Сердечно-сосудистая система и ХБП: кардиоренальный континуум.

ХБП

Термины и определения

Скорость клубочковой (гломерулярной) фильтрации (СКФ) – это количество миллилитров плазмы крови, профильтровавшейся во всех клубочках почек за одну минуту. Величина СКФ выражается в мл/мин, определяется величинами почечного плазматока, фильтрационного давления, фильтрационной поверхности и зависит от массы действующих нефронов. Используется, как интегральный показатель функционального состояния почек и стандартизуется на площадь поверхности тела.

Острое повреждение почек – патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности.

Хроническая болезнь почек – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.

Терминальная почечная недостаточность (ТПН) – это патологическое состояние, характеризующееся величиной СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м², что соответствует 5-й стадии ХБП.

Гемодиализ – метод, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных субстанций и жидкости между циркулирующей экстракорпорально кровью и диализирующим раствором.

Перитонеальный диализ – метод заместительной почечной терапии, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через «перитонеальную мембрану» (брюшину) низко- и среднемолекулярных и белковых субстанций, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины.

Определение

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структурфиброзом, приводящий к его дисфункции.

Фиброз является необратимым, хроническим состоянием, возникающим в ответ на повреждение компартментов или отдельных клеточных популяций почек. Прогрессирование заместительного фиброза и степень его выраженности определяет степень нарушения функций почек.

Фиброз может быть результатом как острых процессов с развитием некробиоза или апоптоза клеточных популяций, так и медленно прогрессирующих патологических процессов (субклеточного, клеточного, тканевого уровней), связанных с действием разнообразных этиологических факторов.

Подходы к клинической диагностике ХБП основаны на прямой или косвенной оценке степени фиброза и массы действующих нефронов, а также выявлении этиологического фактора.

В основу клинического определения ХБП положен как минимум 3-месячный интервал персистирования признаков повреждения почек.

 

Этиология и патогенез

Понятие ХБП является наднозологическим, однако не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек.

 Причины выделения этого понятия базируются на единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса в почечной ткани, общности многих факторов риска развития и прогрессирования заболевания и вытекающих отсюда способов терапии, первичной и вторичной профилактики.

Основные механизмы патогенеза хронической болезни почек

Функционально-адаптивные механизмы · Гиперфильтрация в клубочках · Внутриклубочковая гипертензия · Гипоперфузия почек · Гипоксия интерстиция · Нарушения почечного транспорта белка (протеинурия) · Увеличение диаметра капилляров клубочка · Гипертрофия структур почек · Дисбаланс между синтезом и деградацией матрикса соединительной ткани почек · Гломерулосклероз · Тубулоинтерстициальный склероз

Изменения экспрессии медиаторов клеточного и структурного повреждения · Цитокины · Факторы роста · Пептиды (макромолекулы)

Метаболические и эндокринные механизмы · Высокое потребление белка · Дислипопротеидемия · Нарушения минерального обмена · Гиперпаратиреоидизм · Гиперурекимия · Анемия

Врожденные и генетические факторы · Врожденное уменьшение количества нефронов

Факторы риска ХБП.

Немодифицируемые	Модифицируемые
Пожилой возраст Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) Расовые и этнические особенности Наследственные факторы Перенесенное острое повреждение почек	Сахарный диабет Артериальная гипертензия Дислипопротеидемия Табакокурение Ожирение/метаболический синдром Неалкогольная жировая болезнь печени Гиперурикемия Аутоиммунные болезни Хроническое воспаление/cистемные инфекции Инфекции и конкременты мочевых путей Обструкция нижних мочевых путей Лекарственная токсичность Высокое потребление белка Беременность

Клиническая картина

Клинически ХБП может проявляться разнообразными симптомами и синдромами.

Диагностика должна быть направлена на:

1) выявление признаков дисфункции почек;

2) доказательства их «хронического» характера;

3) определение этиологических факторов и

4) системных осложнений.

Предиктивная диагностика ХБП основана на целевом скрининге дисфункции почек у пациентов с факторами риска.

Презентационная диагностика ХБП включает выявление и анализ разнообразных признаков структурных и функциональных альтераций органа

 

Основные признаки, позволяющие предполагать наличие ХБП

Маркер	Примечания
Жалобы	Изменения цвета мочи Изменения объема диуреза (олигурия, полиурия) Никтурия
Данные анамнеза и анализа медицинской документации	Указания на выявленные ранее изменения мочи или изменения почек Информация о ранее выявленных факторах риска
Физикальное обследования	Увеличение размера почек Симптомы уремии Шум в проекции почечных артерий Периферические и полостные отеки Изменение цвета и объема мочи АГ
Лабораторные данные
Повышенная альбуминурия/протеинурия	Маркеры увеличения клубочковой проницаемости и тубулярной дисфункции
Стойкое снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м^2	Индекс,        тесно коррелирующий парциальными функциями почек
Стойкие изменения мочевого осадка	Эритроцитурия (гематурия) Тубулярные клетки Лейкоцитурия (пиурия) Цилиндры
Другие изменения состава крови и мочи	Азотемия Уремия Изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов Нарушения кислотно- щелочного равновесия и др.
Изменения почек по данным лучевых методов исследования	Аномалии развития почек Кисты Гидронефроз Изменение размеров почек Нарушение интраренальной гемодинамики и др.
Изменения в ткани почек, выявленные при прижизненном           морфологическом исследовании органа	Признаки активного необратимого повреждения почечных структур, специфические для каждого хронического заболевания почек, и универсальные маркеры фиброза компартментов органа, указывающие           на     «хронизацию» патологического процесса

 

Диагностика

Критерии диагноза ХБП:

1. наличие любых клинических признаков, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев (главным образом, альбуминурии и протеинурии) и/или;

2. снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек и/или;

3. наличие признаков необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации.

При персистирующем снижении СКФ <60 мл/мин/1,73 м², диагноз ХБП следует устанавливать даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения.

Трехмесячное ограничение (критерий «хронификации») в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса.

Таким образом, для диагностики ХБП необходимо подтверждение наличия маркеров повреждения почек при повторных исследованиях, как минимум, в течение трех месяцев.

Такой же интервал необходим для подтверждения снижения уровня СКФ<60 мл/мин/1,73 м², в том случае, если СКФ <60 мл/мин/1,73 м² выступает в роли единственного маркера ХБП.

В ситуациях отсутствия данных динамического наблюдения или однократного выявления маркеров повреждения почек (например, при первичной диагностике) необходимо исключение острых процессов повреждения почек и повторное исследование по истечении трех месяцев.

Для первичной диагностики ХБП может быть достаточным однократное исследование, если оно недвусмысленно указывает на необратимые структурные (фибропластические) изменения органа. Такие данные могут быть получены при применении визуализирующих инструментальных методов или прижизненного морфологического (микроскопического) исследования.

 

С целью раннего выявления ХБП рекомендуется регулярно, но не реже 1 раза в 2 года проводить диагностику на основе исследования альбуминурии/протеинурии и расчетной СКФ (рСКФ) у лиц с факторами риска ХБП

 

Стадии, индексы и прогноз ХБП

У каждого пациента с ХБП необходимо проводить диагностику конкретной причины развития повреждения почек для определения этиологического диагноза и выбора терапии, направленной на устранение или коррекцию этиологического фактора и основные элементы патогенеза.

Диагноз «ХБП» должен указываться после описания нозологической формы и синдромных проявлений основного заболевания почек.

Примеры формулировки диагноза:

· Аномалия развития почек: частичное удвоение лоханки правой почки. ХБП С1 А0.

· Сахарный диабет, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3.

· Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Гипертонический нефросклероз. ХБП С3а А1.

· IgA-нефропатия. Хронический нефритический синдром. ХБП С3б А3.

· Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. ХБП С5Д (гемодиализ с 12.05.2010).

Диагноз ХБП без детализации ее причины (или причин), позволяющий оценить прогноз заболевания и объем лечебных мероприятий, может быть использован в медицинской документации до проведения окончательной диагностики при временной неопределенности конкретных причин повреждения почек, а также при невозможности уточнения этиологического диагноза.

 

У каждого пациента с установленным диагнозом ХБП С2-С5 рекомендуется проведение диагностики системных осложнений дисфункции почек

- Анемии

- АГ

- минеральных и костных нарушений

- Дизэлектролитемии

- метаболических нарушений

- Гиперурикемии

- Дислипопротеидемии

Необходимость диагностики системных осложнений ХБП определяется тем, что они связаны с резким повышением рисков прогрессирования ренальной дисфункции и развития ТПН, а также фатальных событий.

 

Лабораторная диагностика

1) Количественное определение альбумина/белка в составе общего анализа мочи (скрининг).

Следует отдавать предпочтение количественному исследованию экскреции альбумина с мочой, для диагностики ХБП у лиц из группы риска ХБП и пациентам с известной ХБП при отсутствии или минимальном количестве белка в разовых порциях мочи при полуколичественном исследовании (<1+) и/или уровне протеинурии <0,5 г/сутки

Изменение экскреции альбумина появляется гораздо раньше изменений протеинурии, позволяя определять ранние стадии медленно прогрессирующего повреждения почек.

 

Протеинурия может отражать потерю белков плазмы в результате:

- повышения проницаемости клубочка для крупномолекулярных белков (клубочковая протеинурия);

- дефектов канальцевой реабсорбции фильтрующихся в норме низкомолекулярных белков или потери белков-компонентов клеток почечных канальцев при канальцевом повреждении (канальцевая протеинурия);

- повышения содержания в плазме легко фильтрующихся в мочу низкомолекулярных белков (т.н. протеинурия «переполнения», обусловленная, например, избытком легких цепей иммуноглобулинов).

Альбуминурия и канальцевая протеинурия служат высокоспецифическими признаками повреждения почечных структур. Альбуминурия связана, главным образом, с нарушением гломерулярной проницаемости, более специфично отражая повреждение этого компартмента нефрона.

Значительно более чувствительные методы определения протеинурии – с пирогаллоловым красным и хлоридом бензетония.

 

 

2) Определение альбумина и количества белка в суточной моче (Для подтверждающей диагностики ХБП)

 или

Определение альбумина в моче и исследование уровня креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин в утренней порции (Удобно в амбулаторной практике).

Отношения альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи/креатинин мочи в утренней порции мочи с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью соответствуют суточной экскреции («золотому стандарту»).

Физическая активность, острый воспалительный ответ и инфекция мочевыводящих путей могут привести к ложноположительным результатам, поэтому следует избегать тестирования во время этих состояний.

У пациентов ХБП А3-А4, (~ соответствует протеинурии ≥0,5 г/сут) для оценки тяжести поражения почек вместо исследования альбуминурии с точки зрения экономии ресурсов следует использовать определение общего белка в суточной моче (суточная протеинурия) или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи.

Следует проводить количественное исследование экскреции альбумина с мочой у пациентов с протеинурией >0,5 г/сутки в случаях необходимости оценки селективности протеинурии для определения механизмов ее развития.

Исследование протеинурии позволяет выявлять в моче неальбуминовые протеины – низкомолекулярные альфа- и бета-глобулины, легкие цепи, ряд других протеинов, что позволяет определять негломерулярные причины потери белков с мочой. Такой диагностический подход является скрининговой диагностикой тубулярных нарушений и моноклональных гаммапатий, позволяя, кроме того, оценивать селективность гломерулярной протеинурии.

 

3) Креатинин сыворотки с расчетом СКФ по формуле CKD-EPI (учитывает концентрацию креатинина в сыворотке крови, пол, возраст и расу).

В тех случаях, когда точность расчета СКФ по формуле CKD-EPI на основании концентрации креатинина в сыворотке крови может быть существенно снижена, для скрининговой оценки и подтверждающей диагностики мы рекомендуем использовать расчет СКФ с использованием концентрации цистатина С по формуле CKD-EPI «Цистатин С».

Факторы, прямо не связанные с патологией почек и способные влиять на концентрацию креатинина в сыворотке крови

Факторы, ассоциированные с повышением концентрации сывороточного креатинина	Факторы, ассоциированные со снижением концентрации сывороточного креатинина
Африканская раса и афроамериканский этнос	Азиатская раса и латиноамериканский этнос
Высокая       мышечная масса, анаболические стероиды	Низкая мышечная масса, мышечная атрофия, иммобилизация, геми- и тетрапарез, ампутации конечностей
Диета: высокое потребление       мяса	Диета: вегетарианская,     низкобелковая, голодание
Лекарства: а) повышают продукцию креатинина: фенофибрат, альфакальцидол кальцитриол, парикальцитол, преднизолон; б)      подавляют тубулярную           секрецию креатинина: сульфаметоксазол+триметоприм; в) диуретики (в высоких дозах), некоторые цефалоспорины	Лекарства, снижающие концентрацию креатинина - ацетилцистеин
Усиление тубулярной реабсорбции креатинина: дегидратация, сердечная недостаточность, сахарный диабет	Усиление тубулярной реабсорбции креатинина: дегидратация, сердечная недостаточность, сахарный диабет

 

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ТОЛЬКО концентрацию креатинина в сыворотке крови для оценки функции почек и прогноза

Каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови должно сопровождаться расчетом СКФ.

 

В отдельных случаях ХБП при необходимости максимально точной оценки СКФ, рекомендуется применять методы измерения СКФ по клиренсам экзогенно вводимых веществ для максимально точной оценки (измерения) СКФ.

Золотым стандартом прямого определения СКФ является почечный клиренс инулина – трудоемкая и малодоступная в РФ методика. В отдельных клинических случаях необходимости максимально точной оценки СКФ (например, у потенциальных доноров почки), альтернативными клиренсу инулина методами могут быть: почечный или плазменный клиренс 51 Cr-ЭДТА, почечный клиренс йоталамата, и плазменный клиренс йогексола. Для измерения СКФ эндогенный клиренс креатинина является наименее точным методом, завышая истинные значения СКФ во всех ее диапазонах.

 

СРБ

- для выявления воспалительной реакции.

6) Паратиреоидный гормон в крови, витамин Д, активность щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови

- для диагностики МКН- ХБП, для выявления динамических изменений фосфатемии и кальциемии, диагностики вторичного гиперпаратиреоза, дефицита или недостаточности витамина Д, оценки характера обмена костной ткани,

- уровни иПТГ и активности ЩФ позволяют оценивать характер обмена костной ткани, поскольку значительно превышающие норму или существенно сниженные значения этих двух показателей указывают на высокую вероятность высокобменной болезни (гиперпаратиреода) или низкообменной (адинамической) болезни скелета, соответственно. При отсутствии существенных поражений печени достаточно проводить исследование общей активности ЩФ в сыворотке крови; в противном случае, целесообразно анализировать активность костно-сцецифической фракции энзима.

 

7) У ровень K, Na, Ca и неорганического фосфора (Р) в крови, которое при необходимости должно быть дополнено его исследованием в моче

- для выявления дизэлектролитемии.

 

КОС крови

- для выявления его нарушений (ацидоза)

 

9) Уровень мочевой кислоты в крови, которое при необходимости должно быть дополнено исследованием уровня мочевой кислоты в моче и расчетом ее суточной экскреции

- для выявления и дифференциальной диагностики гиперурикемии].

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

Общие подходы к лечению

1) Устранение или коррекция этиологических факторов ХБП

Своевременно назначенная адекватная этиотропная и патогенетическая терапия может существенно затормозить прогрессирование дисфункции почек.

 

2) Ренопротективное лечение (замедление темпов прогрессирования), коррекция осложнений и предупреждение развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция)

- диетарные интервенции (ограничение Na, K, протеинов),

- борьба с ожирением и курением,

- коррекция нарушений углеводного обмена,

- лечение препаратами, подавляющими РАС (иАПФ или БРА), ингибиторами ГМГ- КоА-редуктазы, некоторыми блокаторами кальциевых каналов (БКК) и препаратами, улучшающими микроциркуляцию.

Необходимо проводить лечение и диагностику в зависимости от выраженности снижения СКФ (стадий ХБП).

Направленность практических мероприятий по профилактике и ведению ХБП в зависимости от ее стадии

Стадия		Рекомендуемые мероприятия
Наличие ФР ХБП		Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению риска ее развития (первичная профилактика)
С1		· Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек · Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедления темпов ее прогрессирования · Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии · Контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечно- сосудистых осложнений
С2	Мероприятия по стадии 1 + Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии
С3	Мероприятия по стадии 2 + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (АГ, изменения сердечно-сосудистой системы, анемия, нарушения водно-электролитного баланса, дислипопротеидемия, ацидоз, МКН-ХБП, БЭН)
С4	Мероприятия по стадии 3 + Подготовка к заместительной почечной терапии
С5	Мероприятия по стадии 4 + Заместительная почечная терапия + Профилактика, выявление и лечение системных осложнений ТПН (изменений сердечно-сосудистой системы, АГ, анемии, нарушений водно-электролитного баланса, МКН-ХБП, ацидоза, БЭН и др.)

 

Медикаментозная терапия

ИАПФ/БРА

- У ВСЕХ пациентов с ХБП вне зависимости от наличия СД и АГ

- для снижения протеинурии и рисков прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции), середечно-сосудистых событий и смерти

Необходимо мониторировать возможное развитие гиперкалиемии, снижение СКФ, развитие ОПП.

 

Пентоксифиллин

- У пациентов с ХБП С3-С5 и явной протеинурией (>500 мг/24ч или 500 мг/г) мы рекомендуем дополнять лечение препаратами, блокирующими РАС (иАПФ или БРА)

- таблетки, 400-1200 мг/сут, 2-24 мес

- для достижения более выраженного антипротеинурического эффекта и замедления снижения СКФ.

Рекомендации при наличии СД 2 типа:

·  Д остижение уровня гликированного гемоглобина <7,0%.

 

· Включение в терапию, направленную на контроль гликемии, ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа или аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид, дулаглутид, cемаглутид)

 

Рекомендации при наличии АГ:

· При альбуминурии А1-А2 (альбуминурия <300 мг/сутки или <300 мг/г) добиваться снижения САД до уровня 130-139 мм рт.ст.

 

· При альбуминурии А3 и выше (альбуминурия ≥300 мг/сутки или ≥300 мг/г) или наличии стойкой протеинурии (общий белок мочи ≥500 мг/сутки или ≥500 мг/г добиваться снижения САД до уровня 120-130 мм рт.ст. и ДАД ≤80 мм рт.ст.

 

· В целях достижения необходимого антигипертензивного эффекта и ренопротекции пациентам с ХБП и АГ мы рекомендуем комбинировать иАПФ или БРА с БКК и избегать применения монотерапии БКК.

 

· Для достижения необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции пациентам с ХБП С1-С5 мы рекомендуем использовать в комбинированной антигипертензивной терапии:

o гидрохлоротиазид** или индапамид** при рСКФ>30 мл/мин/1,73 м²;

o петлевые диуретики или их комбинацию с тиазидными диуретиками при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м².

 

· Мы  рекомендуем           использование      антагонистов           альдостерона (АМКР) (спиронолактон** или эплеренон) у пациентов ХБП С1-С3, АГ и градацией альбуминурии ≥А2 для снижения АД и мочевой экскреции белка

Следует учитывать риск осложнений, главным образом, гиперкалиемии и гинекомастии.

· Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д лечение АМКР

o спиронолактон** – 12,5-25 мг/сут, 6-36 мес;

o эплеренон – 50 мг/сут, не менее 3 мес;

Лечение почечной анемии

 

1) Препараты железа или их сочетание с эритропоэз-стимулирующими средствами (эпоэтин альфа**, эпоэтин бета**, дарбэпоэтин альфа**, метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета**).

Предпочтительно внутривенное введение препаратов железа для контроля пула железа, эффективной коррекции анемии и снижения дозы ЭСС.

Н ачинать лечение ЭСС при уровне Hb 90-100 г/л и достаточном для стимуляции эритропоэза пула железа (TSAT >20% и ферритин >100 мкг/л для ХБП С3-С5 и TSAT >20% и ферритин >200 мкг/л для ХБП С5Д).

П оддерживать Hb в целевом диапазоне 100-120 г/л, избегая повышения Hb >120 г/л.

 

Проведение гемотрансфузий по ургентным показаниями и в случаях неэффективности лечения ЭСС и препаратами железа.

Программный диализ

Перитонеальный диализ

3. Трансплантация почки

ХБП

Термины и определения

Скорость клубочковой (гломерулярной) фильтрации (СКФ) – это количество миллилитров плазмы крови, профильтровавшейся во всех клубочках почек за одну минуту. Величина СКФ выражается в мл/мин, определяется величинами почечного плазматока, фильтрационного давления, фильтрационной поверхности и зависит от массы действующих нефронов. Используется, как интегральный показатель функционального состояния почек и стандартизуется на площадь поверхности тела.

Острое повреждение почек – патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности.

Хроническая болезнь почек – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.

Терминальная почечная недостаточность (ТПН) – это патологическое состояние, характеризующееся величиной СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м², что соответствует 5-й стадии ХБП.

Гемодиализ – метод, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных субстанций и жидкости между циркулирующей экстракорпорально кровью и диализирующим раствором.

Перитонеальный диализ – метод заместительной почечной терапии, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через «перитонеальную мембрану» (брюшину) низко- и среднемолекулярных и белковых субстанций, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины.

Определение

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структурфиброзом, приводящий к его дисфункции.

Фиброз является необратимым, хроническим состоянием, возникающим в ответ на повреждение компартментов или отдельных клеточных популяций почек. Прогрессирование заместительного фиброза и степень его выраженности определяет степень нарушения функций почек.

Фиброз может быть результатом как острых процессов с развитием некробиоза или апоптоза клеточных популяций, так и медленно прогрессирующих патологических процессов (субклеточного, клеточного, тканевого уровней), связанных с действием разнообразных этиологических факторов.

Подходы к клинической диагностике ХБП основаны на прямой или косвенной оценке степени фиброза и массы действующих нефронов, а также выявлении этиологического фактора.

В основу клинического определения ХБП положен как минимум 3-месячный интервал персистирования признаков повреждения почек.

 

Этиология и патогенез

Понятие ХБП является наднозологическим, однако не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек.

 Причины выделения этого понятия базируются на единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса в почечной ткани, общности многих факторов риска развития и прогрессирования заболевания и вытекающих отсюда способов терапии, первичной и вторичной профилактики.

Основные механизмы патогенеза хронической болезни почек

Функционально-адаптивные механизмы · Гиперфильтрация в клубочках · Внутриклубочковая гипертензия · Гипоперфузия почек · Гипоксия интерстиция · Нарушения почечного транспорта белка (протеинурия) · Увеличение диаметра капилляров клубочка · Гипертрофия структур почек · Дисбаланс между синтезом и деградацией матрикса соединительной ткани почек · Гломерулосклероз · Тубулоинтерстициальный склероз

Изменения экспрессии медиаторов клеточного и структурного повреждения · Цитокины · Факторы роста · Пептиды (макромолекулы)

Метаболические и эндокринные механизмы · Высокое потребление белка · Дислипопротеидемия · Нарушения минерального обмена · Гиперпаратиреоидизм · Гиперурекимия · Анемия

Врожденные и генетические факторы · Врожденное уменьшение количества нефронов

Факторы риска ХБП.

Немодифицируемые	Модифицируемые
Пожилой возраст Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) Расовые и этнические особенности Наследственные факторы Перенесенное острое повреждение почек	Сахарный диабет Артериальная гипертензия Дислипопротеидемия Табакокурение Ожирение/метаболический синдром Неалкогольная жировая болезнь печени Гиперурикемия Аутоиммунные болезни Хроническое воспаление/cистемные инфекции Инфекции и конкременты мочевых путей Обструкция нижних мочевых путей Лекарственная токсичность Высокое потребление белка Беременность

Сердечно-сосудистая система и ХБП: кардиоренальный континуум.

Почка может выступать как орган-мишень для действия большинства известных факторов, связанных с сердечно-сосудистыми изменениями; с другой стороны – активно вмешиваться в формирование системных метаболических и сосудистых патологических процессов. Двунаправленность действия факторов риска.

 

Классификация

Обозначение стадий ХБП	Характеристика глобальной функции почек	Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м^2
С1	Высокая или оптимальная	>90
С2	Незначительно сниженная	60-89
С3а	Умеренно сниженная	45-59
С3б	Существенно сниженная	30-44
С4	Резко сниженная	15-29
С5	Терминальная почечная недостаточность	<15

 

Градации альбуминурии (мг/сутки)

 

A1	A2	A3	А4
Оптимальная или повышенная	Высокая	Очень высокая	Нефротическая
<10-29	30-299	300-1999*	≥2000**

* – соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г;

** – соответствует суточной протеинурии ≥3,5 г.

 

 

Клиническая картина

Клинически ХБП может проявляться разнообразными симптомами и синдромами.

Диагностика должна быть направлена на:

1) выявление признаков дисфункции почек;

2) доказательства их «хронического» характера;

3) определение этиологических факторов и

4) системных осложнений.

Предиктивная диагностика ХБП основана на целевом скрининге дисфункции почек у пациентов с факторами риска.

Презентационная диагностика ХБП включает выявление и анализ разнообразных признаков структурных и функциональных альтераций органа

 

Основные признаки, позволяющие предполагать наличие ХБП

Маркер	Примечания
Жалобы	Изменения цвета мочи Изменения объема диуреза (олигурия, полиурия) Никтурия
Данные анамнеза и анализа медицинской документации	Указания на выявленные ранее изменения мочи или изменения почек Информация о ранее выявленных факторах риска
Физикальное обследования	Увеличение размера почек Симптомы уремии Шум в проекции почечных артерий Периферические и полостные отеки Изменение цвета и объема мочи АГ
Лабораторные данные
Повышенная альбуминурия/протеинурия	Маркеры увеличения клубочковой проницаемости и тубулярной дисфункции
Стойкое снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м^2	Индекс,        тесно коррелирующий парциальными функциями почек
Стойкие изменения мочевого осадка	Эритроцитурия (гематурия) Тубулярные клетки Лейкоцитурия (пиурия) Цилиндры
Другие изменения состава крови и мочи	Азотемия Уремия Изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов Нарушения кислотно- щелочного равновесия и др.
Изменения почек по данным лучевых методов исследования	Аномалии развития почек Кисты Гидронефроз Изменение размеров почек Нарушение интраренальной гемодинамики и др.
Изменения в ткани почек, выявленные при прижизненном           морфологическом исследовании органа	Признаки активного необратимого повреждения почечных структур, специфические для каждого хронического заболевания почек, и универсальные маркеры фиброза компартментов органа, указывающие           на     «хронизацию» патологического процесса

 

Диагностика

Критерии диагноза ХБП:

1. наличие любых клинических признаков, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев (главным образом, альбуминурии и протеинурии) и/или;

2. снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек и/или;

3. наличие признаков необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации.

При персистирующем снижении СКФ <60 мл/мин/1,73 м², диагноз ХБП следует устанавливать даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения.

Трехмесячное ограничение (критерий «хронификации») в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса.