плеча. В нижней трети плеча в заднем ложе проходят п. ulnaris и a. collateralis ulnaris supe­rior. Сразу под собственной фасцией определяются с медиальной стороны длинная головка m. triceps brachii, а с латеральной — ла­теральная. Медиальная головка располагается глубже.

Коллатеральный кровоток

На передней поверхности предплечья проходят три достаточно крупные артерии: лучевая, локтевая и передняя межкостная. Они вдут параллельно, имеют множество мышечных ветвей, анастомозирующих между собой, которые вполне могут компенсировать затруд­нение или даже полное прекращение кровотока по одной из них.

Такая ситуация возникает в современной клинической прак­тике, когда для аортокоронарного шунтирования в качестве ма­териала для шунта используют лучевую артерию.

Слои

Кожа толще, чем на передней поверхности предплечья, имеет волосяной покров, достаточно подвижна.

Подкожная жировая клетчатка развита относительно слабо, как и поверхностная фасция. В подкожной клетчатке располагается сеть вен, которые выносят кровь на переднюю поверхность, в ос­новные подкожные вены — v. cephalica и v. basilica.

N. cutaneus antebrachii posterior берет начало от п. radialis в canalis humeromuscularis, а в подкожную клетчатку выходит на уровне на­чала m. brachioradialis. Кроме него, в иннервации тыльной поверх­ности предплечья принимают участие веточки от п. cutaneus ante­brachii medialis et lateralis.

Собственная фасция в верхней половине имеет вид апоневроза. С локтевой стороны собственная фасция плотно сращена с за­дним краем локтевой кости. С лучевой стороны от собственной фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечная пе­регородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья m. brachioradialis. В результате образуется заднее фасциальное ложе предплечья, compartimentum antebrachii posterius, имеющее следую­щие стенки.

Передняя — кости предплечья и межкостная перепонка.

Задняя — собственная фасция.

Латеральная — задняя лучевая межмышечная перегородка.

Медиальная — сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости.

Под собственной фасцией в два слоя располагаются мышцы-разгибатели запястья и пальцев.

Все мышцы поверхностного слоя начинаются от латерального надмыщелка плеча. Начиная с медиальной стороны, у локтевой кости, они располагаются в следующем порядке:

• локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris, при­крепляющийся к основанию V пястной кости;

• разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, идущий к ми­зинцу и присоединяющийся к сухожилию разгибателя пальцев;

• разгибатель пальцев, m. extensor digitorum, сухожилия кото­рого идут ко всем пальцам, кроме большого;

• короткий разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis brevis, прикрепляющийся к тыльной поверхности основания III пястной кости;

• длинный разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis longus, лежит наиболее латерально и прикрепляется к тыльной поверхнос­ти основания II пястной кости.

В глубоком слое почти все мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки. Наиболее медиально (ближе к локтевой кости) располагаются:

• разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis, начина­ющийся от нижней трети локтевой кости;

• длинный разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis longus, который начинается от средней трети локтевой кости и межкостной перепонки, выходит своим сухожилием из-под раз­гибателя пальцев, косо пересекает сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья, находясь более поверхностно. Прикрепляет­ся к основанию второй (дистальной) фаланги большого пальца.

Еще более латерально, начинаясь от лучевой кости, рядом идут две мышцы:

• короткий разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis brevis, прикрепляющийся к основанию проксимальной фа­ланги большого пальца;

• длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus. Она прикрепляется частично к основанию I пяст­ной кости, частично к сухожильному началу короткой отводящей мышцы большого пальца. Сухожилия 8-й и 9-й мышц также пе­рекрещивают сухожилия длинного и короткого разгибателей за­пястья, проходя более поверхностно, но проксимальнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца;

• m. supinator, расположенный в верхненаружном отделе пред­плечья, частично относится к мышцам латерального фасциального ложа, частично — к мышцам заднего.

Мышцы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими глубокую (переднюю) поверхность мышц первого слоя и поверх­ностную (заднюю) поверхность мышц второго слоя. Между этими фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок.

Топография сосудисто-нервных образований

Сосудисто-нервным пучком задней области предплечья явля­ются глубокая ветвь лучевого нерва, r. profundus n. radialis, и за­дние межкостные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровож­дающими венами и n. interosseus posterior, продолжение глубокой ветви лучевого нерва. R. profundus n. radialis приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость, а задние межкостные сосуды — из верхнего отверстия межкостной перепонки. A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, проходя через межкостную перепонку. Эта артерия по калибру нередко не уступает a. radialis и участвует в коллатеральном кровообращении при повреждении и перевязке основных артерий предплечья, в том числе задней межкостной артерии.

Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует все мышцы заднеголожа предплечья, а также мышцы латерального ложа, поэтому при повреждении этой ветви наступает паралич всех разгибателей, и кисть свисает.

 

Слои

Кожа тоньше, чем на ладонной поверхности. На проксималь­ных фалангах имеется волосяной покров, выраженный в различ­ной степени.

Подкожная клетчатка выражена слабо, она рыхлая. В подкож­ной клетчатке на боковой поверхности ближе к тыльной проходят тыльные сосудисто-нервные пучки: a., v. et n. digitales dorsales proprii, являющиеся ветвями тыльных пястных.

Сухожилие разгибателя на тыле пальца средней частью при­крепляется к основанию средней фаланги, а двумя боковыми — к основанию дистальной фаланги. К апоневротическому растяже­нию над проксимальной фалангой прикрепляются сухожилия чер­веобразных и межкостных мышц. Эти мышцы сгибают основные фаланги и разгибают дистальную и среднюю фаланги.

 

Слои

Кожа в медиальной части этой области тонкая и подвижная, по направлению кнаружи она утолщается и прочно фиксирована к подлежащим тканям.

В хорошо развитом слое подкожной клетчатки находится (в виде одного-двух стволов) большая подкожная вена ноги, v. saphena magna. Rr. cutanei anteriores (n. femoralis) проникают через широ­кую фасцию вдоль внутреннего края m. sartorius и распространя­ются в коже передней поверхности бедра вплоть до надколенни­ка. Кожная ветвь запирательного нерва проникает через широкую фасцию на середине медиальной поверхности бедра и доходит до надколенника.

Canalis adductorius располагается под широкой фасцией и спе­реди прикрыт m. sartorius. Медиальной стенкой канала является ш. adductor magnus, латеральной — m. vastus medialis. Переднююстенку канала образует широкоприводящая межмышечная перего­родка, septum intermusculare vastoadductoria, натянутая от большой приводящей мышцы к m. vastus medialis.

В канале различают три отверстия. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior в канал проходят бедренные сосуды и п. saphenus. Нижнее отверстие представляет собой щель между пучками большой приводящей мышцы или между ее сухожили­ем и бедренной костью; через него бедренные сосуды переходят в подколенную ямку. Переднее отверстие в septum intermusculare vastoadductoria является местом выхода из канала (в клетчатку под m. sartorius) нисходящих коленных артерии и вены, a. et v. descendens genus и п. saphenus. Сосуды и п. saphenus могут выхо­дить из канала отдельно; в этих случаях будет несколько передних отверстий.

Длина canalis adductorius — 5—6 см, его середина отстоит на 15—20 см от tuberculum adductorium femoris на медиальном надмыщелке бедра.

В проксимальном направлении канал сообщается с пространс­твом бедренного треугольника, дистально — с подколенной ямкой, по ходу a. et v. descendens genus и п. saphenus — с подкожной клет­чаткой на медиальной поверхности коленного сустава и голени. Соответственно этим связям может происходить распространение гнойных процессов в этой области.

Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем septum intermusculare vastoadductoria, а ниже сосуды отклоняются от этой пластинки на 1,0—1,5 см, причем бедренная артерия лежит спереди и медиально, а вена — сзади и латерально.

A. descendens genus (одиночная или двойная) доходит до арте­риальной сети коленного сустава, иногда образуя прямой анас томоз с передней возвратной ветвью большеберцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior.

N. saphenus в подкожной клетчатке голени присоединяется к у. saphena magna и доходит до середины внутреннего края стопы.

 

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА, REGIO FEMORIS POSTERIOR

Внешние ориентиры. Седалищный бугор, передняя верхняя под­вздошная ость, надмыщелки бедренной кости.

Границы. Верхняя — поперечная ягодичная складка, plica glutea, нижняя — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надко­ленника, медиальная — линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмыщелком бедренной кости, латеральная — ли­ния, проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному надмыщелку бедра.

Проекция седалищного нерва определяется линией, проведен­ной от середины расстояния между седалищным бугром и боль­шим вертелом к середине линии, соединяющей надмыщелки бед­ренной кости.

Слои

Кожа на задней поверхности бедра тонкая, имеет более или ме­нее выраженный волосяной покров.

В подкожной клетчатке, обычно обильно развитой, в латераль­ной части находятся ветви п. cutaneus femoris lateralis, а сзади, на границе верхней и средней трети бедра, появляются ветви п. cutaneus femoris posterior.

Собственная фасция (fascia lata) у латеральной границы области отдает прочную, апоневротического строения латеральную межмышечную перегородку, septum intermusculare femoris laterale, разгра­ничивающую переднее и заднее фасциальные ложа бедра. Задняя межмышечная перегородка, septum intermusculare femoris posterior, покрывает заднюю поверхность большой приводящей мышцы и отделяет заднее фасциальное ложе от медиального.

Таким образом, широкая фасция сзади, межмышечные перего­родки по бокам и бедренная кость спереди ограничивают заднее ложе бедра, compartimentum femoris posterius.

Под собственной фасцией располагаются мышцы, сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами. Все мышцы- сгибатели заднего фасциального ложа бедра начинаются от седа­лищного бугра.

Двуглавая мышца бедра, m. biceps femoris, лежит наиболее ла- терально. Ее длинная головка начинается от седалищного бугра, короткая — от linea aspera и наружной межмышечной перегородки. Общее сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепляется к голо­вке малоберцовой кости.

Полусухожильная мышца, m. semitendinosus, лежит поверхнос­тно с медиальной стороны. Нижнюю треть этой мышцы занимает сухожилие, которое вместе с сухожилиями портняжной и тонкой мышц прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, обра­зуя так называемую гусиную лапку, pes anserinus.

Полуперепончатая мышца, m. semimembranosus, заметно более широкая, чем полу сухожильная, лежит кпереди и глубже от нее.

N. ischiadicus в верхней трети бедра лежит кнаружи от сухожи­лия двуглавой мышцы непосредственно под широкой фасцией. Здесь

его можно найти в углу между нижним краем большой ягодич­ной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы бедра. В верх­ней половине бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежут­ке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. Кпереди от не­рва располагается большая приво­дящая мышца, m. adductor magnus, покрытая рыхлой задней межмы- шечной перегородкой. Непос­редственно рядом с нервом лежит очень тонкая сопровождающая артерия — a. comitans n. ischiadici.

В нижней половине бедра, а нередко и выше, п. ischiadicus делится на два крупных ствола — большеберцовый нерв, п. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) communis.

Магистральных артерий в за­днем ложе бедра нет. Кровоснабжают мышцы области ветви трех про­бодающих артерий, приходящих сюда из передней области бедра, перфорируя большую приводящую мышцу. Анастомозируя между со­бой, они выполняют функцию ма­гистрального ствола области.

В нижнемедиальном участке области, на границе с задней об­ластью коленного сустава (подколенной ямкой), под полусухожильной и полуперепончатой мышцами, располагается дисталь­ный отдел m. adductor magnus. Между мышечными волокнами этой мышцы или между ее сухожилием и бедренной костью находится нижнее отверстие приводящего канала. Здесь из канала в подко­ленную ямку выходят бедренные сосуды, причем поверхностно и латерально лежит бедренная вена, а глубже и медиальнее, ближе к кости, — бедренная артерия.

 

Связь клетчатки задней области бедра с соседними областями

Клетчаточное пространство заднего фасциального ложа бедра сообщается:

1. вверху — с подъягодичным клетчаточным пространством по ходу седалищного нерва;

2. внизу — с клетчаткой подколенной ямки по ходу того же нерва;

3. по ходу прободающих артерий — с передним ложем бедра.

 

Слои

Кожа в переднем отделе области (ближе к ушной раковине) бо­лее тонка, чем в заднем.

В подкожной клетчатке проходят задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, п. auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), а так­же задний ушной нерв, n. auricularis posterior (ветвь лицевого нерва).

Под собственной фасцией, являющейся продолжением фасции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или поверх нее распо­ложены сосцевидные лимфатические узлы, nodi mastoideae. Они собирают лимфу от лобно-теменно-затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Под фасцией и мышцами, начинающимися от сосцевидного от­ростка (m. stemocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenitis), в борозде на медиальной стороне отростка проходит за­тылочная артерия, a. occipitalis, направляющаяся к мягким тканям затылочной области.

Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосце­видного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, где надкостница легко отслаивается. Этот участок выделяют под на­званием треугольникаШипо. Границами треугольника являются спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади — crista mastoidea, а сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо производят трепанацию сосцевидного отростка при мастоидитах и хроническом воспалении среднего уха. На глуби­не 1,5—2 см здесь находится сосцевидная пещера, antrum mastoideum, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки. Спереди от пещеры располагается нижний отдел канала лицевого нерва. К за­дней стенке близко подходит сигмовидный венозный синус.

У задней границы треугольника Шипо находится сосцевидное отверстие, foramen mastoideum, через которое в полость черепа проходит сосцевидная эмиссарная вена, связывающая поверхност­ные вены с сигмовидным синусом твердой мозговой оболочки.

 

Паховые грыжи

Паховые грыжи относятся к наружным грыжам живота. Они бывают косые и прямые.

Косой паховой называется грыжа, грьгжевой мешок которой входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грьгжевой мешок располагается под внутренней семенной фасци­ей (внутри семенного канатика), при этом элементы семенного ка­натика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка.

Косая паховая грьгжа может спускаться у мужчин в мошонку, а у женшин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образо­вания косой паховой грыжи грьгжевой мешок растягивает глубокое паковое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз на­ружной косой мышцы живота (переднюю стенку пакового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца.

Прямой называется паховая грьгжа, грьгжевой мешок кото­рой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, кото­рый расположен кнаружи от мешка.

Прямая паховая грьгжа не спускается в мошонку.

Таким образом, как при косой, так и при прямой паховой гры­же первопричиной патологического выпячивания является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.

 

Прямая кишка

1. Поясничный позвонок

2. Общая подвздошная вена

3. Общая подвздошная артерия

4. Мочеточник

5. Контур большой поясничной мышцы

6. Маточная труба

7. Матка

8. Пузырно-маточное углубление

9. Лобковая кость

10. Мочевой пузырь

11. Влагалище

12. короткая приводящая мышца

13. Длинная приводящая мышца

14. Внутренние половые артерия и вена

15. дугообразная связка лобка

16. седалищно-пещеристая мышца промежности

17. Тонкая мышца

18. Глубокая поперечная мышца промежности

19. Мышца, поднимающая задний проход

20. прямокишечно-влагалищная фасция (перегородка)

21. седалищно-прямокишечная ямка

22. Большая ягодичная мышца

23. прямокишечно-маточное углубление

24. Прямая кишка

25. Крестец

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь в женском тазу лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин.

В брюшинном этаже сзади к нему прилежат тело матки и петли кишки, заходящие в excavatio vesicouterine.

В подбрюшинном этаже мочевой пузырь передней поверхнос­тью примыкает к лобковому симфизу и фиксируется к нему лоб­ково-пузырными мышцами (связками), mm. (ligg.) pubovesicalia. Задняя стенка пузыря лежит кпереди от шейки матки и влагали­ща. С влагалищем пузырь связан прочно, отде­ляясь от него лишь незначительным слоем клетчатки, с маткой сращение более рыхлое. Дно пузыря располагается на мочеполовой диафрагме. Латерально к нему прилежит m. levator ani. У дна пузыря спереди от передней стенки влагалища в него впадают мочеточники.

Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин связаны с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широ­кой связки матки.

 

Мочеточники

Мочеточники в женском тазу, как и в мужском, располагаются в подбрюшинном этаже, в боковых клетчаточных пространствах. У заднебоковой стенки, где они спускаются в малый таз, они про­ецируются в яичниковой ямке, fossa ovarica, у ее задней границы. Более кпереди и латерально располагаются яичниковые артерии перед входом в подвешивающую связку яичника. Несколько ниже мочеточники располагаются кпереди от аа. uterinae, затем в осно­вании широких связок матки на расстоянии 1,5—2,0 см от шейки матки мочеточник пересекает a. uterina еще раз, располагаясь сза­ди нее и под ней. Конечные отделы мочеточников на небольшом протяжении прилежат к передней стенке влагалища и под острым углом впадают в мочевой пузырь.

Таким образом, мочеточник дважды пересекает маточную арте­рию: вблизи боковой стенки таза он проходит поверхностнее арте­рии, вблизи боковой стенки матки — глубже.

 

Топография прямой кишки.

У Мужчин:

Прямая кишка, rectum

Прямая кишка является продолжением сигмовидной кишки и представляет собой предпоследний отдел толстой кишки (конеч­ным отделом является заднепроходный канал, canalis analis, вы­деляемый современной анатомической номенклатур