Принципы работы в очаге туберкулезной инфекции.

ДИАГНОСТИКА

базируется на:

1. Микробиологических методах

2. Рентгенологическом исследовании

3. Туберкулинодиагностике

4. Эпидемиологической обстановке

 

Выявление туберкулеза проводится в лечебно-профилактических учреждениях общей медицинской сети и включает:

- изучение жалоб, анамнеза пациента;

- физическое обследование;

- микроскопическое исследование мазков мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КУБ);

- рентгенологическое обследование ОГК.

 

Установление диагноза туберкулеза проводится в специализированных противотуберкулезных лечебных учреждениях путем более расширенного обследования:

- микроскопическое исследование мазков мокроты на наличие МБТ (3-кратное исследование мазка мокроты на КУБ. Если мокроты нет, то промывные воды бронхов);

- культуральное исследование мокроты (в т.ч. и тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам);

- рентгенологическое обследование в необходимом объеме (компьютерная томография);

 

Микробиологические методы выявления возбудителя туберкулеза включают в себя - посев мокроты или исследование других материалов. Исследуется - моча, промывные воды трахеи и бронхов, промывные воды желудка у детей (они могут заглатывать мокроту), спинномозговая жидкость, экссудаты из плевральной и брюшной полостей, гной из натечников и др.

Используют метод прямой бактериоскопии, но он информативен лишь при массивном содержании микобактерий в материале (100– 500 тысяч бактерий в 1 мл). Поэтому при бактериоскопии проводят «обогащение» материала методом флотации, увеличивающей число находок. Препараты для бактериоскопии окрашивают по методу Циля–Нильсена или люминесцентным методом.

Золотым стандартом микробиологической диагностики туберкулеза остается культуральное исследование, т.е. посев мокроты на среду Левенштейна – Йенсена. Бактериологический метод исследования требует длительного времени (2–4 месяца), но он более чувствителен и позволяет выявить микобактерии при содержании их в 1 мл патологического материала в количестве 20–100 микробов.

Наиболее высокочувствительный метод обнаружения микобактерий туберкулеза — биологический. Он заключается в заражении морских свинок материалом от больных. Но, практически не используется.

Беременные и кормящие женщины, помимо микробиологических методов могут обследоваться с помощью серологических методов, а именно:

- ИФА (иммуноферментного анализа крови),

- ПЦР (полимеразная цепная реакция).

 

Рентгенологическое исследование органов дыхания — главный метод диагностики туберкулеза легких. Рентгенограммы производят в передней прямой и боковой проекциях. Для выявления состояния внутригрудных лимфоузлов и для уточнения характера изменений в легких проводят также послойное исследование — томографию. В последнее время все шире используется компьютерная томография, особенно в дифференциальной диагностике различных патологических процессов. Для исследования состояния бронхиального дерева используют бронхоскопию, реже бронхографию.

 

Туберкулинодиагностика - диагностический тест, который проводится для своевременного выявления лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза и больных туберкулезом, специально подготовленными медицинскими работниками.

То есть, в первую очередь несет информацию про инфицированность и состояние противотуберкулезного иммунитета.

 

Пробу Манту проводят с целью:

- дифференциальной диагностики туберкулеза со сходными заболеваниями.

- для определения активности туберкулезного процесса

- для диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, у которых часто встречаются внелегочными формы.

 

При анализе реакции Манту через 72 ч:

- отрицательная реакция – без формирования папулы или гиперемии после введения туберкулина (0– 1 мм),

- сомнительная реакция – папула 2–4 мм или гиперемия любого размера без папулы,

- положительная реакция – папула 5 мм и более.

- г ипер е ргическая реакция – папула 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых, также реакция любого размера с наличием везикулы, некроза, лимфангоита на месте введения туберкулина.

 

Негативный и сомнительный результат пробы могут свидетельствовать об:

1. отсутствии заражения туберкулезом, или

2. о тяжелом угнетении иммунитета больного (при наличии или отсутствии туберкулеза).

 

Туберкулиновая гиперергия и выраженная позитивная реакция - характерны для больных активным туберкулезом.

 

У ДЕТЕЙ:

Туберкулинодиагностика (реакция Манту) – является основным методом активной ранней диагностики туберкулеза, а также проводится для отбора детей на ревакцинацию БЦЖ.

Врач – фтизиатр, анализируя реакцию Манту может выставить следующие диагнозы:

 

Поствакцинальная аллергия - когда положительный результат реакции Манту связан с недавно (1–3 года тому назад) проведенной вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ. Поствакцинальная аллергия развивается через 2–3 месяца после введения БЦЖ и сохраняется в течение 2–4 лет, постепенно убывая в интенсивности с 10–11 мм на пробу Манту с 2 ТЕ до 0. Поствакцинальная аллергия выявляется не у всех вакцинированных, а у 30–40 %, у остальных реакция Манту остается отрицательной, несмотря на эффективно проведенную прививку.

 

Вираж туберкулиновых проб – появление в течение года впервые положительной реакции на пробу Манту в результате первичного инфицирования организма МБТ.

Тубинфицированность (инфицированность туберкулезом) – состояние пожизненного «здорового» носительства микобактерий туберкулеза в иммунном организме, проявлением которого является повышенная чувствительность к туберкулину (по результатам туберкулиновых проб), которая не связана с предыдущей иммунизацией против туберкулеза (не является заболеванием или патологическим состоянием).

 

 При массовых исследованиях с целью выявления туберкулеза:

· у детей применяется туберкулинодиагностика,

· у подростков — туберкулинодиагностика и флюорография.

 Выявленные с помощью туберкулинодиагностики «угрожаемые по туберкулезу» дети и подростки, а также лица с изменениями на ФЛГ (флюороположительные) обследуются затем рентгено- томографически.

 

Новый диагностический препарат Diaskintest

 

Диаскинтест – аллерген рекомбинантный туберкулезный в стандартном разведении. Диаскинтест раствор для внутрикожного введения.

Диаскинтест содержит два антигена, которые присутствуют в вирулентных штаммах Mycobacterium tuberculosis и отсутствуют в вакцинном штамме БЦЖ.

Механизм действия препарата Диаскинтест основан на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для микобактерий туберкулеза антигены. У пациентов с туберкулезной инфекцией введение препарата Диаскинтест приводит к развитию специфической кожной реакции, которая является проявлением гиперчувствительности замедленного типа.

Показания к применению: Диаскинтест применяют для проведения внутрикожной пробы у пациентов всех возрастных групп с целью:

- диагностики туберкулеза,

- проведения оценки активности процесса,

- выявления пациентов с высоким риском развития активного туберкулезного процесса.

 

Диаскинтест используют для дифференциальной диагностики туберкулеза, инфекционной и поствакцинальной аллергии, а также проведения оценки эффективности противотуберкулезной терапии в комплексе с другими методами.

Следует учитывать, что Диаскинтест не вызывает развития реакции гиперчувствительности замедленного типа, которая связана с вакцинацией БЦЖ, и поэтому не может использоваться вместо туберкулинового теста с целью отбора пациентов на ревакцинацию и первичную вакцинацию БЦЖ.

Диаскинтест рекомендуется проводить пациентам, направленным в противотуберкулезное учреждение для дополнительного обследования, пациентам, которые относятся к группе высокого риска по заболеванию туберкулезом (учитывая медицинские, социальные и эпидемиологические факторы), а также пациентам, направленным к фтизиатру по результатам массовой туберкулинодиагностики.

 

Способ применения и дозировка:

Препарат вводят строго внутрикожно. Кожную пробу проводит по назначению врача обученная медицинская сестра, имеющая доступ к проведению внутрикожных тестов. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом.

Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Резиновую пробку флакона с препаратом обрабатывают 70% этиловым спиртом и прокалывают отдельной иглой для внутримышечного введения, которую после каждого забора препарата в шприц оставляют в пробке флакона, накрыв стерильной салфеткой. Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов.

Шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата ДИАСКИНТЕСТ®, надевают на него иглу и выпускают раствор до метки 0,1 мл.

Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом, в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0,1 мл препарата ДИАСКИНТЕСТ®. При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером 7-10 мм в диаметре беловатого цвета.
Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

 

Учет результатов:

Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

Ответная реакция на пробу считается:

 

- отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»;

- сомнительной – при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата) или инфильтрата размером 2-4 мм;

- положительной – при наличии инфильтрата размером 5 мм и более;

- гиперергической - считается проба, при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакция на препарат.

 

Лица с сомнительной и положительной реакцией на ДИАСКИНТЕСТ® обследуются на туберкулез.

У лиц на ранних стадиях туберкулезного процесса, у больных с тяжелым течением туберкулеза, а также с сопутствующими заболеваниями (СПИД, вирусные гепатиты и др.) реакция на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® может быть отрицательной.

В отличие от реакции замедленного типа, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48-72 ч обычно исчезают.

 

В учетных документах отмечают: а) название препарата; б) предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности; в) дату проведения пробы; г) введение препарата в левое или правое предплечье; д) результат пробы.

Противопоказания для постановки пробы:

- острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев подозрительных на туберкулез;

- соматические и другие заболевания в период обострения;

- распространенные кожные заболевания;

- аллергические состояния;

- эпилепсия.

 

ЛЕЧЕНИЕ:

Обязательной госпитализации в туберкулезные стационары подлежат больные с заразными формами туберкулеза органов дыхания на период сохранения у них активного выделения микобактерии туберкулеза (обнаружение микобактерий в мокроте методом бактериоскопии).

 

Диета №11 (полноценное питание очень важно при лечении туберкулеза).

Антимикобактериальная химиотерапия заняла ведущее место в лечении больных туберкулезом. При лечении больного туберкулезом она применяется комбинированно, т. е. одновременное применение 2 или 3 препаратов, что повышает эффективность их действия и предотвращает образование лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий.

 

ДОТ - лечение больных туберкулезом (ДОТ - услуги):

D - directly – непосредственное,

O – observed – контролируемое (под наблюдением),

T – treatment - лечение – форма лечения (независимо от места проведения).

 

ДОТ – система предусматривает прием больным туберкулезом каждой суточной дозы противотуберкулезных препаратов в обязательном присутствии медработника (социального работника, волонтера-куратора) с целью недопущения нарушений режима приема препаратов и формирования у больного лекарственной устойчивости к ним.

 

Принципы ДОТ - лечения:

1. Раннее выявление больных туберкулезом экспресс-методами (микроскопия мазка мокроты).

2. Краткосрочность терапии ударными дозами противотуберкулезных препаратов, позволяющими уничтожить микобактерии туберкулеза в организме (абациллирование).

3. Больной должен принимать каждую таблетку под контролем медицинского персонала или обученных добровольцев.

 

Хирургическое лечение применяется при неэффективности консервативного лечения в течение 10 – 12 месяцев.

 

Основные группы противотуберкулезных препаратов

§ Препараты I линии: изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин,

                      пиразинамид.

§ Препараты II линии: этионамид; циклосерин; капреомицин; канамицин.

§ Альтернативные препараты: рифабутин, амикацин, ципрофлоксацин,  

                                                    офлоксацин.

                             

Суточная доза химиопрепаратов может вводиться в 1 прием, а также может быть разделена на несколько приемов. Целый ряд препаратов применяются однократно в течение суток. Это позволяет лучше контролировать прием лекарств медицинским персоналом, а главное — создает высокий пик концентрации химиопрепаратов в сыворотке крови.

Помимо приема внутрь, в/м инъекций, некоторые химиопрепараты могут вводиться в/в или в виде внутрибронхиальных вливаний.

Эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности. При первичном туберкулезе длительность химиотерапии составляет 6 - 18 месяцев в зависимости от клинической формы туберкулеза, наличия деструкции (распада) ткани, распространенности процесса, его давности и эффективности лечения. Раннее прекращение химиотерапии приводит к обострению туберкулезного процесса за счет размножения оставшейся части бактерий.

Хирургическое лечение применяется при неэффективности консервативного лечения в течение 10 – 12 месяцев.

 

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА:

Профилактика туберкулеза - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения туберкулезной инфекции. В том числе - путем своевременного выявления заразных больных при обращении за медицинской помощью, проведения обязательных и рекомендованных медицинских профилактических осмотров на туберкулез среди населения и в отдельных его группах с повышенным риском заболевания, максимального излечения больных заразными формами туберкулеза и некоторых других профилактических мероприятий.

 

Выделяют виды профилактики:

1. Социальная

2. Неспецифическая

3. Специфическая

4. Санитарная

 

Социальная

1. Оздоровление условий окружающей среды.

2. Улучшение условий жизни населения и его здоровья.

3. Борьба с профессиональными вредностями (охрана труда, соблюдение техники безопасности).

4. Проведение мероприятий по борьбе с курением, алкоголизмом, наркоманией.

 

Неспецифическая

1. Здоровый образ жизни.

2. Рациональное, сбалансированное питание

3. Рациональный режим труда и отдыха.

4. Исключение вредных привычек

5. Улучшение бытовых условий.

6. Повышение защитных сил организма (избегание стрессовых ситуаций, борьба с гиподинамией, закаливание).

7. Соблюдение личной гигиены (исключение передачи инфекции контактным путем).

8. Регулярные медицинские осмотры (флюорография один раз в год).

9. Ранняя диагностика заболевания, изоляция и лечение больных с туберкулезом.

 

Специфическая

1. Вакцинация (БЦЖ)

2. Химиопрофилактика

 

Вакцинация БЦЖ проводится вакциной, представляющей собой живую высушенную культуру ослабленного, потерявшего вирулентность, но сохранившего иммуногенность (т. е. способность стимулировать развитие противотуберкулезного иммунитета) штамма микобактерий туберкулеза.

Прививки против туберкулеза проводят новорожденным (в родильном доме) и неинфицированным туберкулезом здоровым людям, у которых проба Манту с 2 ТЕ дала отрицательный результат, причем между проведением пробы Манту и прививкой должно пройти не менее 3 и не более 14 дней.

Ревакцинации подлежат дети в 7 лет.

Химиопрофилактика – это употребление противотуберкулезных препаратов здоровыми людьми, подвергающимися особому риску заболеть туберкулезом, для предупреждения у них заболевания.

Подлежат химиопрофилактике:

- лица из контакта с бацилловыделителями (в том числе и беременным);

- лица, у которых выявлен вираж туберкулиновой, пробы;

- лица с высокой чувствительностью к туберкулину, с так называемыми «гиперергическими» реакциями на туберкулин;

- лица, инфицированные одновременно микобактериями туберкулеза и вирусом приобретенного иммунодефицита человека;

лица с неактивными туберкулезными изменениями, у которых в связи с

- неблагоприятными условиями может возникнуть обострение процесса (ухудшение условий труда, быта; неспецифические заболевания, ослабляющие организм; беременность, послеродовой период и т. д.).

 

Санитарно – гигиеническая профилактика

Мероприятия по предупреждению инфицирования МБТ здоровых людей и обеспечение безопасного контакта с больными - бацилловыделителями:

1. Оздоровление очагов туберкулезной инфекции.

2. Ветеринарный надзор за домашними животными.

3. Санитарно – просветительская работа.

 

МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФКЕКЦИИ

Противотуберкулезные мероприятия - совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение (ограничение) распространения микобактерий туберкулеза в окружении больных, местах массового скопления населения и в отдельных группах лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом.

 

Участковый фтизиатр совместно со специалистами территориальной СЭС осуществляют следующие мероприятия в очаге туберкулеза:

- составляют план оздоровительных и профилактических мер в очаге туберкулеза согласно степени эпидемиологической безопасности;

- организовывают и обеспечивают проведение заключительной дезинфекции;

- организовывают обследование членов семьи и сотрудников (рентгенофлюорография и туберкулинодиагностика);

- проводят химиопрофилактику туберкулеза для контактных лиц;

- осуществляют контроль за диспансерным наблюдением контактных лиц;

- проводят оценку условий обитания больного с дальнейшей изоляцией пациента в отдельной комнате или рекомендациями относительно отселения больного в отдельное помещение/предоставление отдельной жилой площади;

- учат больных и членов их семьи этикету кашля и респираторной гигиене, навыкам личной гигиены и дезинфекции, обеззараживанию использованных масок и индивидуальной посуды;

- рекомендуют членам семьи уменьшить время контакта с больным заразной формой туберкулеза (в случае пребывания больного дома при неизлечимой форме туберкулеза или больного с впервые диагностированным туберкулезом с бактериовыделением, в случае его отказа от госпитализации);

- предоставляют рекомендации пациентам: находиться на открытом воздухе, спать с открытыми окнами; избегать посещения общественных заведений; избегать пользоваться муниципальным транспортом; использовать естественную и механическую вентиляцию;       

- рекомендуют ВИЧ - положительным членам семьи носить респираторы при контакте с больным туберкулезом до прекращения ним бактериовыделения;

 

- членам семьи больного туберкулезом с широкой резистентностью возбудителя советуют носить респираторы при контакте с больным до прекращения ним бактериовыделения.

 

Очагом туберкулезной инфекции называется помещение, в котором живет больной туберкулезом.

Первичное обследование очага должно осуществляться не позднее 3 дней с момента регистрации больного заразной формой туберкулеза. Первичное изучение очага, расследование причин выявления заболевания и выяснение источника инфекции должны проводиться совместно с фтизиатром, участковой медсестрой диспансера и эпидемиологом по туберкулезу (или его помощником).

При обследовании очага должно быть обращено внимание на выявление источника заражения. Учитывая, что инкубационный период туберкулеза может достигать 2 и даже 5 лет, следует изучить возможные контакты с больными на протяжении всего этого срока. При выявлении контактных лиц в очагах надо интересоваться не только теми, кто проживает по данному адресу, но и теми, кто посещает эту квартиру, а также определить производственные контакты работающих. Полное первичное обследование контактных лиц должно быть завершено за 3 недели с момента выявления больного.

Одновременно следует тактично выяснить у больного, каковы его гигиенические навыки и что ему известно о мерах по предупреждению заболевания туберкулезом членов семьи и товарищей по работе.

После совместного составления плана оздоровления очага необходимо перейти к обучению санитарным навыкам и методам текущей дезинфекции в очаге. Надо добиваться, чтобы текущую дезинфекцию осуществлял сам больной или, в крайнем случае, взрослые члены семьи, но никогда — дети.

Текущая дезинфекция - комплекс постоянных, повседневных дезинфекционных мероприятий, направленных на немедленное уничтожение источника инфекции: микобактерий туберкулеза, находящихся в выделениях больных (при туберкулезе легких — в мокроте, при туберкулезе костей — в гное, при туберкулезе почек — в моче, при туберкулезе кишечника — в кале и т. д.).

Наиболее опасной в смысле заражения окружающих является мокрота. Поскольку заражение туберкулезом происходит в основном капельно-пылевым путем, а микобактерии туберкулеза устойчивы к воздействию многих факторов внешней среды и способны длительно (месяцами, годами) выживать в ней, огромное значение приобретает гигиена кашля и правильное собирание мокроты. При кашле и чихании всем людям, а особенно больным туберкулезом, необходимо прикрывать рот и нос тыльной частью ладони руки, отворачиваясь от соседа или собеседника, пользоваться салфетками, носить защитную маску или специальный респиратор.

 

Для правильного собирания мокроты больному выдаются 2 карманные плевательницы, из которых одна находится в пользовании, а другая - в дезинфекции. Плевательницы должны быть постоянно закрыты.

Участковая медсестра должна научить больного обращению с карманной плевательницей и добиваться, чтобы он ею пользовался повсюду, храня плевательницы в специально сшитых, легко поддающихся дезинфекции мешочках. Плевательницы всегда на треть объема должны быть заполнены дезинфицирующим раствором или водой, чтобы мокрота не присыхала к стенкам.

В дезинфекционных мероприятиях особое внимание уделяется обеззараживанию мокроты и плевательниц. Лучшими методами дезинфекции при туберкулезе являются физические.

 В домашних условиях возможно проводить одновременно кипячение плевательницы с мокротой, чтобы избежать разбрызгивания мокроты или рассеивания мельчайших частиц при выливании ее. Надо обратить внимание больного или лиц, обрабатывающих плевательницы и мокроту, что плевательницы с мокротой следует опускать в 2 % раствор соды, полностью покрывающий плевательницы, и кипятить в течение 15 минут, считая от момента закипания. Только после этого мокроту можно вылить в канализацию или закопать в землю.

Предпочтительнее, даже в домашних условиях, как средством обеззараживания пользоваться химическими дезинфицирующими средствами, например, дезактином. (см. таблицу)

Больной должен спать в отдельной кровати, в отдельной комнате. В общей комнате кровать больного целесообразно отгородить ширмой из металлического каркаса, покрытой легко моющимся материалом.

Лица, ухаживающие за больным, должны тщательно мыть руки с мылом, коротко стричь ногти. На время ухода за больным, при обеззараживании мокроты, предметов домашнего обихода, сборе грязного белья и т. д. следует надевать халат или специально выделенную для этого одежду, марлевую маску, резиновые перчатки.

Заключительная дезинфекция в очаге проводится как обязательное мероприятие после госпитализации больного. Она осуществляется специальной бригадой санитарно - эпидемиологической станции или дезинфекционной станции по нарядам тубдиспансера по месту жительства больного.

Заключительная дезинфекция проводится не только после госпитализации больного, но и в следующих случаях:

-  по выбытии больного в санаторий, командировку и т. д.;

- при перемене больным места жительства как до выезда (с вещами), так и повторно после выезда (обработка пустой комнаты, квартиры, мест общего пользования);

- перед возвращением родильницы из роддома;

- перед сломом старых домов, где проживали больные туберкулезом;

- перед косметическим ремонтом;

- после смерти больного.

Кроме того, заключительная дезинфекция должна проводиться ежегодно в очагах, где живут больные заразными формами туберкулеза, длительно не госпитализированные (профилактическая дезинфекция).