Инструментальная диагностика

1) УЗИ почек пациентам с подозрением на ХБП и всем пациентам с известной ХБП С1-С5

- уменьшение размера

- Уменьшение толщины коры и/или паренхимы с увеличением эхогенности

- кисты

- обструктивные нарушения

- опухоли

- изменения интерстиция.

 

2) Дуплексное сканирование артерий почек при подозрении на нарушение проходимости почечных артерий

При сомнительных результатах ледует дополнить магнитно-резонансной томографией (МРТ) с контрастированием или компьютерной томографией.

 

У пациентов с ХБП С1-С5 при диагностике, связанной с использованием рентгеноконтрастных препаратов, необходимо оценивать риск развития контраст-индуцированной ОПП в результате диагностической процедуры и применять ее с соответствующими мерами профилактики в случаях, когда диагностическая ценность исследования и ожидаемое влияние его результата на тактику лечения перевешивают риски ОПП.

 

Методы, не связанные с непосредственной оценкой состояния почек

3) СМАД - пациентам с ХБП С1-С5Д с предполагаемой или установленной АГ.

Характерными чертами АГ при ХБП являются повышенное систолического АД (САД) во время сна, отсутствие снижения АД ночью, более низкие значения диастолического АД (ДАД) днем и, как следствие, повышенное пульсовое АД с увеличением распространенности этих изменений по мере снижения СКФ.

4) ЭХО-КГ - для выявления и оценки выраженности кальцификации клапанов сердца, а также нарушений внутрисердечной гемодинамики, дисфункции миокарда.

 

5) Исследование БЦА пациентам с подозрением на изменения мозгового кровотока.

6) Рентгеноденситометрия - пациентам, имеющим МКН-ХБП и/или факторы риска развития остеопороза

- определение минеральной плотности костной ткани для оценки риска переломов и коррекции терапии.

7) УЗИ паращитовидных желез при необходимости дополненного сцинтиграфией или МРТ или однофотонной эмиссионной КТ, совмещенной с КТ

- пациентам с ХБП и прогрессирующим гиперпаратиреозом

 

БИОПСИЯ ПОЧКИ

У пациентов с ХБП С1-С5 со стойкой протеинурией и/или гематурией, а также необъяснимом при клиническом исследовании снижении СКФ при отсутствии противопоказаний рекомендуется выполнение биопсии почки под контролем УЗИ с патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала для определения причины поражения органа.

 

Показания к выполнению биопсии почки

Основные показания к выполнению биопсии почки

· стойкая протеинурия и/или гематурия после исключения других причин · нефритический      синдром      (острый,       быстропрогрессирующий, хронический) · нефротический синдром · снижение СКФ необъяснимое при клиническом исследовании (острое или хроническое) · уточнение характера поражения почек при системных заболеваниях (множественная миелома, AL-амилоидоз, AA-амилоидоз, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, системный васкулит и др.)

 

ЛЕЧЕНИЕ

Общие подходы к лечению

1) Устранение или коррекция этиологических факторов ХБП

Своевременно назначенная адекватная этиотропная и патогенетическая терапия может существенно затормозить прогрессирование дисфункции почек.

 

2) Ренопротективное лечение (замедление темпов прогрессирования), коррекция осложнений и предупреждение развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция)

- диетарные интервенции (ограничение Na, K, протеинов),

- борьба с ожирением и курением,

- коррекция нарушений углеводного обмена,

- лечение препаратами, подавляющими РАС (иАПФ или БРА), ингибиторами ГМГ- КоА-редуктазы, некоторыми блокаторами кальциевых каналов (БКК) и препаратами, улучшающими микроциркуляцию.

Необходимо проводить лечение и диагностику в зависимости от выраженности снижения СКФ (стадий ХБП).

Направленность практических мероприятий по профилактике и ведению ХБП в зависимости от ее стадии

Стадия		Рекомендуемые мероприятия
Наличие ФР ХБП		Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению риска ее развития (первичная профилактика)
С1		· Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек · Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедления темпов ее прогрессирования · Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии · Контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечно- сосудистых осложнений
С2	Мероприятия по стадии 1 + Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии
С3	Мероприятия по стадии 2 + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (АГ, изменения сердечно-сосудистой системы, анемия, нарушения водно-электролитного баланса, дислипопротеидемия, ацидоз, МКН-ХБП, БЭН)
С4	Мероприятия по стадии 3 + Подготовка к заместительной почечной терапии
С5	Мероприятия по стадии 4 + Заместительная почечная терапия + Профилактика, выявление и лечение системных осложнений ТПН (изменений сердечно-сосудистой системы, АГ, анемии, нарушений водно-электролитного баланса, МКН-ХБП, ацидоза, БЭН и др.)

 

Медикаментозная терапия

ИАПФ/БРА

- У ВСЕХ пациентов с ХБП вне зависимости от наличия СД и АГ

- для снижения протеинурии и рисков прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции), середечно-сосудистых событий и смерти

Необходимо мониторировать возможное развитие гиперкалиемии, снижение СКФ, развитие ОПП.

 

Пентоксифиллин

- У пациентов с ХБП С3-С5 и явной протеинурией (>500 мг/24ч или 500 мг/г) мы рекомендуем дополнять лечение препаратами, блокирующими РАС (иАПФ или БРА)

- таблетки, 400-1200 мг/сут, 2-24 мес

- для достижения более выраженного антипротеинурического эффекта и замедления снижения СКФ.

Рекомендации при наличии СД 2 типа:

·  Д остижение уровня гликированного гемоглобина <7,0%.

 

· Включение в терапию, направленную на контроль гликемии, ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа или аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид, дулаглутид, cемаглутид)

 

Рекомендации при наличии АГ:

· При альбуминурии А1-А2 (альбуминурия <300 мг/сутки или <300 мг/г) добиваться снижения САД до уровня 130-139 мм рт.ст.

 

· При альбуминурии А3 и выше (альбуминурия ≥300 мг/сутки или ≥300 мг/г) или наличии стойкой протеинурии (общий белок мочи ≥500 мг/сутки или ≥500 мг/г добиваться снижения САД до уровня 120-130 мм рт.ст. и ДАД ≤80 мм рт.ст.

 

· В целях достижения необходимого антигипертензивного эффекта и ренопротекции пациентам с ХБП и АГ мы рекомендуем комбинировать иАПФ или БРА с БКК и избегать применения монотерапии БКК.

 

· Для достижения необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции пациентам с ХБП С1-С5 мы рекомендуем использовать в комбинированной антигипертензивной терапии:

o гидрохлоротиазид** или индапамид** при рСКФ>30 мл/мин/1,73 м²;

o петлевые диуретики или их комбинацию с тиазидными диуретиками при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м².

 

· Мы  рекомендуем           использование      антагонистов           альдостерона (АМКР) (спиронолактон** или эплеренон) у пациентов ХБП С1-С3, АГ и градацией альбуминурии ≥А2 для снижения АД и мочевой экскреции белка

Следует учитывать риск осложнений, главным образом, гиперкалиемии и гинекомастии.

· Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д лечение АМКР

o спиронолактон** – 12,5-25 мг/сут, 6-36 мес;

o эплеренон – 50 мг/сут, не менее 3 мес;