Как организуется внутренний контроль качества и безопасности медицинской помощи в медицинской организации?

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля качества медицинской деятельности осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации:

1) сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;

 2) диагностических мероприятий;

3) оформления и обоснования диагноза;

4) лечебно-профилактических мероприятий, медицинской реабилитации;

5) мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования

; 6) сроков оказания медицинской помощи;

7) преемственности, этапности оказания медицинской помощи; 12

8) результатов оказания медицинской помощи;

9) оформления медицинской документации.

При проведении внутреннего контроля качества медицинской деятельности оцениваются соблюдение установленных порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарноэпидемиологическими нормами и правилами, др.).

Выделяют следующие уровни внутреннего контроля качества медицинской деятельности

: - самоконтроль;

- первый уровень; проводится заведующим структурным подразделением "внутренними" экспертами

 - второй уровень; заместитель руководителя по соответствующему разделу деятельности (лечебной работе, поликлинике, акушерскогинекологической службе, педиатрической службе и т.д.), председатели подкомиссии врачебной комиссии по контролю качества медицинской помощи, подкомиссии врачебной комиссии по экспертизе временной нетрудоспособности, подкомиссии врачебной комиссии по исследованию летальных исходов

- третий уровень. проводится врачебной комиссией медицинской организации,

 

II.1. Организация самоконтроля при проведении внутреннего контроля качества медицинской деятельности

 Самоконтроль в рамках внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводится лечащим врачом путем:

 - оценки состояния больного при первичном обращении в медицинскую организацию;

 - выявления дефектов в оказании медицинской помощи на предшествующем этапе (при их наличии информирование руководителя структурного подразделения медицинской организации), дефектов ведения медицинской документации, организации работы, обследования, диагностики, лечения, экспертизы нетрудоспособности;

- составления плана обследования и лечения больного (с учетом устранения дефектов предыдущего этапа) в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи; - оформления медицинской документации в соответствии с требованиями;

 - фиксирования результатов внутреннего контроля качества медицинской деятельности в Карте самоконтроля в соответствии с приложением 1 (может вестись в региональной медицинской информационной системе в автоматизированном режиме).

 II.2. Организация первого уровня внутреннего контроля качества медицинской деятельности Первый уровень внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводится заведующим структурным подразделением3 медицинской организации, "внутренними" экспертами путем:

 -оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи;

 -фиксирования результатов внутреннего контроля качества медицинской деятельности в соответствии с инструкцией (приложение 4) в Карте внутреннего контроля качества медицинской помощи в стационаре в соответствии с приложением 2 и в Карте внутреннего контроля качества медицинской помощи в условиях поликлиники в соответствии с приложением 3 или в журнальном варианте;

-фиксирования результатов внутреннего контроля качества диагностических исследований в Карте внутреннего контроля качества рентгеновских/функциональных методов исследования в соответствии с приложением 5, в Карте внутреннего контроля качества эндоскопических/ультразвуковых методов исследования в соответствии с приложением 6, в Карте внутреннего контроля качества физиотерапевтического лечения стационарного и амбулаторного больного в соответствии с приложением 7, в Карте внутреннего контроля качества проведения трансфузионной терапии в соответствии с приложением 8;

 -анализа выявленных недостатков в оказании медицинской помощи и представления их в виде служебных записок ежемесячно заместителю руководителя учреждения, - учета результатов в форме отчетов – ежемесячно (по форме Журнала внутреннего контроля качества медицинской деятельности в условиях поликлиники в соответствии с приложением 9 и по форме Журнала внутреннего контроля качества медицинской деятельности в условиях стационара в соответствии с приложением 10).

При отсутствии в штатном расписании должностей заведующих подразделениями, их функции выполняют заместители руководителя.

Старшая медицинская сестра каждого отделения ежемесячно проводит внутренний контроль качества работы каждого среднего медицинского работника отделения

. При проведении внутреннего контроля качества на каждого медицинского работника заполняется Карта внутреннего контроля качества работы среднего медицинского работника (приложение 11) (исключение составляют средние медицинские работники, работающие по специальности «стоматология».

На данных специалистов заполняются Карты внутреннего контроля качества работы среднего медицинского персонала, составленные на основе Карты внутреннего контроля качества медицинской помощи в условиях поликлиники (приложение 3) и Журнал учета внутреннего контроля качества работы среднего медицинского персонала (приложение 12).

Внутренний контроль качества работы фельдшерско-акушерских пунктов на первом уровне проводит главная медицинская сестра.

Заведующие и старшие врачи станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи заполняют Карту внутреннего контроля качества 14 оказания скорой медицинской помощи (приложение 13).

Старший фельдшер станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи ежемесячно проводит внутренний контроль качества работы каждого среднего медицинского работника и заполняет Карту внутреннего контроля качества работы фельдшера на станции (подстанции/отделении) скорой медицинской помощи (приложение 14).

 

 II.3. Организация второго уровня внутреннего контроля качества медицинской деятельности Второй уровень внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводит заместитель руководителя по соответствующему разделу деятельности (лечебной работе, поликлинике, акушерскогинекологической службе, педиатрической службе и т.д.), председатели подкомиссии врачебной комиссии по контролю качества медицинской помощи, подкомиссии врачебной комиссии по экспертизе временной нетрудоспособности, подкомиссии врачебной комиссии по исследованию летальных исходов; в части контроля безопасности медицинской деятельности - заместитель руководителя по эпидемиологическим вопросам, заместитель руководителя по хозяйственной части путем

: -проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности случаев оказания медицинской помощи первого уровня;

-оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения, др.) с оформлением результатов, в соответствии с инструкцией (приложение 16) в Журнале внутреннего контроля качества медицинской деятельности (приложение 15) (учет результатов в форме отчетов - ежеквартально).

 Главная медицинская сестра медицинской организации на втором уровне оценивает работу старших медицинских сестер структурных подразделений, при проведении которой на каждую старшую медицинскую сестру заполняется Карта внутреннего контроля качества работы старшей медицинской сестры (приложение 17) и Журнал учета внутреннего контроля качества работы старшей медсестры (приложение 18).

 Главный фельдшер (медицинская сестра) станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи оценивает работу старших фельдшеров станций (подстанций/отделений) скорой медицинской помощи и заполняет Карту внутреннего контроля качества работы старшего фельдшера станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи (приложение 19).

Результаты второго уровня Контроля качества оформляются:

 1) ежемесячно – протоколом заседания подкомиссии врачебной комиссии медицинской организации;

2) ежеквартально – по форме Отчета медицинской организации по организации и результатам внутреннего контроля качества медицинской 15 деятельности по итогам квартала, календарного года в соответствии с приложением 20 (ведется в журнальном варианте – таблица 1 и таблица 2 приложения 20).

II.4. Организация третьего уровня внутреннего контроля качества медицинской деятельности Третий уровень внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводится врачебной комиссией медицинской организации, Советом по сестринскому делу, Советом старших фельдшеров станции скорой медицинской помощи путем рассмотрения наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, принятия решений по дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников и другим вопросам путем оценки:

-соблюдения структурным подразделением и учреждением в целом порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

 -соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);

-соблюдения медицинскими и фармацевтическими работниками ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.

Учет результатов оформляется в форме протокола – ежеквартально. На втором и третьем уровнях внутренний контроль качества медицинской деятельности может проводиться по совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку.