Этические и правовые особенности лечения туберкулеза. Сочетание туберкулеза с сахарным диабетом, язвенной болезнью, СПИДом, онкологическими заболеваниями.

 

Комплексная стратегия по ТБ должна стремиться к защите граждан и сообществ за счет надлежащего лечения инфицированных граждан (с активной и латентной формой ТБ) и профилактики новых случаев инфицирования (с помощью существующих эффективных программ лечения и контроля за распространением, а также с помощью таких мер, как инфекционный контроль, вакцинация, скрининг населения и улучшение социально-экономических факторов, которые повышают риск заболевания ТБ).

Достижение этих целей требует координированных действий по созданию условий для защиты всех членов сообщества посредством обеспечения надлежащей охраны здоровья.

Не все из следующих ценностей будут применимы в любой ситуации, но они все являются важными и должны охраняться и соблюдаться при соответствующих обстоятельствах.

Следует принимать суждения в отношении того, какие ценности являются релевантными, и как они могут быть использованы для формулирования соответствующих обязательств. К основным этическим ценностям относятся следующие:

■ Социальная справедливость/равенство — Акцент на социальную справедливость обращает внимание на основные первопричины и наличие неравенства в обществе и требует, чтобы мы решали эти проблемы. В некоторых случаях это может означать перераспределение ресурсов для устранения существующих неравенств и дальнейших действий для недопущения их сохранения. Учитывая роль социально-экономических факторов, особенно край- ней формы бедности, в увеличении риска заболевания ТБ и прогрессирования болезни, обеспечение социальной справедливости должно стать ключевым компонентом мер контроля за распространением ТБ. Это также касается того, как мы относимся к различным группам населения – например, отношение ко всем лицам с ТБ должно быть одинаковым.

■ Солидарность — Существуют разные определения солидарности, однако, по сути, это социальное отношение особого рода. Прежде всего, это объединение в группу, сообщество или нацию. К солидарности часто призывают в ходе обсуждений, касающихся обоснованности государства всеобщего благосостояния или совместных рисков за счет коллективного страхования, либо при обдумывании того как государства должны защищать интересы уязвимых групп населения в своих странах. Инфекционные болезни, такие как ТБ, увеличивают риск нанесения ущерба здоровью всего населения. Такие риски могут быть снижены, если сильные связи внутри сообщества обеспечивают коллективные усилия по созданию условий для здоровой жизни, свободной от болезней.

■ Всеобщее благо – Инфекционная болезнь угрожает не только здоровью инфицированного человека, но и здоровью всего населения. Следовательно, устранение или снижение угро- зы инфекции для общества является общим благом для нас всех. Более того, существуют фактические данные о том, что здоровье человека формирует социальная среда. Следовательно, мы все выиграем, если будем жить в обществе с сильной системой общественного здравоохранения для контроля за распространением и лечения ТБ. Очень важно понять, как происходит распространение болезни, как это можно предотвратить, и что нужно сообществам для принятия ответных мер.

■ Автономия – Уважение права пациента на самостоятельность часто доминирует в обсуждениях этических вопросов во многих областях здравоохранения. Существует много определений автономии или способности к самостоятельности, но как правило, под ней понимается гарантия человеку права принимать решения относительно своей собственной жизни, включая заботу о здоровье. Хотя это не единственная ценность, имеющей важное значение, и она не всегда является приоритетной, ее следует принимать во внимание при обсуждении этической политики по ТБ. Например, уважение права на самостоятельность означает, что пациенты в целом должны иметь право выбора методов лечения.

■ Взаимность – В обществе принято, что некоторые члены общества берут на себя больший риск причинения себе вреда ради других. Хорошим примером этого являются случаи, когда работники здравоохранения или члены сообщества берут на себя миссию лечения лиц, инфицированных ТБ, зная, что они сами подвергаются повышенному риску инфицирования. Принцип взаимности предполагает, что эти люди заслуживают получения каких-то льгот в обмен на принятие на себя таких рисков. Это может быть обязательство по минимизации рисков для отдельных работников (предоставление средств индивидуальной защиты), а также позитивные меры по лечению и компенсации, если ущерб здоровью был нанесен в результате оказания медицинской помощи.

■ Эффективность — Понятие эффективности включает обязательство не делать того, что, совершенно очевидно, не работает, а также позитивное обязательство по осуществлению хорошо зарекомендовавших себя действий, имеющих реальные шансы на успех. Принцип эффективности связан с концепцией действенности, которая требует, чтобы ограниченные ресурсы использовались наиболее продуктивным возможным способом. Доказательством эффективности (или ее отсутствия) в программах по борьбе с ТБ служат постоянный мониторинг, надзор и научные исследования.

■ Субсидиарность — Данный принцип заключается в том, что решение проблем должно осуществляться, в первую очередь, на местном уровне в максимальном приближении к отдельным лицам и сообществам. Основная идея заключается в том, что это приведет к тому, что принимаемые решения будут отражать местные интересы, проблемы и чаяния, а также к обеспечению максимально возможного участия общественности.

■ Участие – Этот принцип требует поощрения общественности в участии в процессе принятия обоснованных решений.

 ■ Прозрачность и подотчетность – Этот принцип требует открытого принятия решений и справедливого, оперативного и конструктивного процесса принятия решений

Клинические проявления туберкулеза в сочетании с ВИЧ инфекцией.

Выделяют следующие различия в клинике туберкулеза ВИЧ инфицированных от ВИЧ не инфицированных больных:

· Наличие вне легочных форм туберкулеза, особенно часто имеет место генерализованное поражение лимфатических узлов, что редко наблюдается при других формах туберкулеза.

· Повышенная частота милиарного туберкулеза. Микобактерии туберкулеза могут быть выделены из крови, что никогда не бывает при обычном туберкулезе.

· Данные рентгенологического обследования. На ранних стадиях ВИЧ инфекции туберкулез легких мало отличается от обычных проявлений. В более поздних стадиях чаще наблюдаются увеличенные медиастинальные лимфатические узлы. Распад встречается менее часто. Чаще, чем обычно, выявляются плевральный и перикардиальный выпот. Тени в легком могут быстро изменяться.

· Туберкулез может располагаться в необычных участках организма, например в виде туберкулем мозга, абсцессов в стенке грудной клетки или в другом месте.

· В мокроте МБТ обычно не выявляются несмотря на значительные рентгенологические измненеиия в легких.

· Туберкулиновый тест обычно отрицательный (анергия).

· Лихорадка и потеря веса чаще наблюдаются у ВИЧ инфицированных больных туберкулезом, по сравнению с ВИЧ отрицательными.

· У больного туберкулезом следует подозревать ВИЧ инфекцию в следующих случаях:

· Генерализованное увеличение лимфатических узлов. В поздних стадиях ВИЧ инфекции, лимфатические узлы могут быть плотными и болезненными, как при острой инфекции.

· Кандидоз (наличие грибковых, болезненных, белых пятен в рту).

· Хроническая диарея в течение более чем одного месяца.

· Опоясывающий лишай.

· Саркома Капоши: наличие мелких красных сосудистых пятен на коже, и особенно на небе.

· Генерализованный дерматит с зудом.

· Ощущение жжения в ступнях (проявления нейропатии).

· Постоянные болезненные изъязвления в гениталиях.

Клиника туберкулеза у больных сахарным диабетом.
Если туберкулез выявлен в раннем периоде, можно достигнуть более благоприятное развитие заболевания даже в сочетании с диабетом. Злокачественное, тяжелое течение туберкулеза с наклонностью к быстрому прогрессированию и распаду, встречается преимущественно при неправильном лечении диабета или при позднем выявлении туберкулеза.

Первыми клиническими признаками туберкулеза при диабете являются:

o нарастающая слабость,

o понижение аппетита,

o падение веса,

o нарастание симптомов диабета.

Заболевание вначале может протекать скрытно, поэтому туберкулез легких нередко диагностируется при профилактических флюорографических обследованиях населения или при контрольном рентгенологическом обследовании.

Туберкулиновые пробы обычно резко положительные. Однако с развитием хронических форм туберкулеза — фиброзно-кавернозного, гематогенно-диссеминированного — наступает истощение защитных сил организма и туберкулиновая чувствительность снижается.

Течение туберкулеза при сахарном диабете отличается более медленной нормализацией нарушенного обмена веществ, более длительным периодом явлений туберкулезной интоксикации, медленным заживлением полостей распада. Причинами прогрессирования даже относительно малых форм туберкулеза (очагового и небольших туберкулом) является недооценка активности впервые выявленного туберкулеза, следовательно, несвоевременно начатая терапия туберкулеза, нарушения в диете и лечении диабета, что приводит к отсутствию компенсации сахарного диабета.

Течение диабета на фоне присоединившегося туберкулеза характеризуется тем, что туберкулез отягощает течение основного заболевания. У больных повышается уровень сахара в крови, увеличивается диурез и глюкозурия, может появиться ацидоз. Ухудшение обмена веществ проявляется в больших колебаниях сахара в крови в течение суток, которое вызывает у больных ощущение сухости во рту, чувство жажды, частое мочеиспускание. Прогрессирует падение в весе. Приведенные данные имеют большое практическое значение: всякое внезапное ухудшение течения диабета должно вызвать у врача подозрение на заболевание туберкулезом. Особенности течения туберкулеза у больных сахарным диабетом и неблагоприятное влияние туберкулеза на диабет требуют от врача умелого сочетания всех лечебных мероприятий. В прошлом половина больных погибала от туберкулеза, присоединившегося к диабету. С введением в практику лечения физиологической диетой, инсулином и антибактериальными препаратами стало возможным клиническое излечение больных туберкулезом и диабетом.

Повышенная заболеваемость туберкулезом среди больных диабетом требует особого внимания к вопросам профилактики туберкулеза. Лица молодого возраста, у которых диабет протекает обычно тяжело и часто осложняется присоединением туберкулеза, нуждаются в тщательном наблюдении и систематических проверках на туберкулез.

Противодиабетическая терапия больных должна быть комплексной и индивидуальной в зависимости от состояния организма, формы и фазы туберкулезного процесса, тяжести диабета.

Антибактериальная терапия при туберкулезе у больных сахарным диабетом должна проводиться длительно, непрерывно, в комбинации различных препаратов, индивидуально подобранных больному.

Клинически сочетание рака и туберкулеза можно разделить на три периода:

1. бессимптомный;

2. выраженных симптомов рака;

3. метастатический.

По гистологической картине в большинстве случаев выявляются плоскоклеточные опухоли, затем аденокарциномы и на последнем месте — низкодифференцированные раки. Опухоли располагаются преимущественно в III, VIII и X сегментах правого легкого. Признаками злокачественного поражения легких являются одышка, надсадный кашель, иногда с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке, общая слабость, утомляемость, похудание, повышение температуры, боли в длинных трубчатых костях. При запущенных процессах появляется синюшность слизистых и акроцианоз, изменение концевых фаланг пальцев рук, в виде «барабанных палочек».

Диагностика рака легкого у больных туберкулезом и у лиц с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза — трудная задача. Чрезвычайно ценным методом диагностики является рентгенологическое исследование с применением томографии, позволяющее обнаружить изменения, обусловленные раком легкого. Тем не менее решающее значение имеет цитологическое исследование биоптата легкого и лимфатических узлов. Инвазивные методы исследования (эндобронхиальное исследование, трансторакальная пункция) следует применять no четким показаниям, когда клинические симптомы и рентгенологическая картина позволяют заподозрить рак легкого.

Необходимо помнить, что хорошо известные клинические симптомы рака легкого: уменьшение массы тела, боли в груди, кашель, кровохарканье, могут быть обусловлены туберкулезом. Поэтому иногда их появление не настораживает больного и не служит для врача поводом для проведения целенаправленной диагностики рака легкого. Тщательный анализ рентгенологических изменений в динамике при появлении признаков, не укладывающихся в клиническую картину туберкулеза, требует уточнения этиологии этих изменений.

Наличие активного туберкулеза или остаточных изменений после излеченного туберкулеза в виде очагов, туберкулемы, фиброзных изменений, как правило, не является препятствием для применения хирургического лечения рака легкого, если заболевание выявлено на ранних этапах или, по крайней мере, опухоль операбельна.

 

Задания по теме «Сестринский уход при туберкулезе легких»

Ситуационная задача №1

Мужчина 57 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой, наличие прожилок крови, боль в правом боку при вдохе, повышенную потливость, слабость, повышение температуры тела до 37,4⁰С.

Из анамнеза: 10 лет назад перенес очаговый туберкулез легких и был снят с учета.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации в обеих легких выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы и в межлопаточном пространстве мелкопузырчатые хрипы после покашливания. Анализ крови: э — 4,8х10¹², Нв — 142 г/л, л — 9,2х10⁹, п — 2, с — 78, л — 12, м — 8, СОЭ — 25 мм/час.

В мокроте МБТ методом бактериоскопии не обнаружены.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

 

Ситуационная задача №2

Больной П., 35 лет, в 16-летнем возрасте перенес экссудативный плеврит, спустя 20 лет у него был выявлен диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. МБТ +. Лечился 14 месяцев в стационаре и санатории. Отмечено прекращение бактериовыделения, рассасывание и уплотнение очагов в легких, но справа во 2-ом сегменте сформирована полость с толстыми стенками. От хирургического лечения больной отказался.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии справа над правой верхушкой легкого сзади определяется притупление легочного звука: в этой же зоне при покашливании определяются стойкие влажные хрипы среднего калибра. Со стороны других систем и органов при физикальном обследовании отклонений не выявлено.

Анализ крови: эр. — 4,5х10⁹, Нв — 130 г/л, л — 8,0х10⁹, п — 0, с/я — 75, лимф. — 20, м — 5, СОЭ — 12 мм/час.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Поставить клинический диагноз и обосновать его.

2. Определить тактику после отказа больного от операции.

3. Тактика участкового врача-терапевта в отношении данного больного.

Домашнее задание:

Повторить пройденный материал по теме:

Конспект лекции;

Маколкин, В.И. Сестринское дело в терапии: Учебник.- М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008.- 544с.

Лычев В.К. Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие.- 2-е изд..- М.:ФОРУМ: ИНФРА-М, 2013.- 544с.

Мироненко О.И. Терапия с курсом первичной медико – санитарной помощи: теория и практика: учебное пособие.- Ростов н/Д.: Феникс, 2010.- 288с.

Обуховец, Т.П. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи: Практикум.- Ростов на/Д.: Феникс, 2011.- 416 с.

 

Студент должен уметь рассказать:

 

· Определения понятия «туберкулез». Эпидемиология. Пути передачи, факторы, влияющие на эпидемиологию туберкулеза. Возрастные особенности реакции организма человека на туберкулезную инфекцию. Группы риска.

· Этиология туберкулеза: виды микобактерий, морфологические свойства микобактерий, множественная лекарственная устойчивость. Факторы риска развития заболевания.

· Классификация. Клинические формы туберкулеза легких.

· Основные клинические проявления. Осложнения при туберкулезе легких.

· Этапы сестринского процесса при туберкулезе легких.

· Методы диагностики, принципы лечения, профилактика.

· Принципы работы в очаге туберкулезной инфекции.

· Этические и правовые особенности лечения туберкулеза.

· Сочетание туберкулеза с сахарным диабетом, язвенной болезнью, СПИДом, онкологическими заболеваниями.