Варіанти початку захворювання (С.Д. Подимова, 1993р.):

• по типу гострого вірусного гепатиту, упродовж 1-6 міс. розгортається чітка клінічна картина аутоімунного гепатиту

• з перевагою позапечінкових проявів та лихоманки, що призводить до помилкового діагнозу СЧВ, ревматизму, РА, сепсису

•

Клінічні особливості:

Скарги:

• загальна слабість

• зниження апетиту

• біль, відчуття важкості в правому підребір‘ї

• нудота

• свербіння шкіри

• артралгії

• підвищення температури тіла

• висипання на шкірі

• порушення оваріально-менструального циклу

Клінічні особливості:

Об'єктивно:

• жовтяниця

• геморагічні екзантеми

• пігментні плями

• вузловата еритема

• вогнищева склеродермія

• лімфаденопатія

• “судинні зірочки”

• гіперемія долонь

• гепатомегалія (печінка болюча)

• спленомегалія

• минаючий асцит

• хронічний гастрит зі зниженою секрецією

Лабораторні дані:

• ЗАК: анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія,

 ШЗЕ.

• ЗАС: протеїнурія, мікрогематурія, жовчні пігменти.

• • біохімічний аналіз крові:  білірубіну (за рахунок обох фракцій),  АлАТ > 10 норм,↓альбумінів,  γ-глобулінів,  тимолової та ↓сулемової проб.• імунограма: ↓Т-супресорів, поява ЦІК, антинуклеарного фактору, IgG.гістологічні: перипортальний і перисептальний гепатит, ступінчасті некрози, без ураження жовчних капілярів.

 

В залежності від видів антитіл розрізняють:

• Тип І: антинуклеарні фактори (АНФ), і/або антитіла до гладеньких м‘язів (SM-антитіла), атипові антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла p-типу. АГ типу І найпоширеніша форма, добре піддається лікуванню глюкокортикоїдами. Тип ІІ: антимікросомні антитіла (LKM-антитіла 1 типу(liver, kidney microsomе) і/або 3 типу і/або антитіла до печінкового цитозольного протеїну. Іноді виявляють антитіла до антигенів щитовидної залози і парієтальних клітин шлунка. Частіше зустрічається у дітей (2-14 років). У 50-80% хворих чоловіків похилого віку виявляється HCV (Margin, 1991). Характеризується швидкою трансформацією в ЦП.

• Тип ІІІ: антитіла до розчинного печінкового антигену (SLA-антитіла) та печінково-панкреатичного антигену. Іноді - SM-антитіла, АНФ. В більшості виявляють у жінок похилого віку

Медикаментозний гепатит

Складає до 5% від всіх хронічних гепатитів.

Класифікація гепатотропних засобів:

• справжні гепатотоксини(дозозалежні):

• - з прямою токсичною дією ліків, чи їх метаболітів на печінку (саліцилати, антиметаболіти, великі дози тетрацикліну, аміодарон) - з опосередкованою дією (пуроміцин, анаболічні стероїди, аміназин) гепатотоксини ідіосинкразії (індивідуальна гіперчутливість), (протисудомні, протидіабетичні, антибіотики, транквілізатори, протитуберкульозні, НПЗП), які викликають ураження печінки за рахунок алергійних реакцій по типу ГСТ, або внаслідок метаболізму ліків в печінці

Є діагнозом виключення

Диференціюють з:

• гострим вірусним гепатитом

• підпечінковою механічною жовтяницею

Діагностика:

• анамнез

• лабораторні обстеження

• УЗД ОЧП

• лапароскопія

• • ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія біопсія печінки (фокальний некроз, мікровезикулярний стеатоз, грануломатоз, еозинофільна інфільтрація, множинні крововиливи в печінку, венооклюзивні хвороби)

Алкогольна хвороба печінки -це група нозологічних форм, які зумовлені пошкоджуючою дією етанолу на гепатоцити

Класифікація за МКХ-10:

К 70 Алкогольна хвороба печінки

К 70.0 Алкогольна жирова дистрофія печінки

К 70.1 Алкогольний гепатит

К 70.2 Алкогольний фіброз і склероз печінки

К 70.3 Алкогольний цироз печінки

Клініко-морфологічні варіанти:

Алкогольний жировий гепатоз.

Алкогольний гепатит гострий або хронічний.

Алкогольний цироз.

Гепатотоксичні ефекти ацетальдегіду:

1. Пошкодження клітинних мембран

2. Зниження здатності мітохондрій нейтралізувати ацетальдегід

3. Активація ПОЛ

4. Пригнічення репарації ядра

5. Зниження синтезу альбумінів

6. Порушення метаболізму кофакторів ферментів – піридоксину, цинку, віт. Е і ін.

7. Активація системи комплементу

8. Порушення утилізації кисню

9. Підвищення синтезу колагену

Клінічні форми алкогольного гепатиту

Легка форма

Скарги: анорексія, швидка втомлюваність, порушення ритму сну та бадьорості.

Клінічно можлива гепатомегалія.

Діагноз встановлюється при пункційній біопсії.

Важка форма

Скарги: лихоманка, жовтяниця, нудота, блювання, кровоточивість з ясен та носа, діарея.

Клінічно: “судинні зірочки”, гепатоспленомегалія, асцит, енцефалопатія, можливі кровотечі з ШКТ.

Холестатична форма

Є першим епізодом декомпенсації АГ

Діагностика

Наявність клініко-лабораторних проявів, інструментальних ознак (УЗД та біопсія печінки) певної нозологічної форми захворювання

Наявність ознак хронічної алкогольної інтоксикації (використання опитника CAGE, анкети ПАС (наявність постінтоксикаційного алкогольного синдрому), визначення фізикальних ознак хронічної алкогольної інтоксикації – сітка LeGo, констатація лабораторних ознак хронічної інтоксикації)

• ЗАК: анемія, макроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитопенія

• БАК: альбумінів, білірубуну, АСТ, АЛТ, АСТ/АЛТ (>2), γ-глутамілтранспептидаза;

• протромбіновий індекс

• ↑IgA

• УЗД ОЧП

• біопсія: в цитоплазмі гепатоцитів – тільця Мелорі (алкогольний гіалін), перивенулярний фіброз, некроз гепатоцитів, крупнокрапельна жирова дистрофія гепатоцитів, інфільтрація печінки поліморфноядерними лейкоцитами

Лікування гепатитів

Ліжковий режим.

Дієта № 5.

3. Медикаментозна терапія:

- етіотропна,

- патогенетична,

- симптоматична

Лікування вірусних гепатитів

У фазу реплікації вірусу застосовують:

1. Інтерферони:

- α-інтерферон:

--з культури лейкоцитів (n1, n2),

--рекомбінантні (2а (пегасис), 2b(інтрон), 2с (берофор))

- β-інтерферон:

-- з культури фібробластів (n),

-- рекомбінантні (r, 1a, 1b)

- γ-інтерферон – рекомбінантний r, 1b

2. Cинтетичні аналоги нуклеозидів: рибавірин, ламівудин, адефовіру дипівоксил (Hespera), ентекавір (Baraclude), телбівудин (себіво), тенофовір (віреал), емтрицитабін (емтріва), клевудин, тимозин.

Індуктори інтерферону (інтерлейкін-2, циклоферон, неовір, аміксин).

Хіміопрепарати (відарабін, рибавірин).

Критерії ефективності лікування інтерферонами:

- зникнення маркерів реплікації вірусів гепатитів;

- нормалізація вмісту в крові амінотрансфераз;

- покращення гістологічної картини в печінці (зменшення запальної інфільтрації портальних трактів, фокальних і ступінчатих некрозів)

Протипокази:

- декомпенсований цироз печінки;

- важкі захворювання нирок, легенів, серцево-судинної системи, декомпенсований цукровий діабет, алкоголізм.

Патогенетична та симптоматична терапія:

1. Імуносупресори:

- гормональні – глюкокортикоїди (преднізолон).

- негомональні – цитостатики (азатіоприн, циклоспорин, такролімус, мікофенолата мофетил).

Імуномодулятори (тималін, нуклеїнат натрію, Д-пеніциламін).

Метаболічні і коферментні засоби.

При наявності холестатичного синдрому – холестирамін, білігнін, ріфампіцин, метронідазол, зіксорин, урсодезоксихолеву кислоту, антигістамінні препарати.

Системна ензимотерапія.

Дезінтоксикаційні засоби.

Глюкокортикоїди

Покази:

- ХГ з високим ступенем активності;

- важкий клінічний перебіг;

- високі показники функціональних проб;

- гістологічно: наявні мостовидні або мультилобулярні некрози гепатоцитів.

Цитостатики

Покази:

- ХГ з високим ступенем активності;

- важкий клінічний перебіг;

- відсутність ефекту від преднізолону;

- при побічній дії від використання ГК (цукровий діабет, остеопороз, кушингоїдний синдром).

Імуносупресори при ХВГ можуть індукувати реплікацію віруса, тому призначають їх тільки за строгими показами.

Протипокази: помірна і низька активність патологічного процесу.

Критерії призначення

Імуносупресивної терапії

(С.Д. Подимова, 1993)

ü Клінічні: важкий перебіг захворювання.

ü Біохімічні: ↑ γ-глобулінів >30-40%, ↑ активності амінотрансфераз >5 норм.

ü Імунологічні: ↑ IgG>2000 мг/100 мл, високі титри антитіл до гладких м‘язів, ↑ Т-хелперів, ↓ Т-супресорів.

ü Морфологічні: наявність ступінчатих, мостовидних чи мультилобулярних некрозів.