Главы городского округа Троицк

 

Я,________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

выдвигаю свою кандидатуру для участия в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы городского округа Троицк (далее – конкурс).

Настоящим подтверждаю, что я являюсь гражданином (гражданкой) Российской Федерации, дееспособен (дееспособна), на день проведения конкурса не имею в соответствии с Федеральным законом от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» ограничений пассивного права для избрания выборным должностным лицом местного самоуправления.

Также подтверждаю, что сведения, содержащиеся в документах, представляемых мною для участия в конкурсе, соответствуют действительности, а сами документы не являются подложными.

В случае избрания меня на должность Главы городского округа Троицк обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую с замещением должности Главы городского округа Троицк.

Не имею возражений против проведения проверки документов и сведений, представляемых мною в конкурсную комиссию.

В случае избрания меня на должность Главы городского округа Троицксогласен (согласна) на проведение процедуры, связанной с оформлением допуска к сведениям, составляющим государственную тайну, на условиях, предусмотренных законодательством Российской Федерации о защите государственной тайны.

С условиями конкурса, установленными Порядком проведения конкурса по отбору кандидатур на должность Главы городского округа Троицк, утвержденным решением Совета депутатов городского округа Троицк от __ октября 2020 года № ___, ознакомлен.

 

Для связи со мной сообщаю:

адрес электронной почты:;

номер телефона (телефонов):.

 

К настоящему заявлению прилагаю:

1) документы для участия в конкурсе, перечень которых установлен пунктом 33 Порядка проведения конкурса по отбору кандидатур на должность Главы городского округа Троицк, утвержденным решением Совета депутатов городского округа Троицк от __ октября 2020 года № ___;

2) дополнительные документы:

2.1) ________________________________________________________;

2.2) ________________________________________________________;

2.3) ________________________________________________________;

2.4) …

 

________________           _______________             ____________________

 (дата)                                                               (подпись)                                                           (Фамилия и инициалы)

Приложение 2

к Порядку проведения конкурса по отбору кандидатур на должность Главы городского округа Троицк

 

В конкурсную комиссию городского округа Троицк по отбору кандидатур на должность Главы городского округа Троицк

АНКЕТА

					Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

 

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы за преступления, указанные в части 3.2 статьи 4 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», когда и за что (дата осуждения, наименование суда, вынесшего приговор, вид наказания, пункт, часть, статья уголовного закона), а если судимость снята или погашена, – также сведения о дате снятия или погашения судимости
10. Подвергались ли Вы административному наказанию за совершение административных правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях
11. Установлен ли в отношении Вас решением суда факт нарушения ограничений, предусмотренных пунктом 1 статьи 56 Федерального закона, указанного в пункте 9 настоящей анкеты, либо совершения действий, предусмотренных подпунктом «ж» пункта 7 и подпунктом «ж» пункта 8 статьи 76 этого же Федерального закона (когда и какие совершены нарушения либо действия, дата решения и наименование суда, вынесшего решение)
12. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступ­ления	ухода

14. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

16. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

с какого времени они проживают за границей)

__________________________________________________________________

17. Гражданство (подданство) супруги (супруга) ________________________

18. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

19. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

__________________________________________________________________

20. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (адрес электронной почты)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

21. Паспорт или документ, его заменяющий

__________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

 

22. Наличие заграничного паспорта

__________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

23. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)

__________________________________________________________________

24. ИНН (если имеется) ______________________________________________

25. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

26. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений могут повлечь отказ в регистрации кандидатом для участия в конкурсе.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).

 

«		»		20		года
							(подпись, фамилия и инициалы гражданина)

 

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об образовании соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документу об образовании и воинской службе.

 

«		»		20		года
							(подпись, фамилия и инициалы секретаря конкурсной комиссии)

 

Приложение 3

к Порядку проведения конкурса по отбору кандидатур на должность Главы городского округа Троицк

 

В конкурсную комиссию городского округа Троицк по отбору кандидатур на должность Главы городского округа Троицк

 

 

СОГЛАСИЕ