Глубокие панариции. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

К глубоким: сухожильный, суставной, костный. Если в процесс вовлекаются все ткани пальца, то это пандактилит. 

Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) - это гнойное воспаление сухожильных влагалищ.

Клиническая картина. Больные жалуются на интенсивные, пульсирующие боли по всему пальцу. Страдает общее состояние. Проявляются симптомы эндогенной интоксикации. Палец имеет форму «сосиски» из-за выраженного равномерного отека его на всем протяжении. Межфаланговые борозды сглажены. Определяется резкая болезненность при пальпации пуговчатым зондом по ходу сухожилия. Движения резко ограничены, палец находится в  полусогнутом положении. При попытке разогнуть палец боли резко усиливаются. Наоборот, при сгибании болевой синдром несколько уменьшается, так как ослабевает натяжение сухожилия и снижается давление в сухожильном влагалище. 

Лечение. Сухожильный панариций. На средней, проксимальной фалангах производят одно- или двусторонние среднебоковые разрезы по нейтральной линии пальца на каждой пораженной фаланге. Для вскрытия слепого мешка проксимального отдела влагалища выполняют два отдельных разреза на ладони у основания пальца. Следует избегать разрезов по срединной линии пальца или боковых разрезов вдоль всего сухожилия (типа Бира, Канавела), так как они могут привести к тяжелым изменениям сухожилия с утратой функции пальца. При панарициях 1 и 5 пальцев необходимо произвести дополнительные разрезы в области тенара и гипотенара соответственно,а также на предплечье. Вскрываются сухожильные влагалища продольными разрезами, удаляют гнойный экссудат и промываются раствором антисептика. Затем производят дренирование. Дренаж (резиновые полоски, окончатая трубка) следует проводить в поперечном направлении кпереди от сухожилия. Заведение его между сухожилием и костью создаёт опасность повреждения брыжейки с питающими сосудами, что вызовет некроз сухожилия. При своевременном выполнении операции нет необходимости выполнять некрэктомию. В поздних стадиях приходится удалять тусклые безжизненные участки сухожилия, что, конечно, приведет к утрате функции пальца. Обязательна иммобилизация.

Суставной панариций - это гнойное воспаление межфаланговых суставов.

Клиническая картина. Больные жалуются на интенсивные боли в области сустава, которые постепенно нарастают, лишая пациента покоя. Появляются симптомы эндогенной интоксикации. 

При осмотре палец находится в вынужденном положении, полусогнут и имеет веретенообразную форму. Активные и пассивные движения в суставе, а также осевая нагрузка приводят к усилению болей.

В зоне сустава мягкие ткани отечны, кожа гиперемирована. Межфаланговые борозды сглажены. Отек и гиперемия более интенсивные на тыльной поверхности пальца. Отмечается локальное повышение температуры. Во время пункции сустава можно получить небольшое количество мутного экссудата. 

При распространении процесса на связочный аппарат, хрящи и кости выявляется патологическая подвижность и крепитация шероховатых частей суставных поверхностей. “Разболтанность” сустава свидетельствует о значительном изменении костно-хрящевого аппарата пальца. Важное значение в диагностике суставного панариция играет рентгенологическое исследование. В случае самопроизвольного вскрытия наступает временное улучшение, обусловленное опорожнением полости сустава через свищ. Однако патологический процесс обычно не купируется, а переходит в хроническую форму. Длительное время функционирует образовавшийся свищ, через который выделяется гнойное отделяемое и костные секвестры. Лучшие исходы бывают при своевременном и радикальном лечении, в серозной стадии воспаления, когда процесс еще не охватил хрящевые поверхности и кости фаланг.

Лечение. На ранней стадии можно производить пункцию сустава с введением антибиотиков. В случае выполнения оперативного вмешательства, производят два боковых параллельных разреза в области сустава по тыльной поверхности. Вскрывают сустав, промывают антисептиками и дренируют. Обязательно производят иммобилизацию. Результат лечения лучше, если в процесс не были вовлечены хрящевые и костные структуры. При деструкции суставных концов костей необходимо выполнять экономную резекцию. Исходом будет анкилоз пораженного сустава. 

Костный панариций (остеомиелит фаланги пальца).

Клиническая картина. После вскрытия, например, подкожного панариция наступает некоторое улучшение, уменьшаются боли, отек, гиперемия. Наступает период мнимого благополучия. Однако из-за недостаточного оттока гнойного экссудата наступает новое обострение воспалительного процесса. В первую очередь прекращается выделение экссудата из раны. Грануляции становятся серыми, тусклыми.

Затем появляется пульсирующая боль, отек тканей вокруг раны, гиперемия. Общее состояние ухудшаются, выявляются признаки эндотоксикоза. Палец находится в полусогнутом положении, больной щадит руку. Функция кисти значительно нарушается. Фаланга булавовидно утолщается. При пальпации пуговчатым зондом определяется разлитая болезненность по всей фаланге. В поздних стадиях костного панариция через свищ вместе с гнойным экссудатом выделяются костные секвестры. 

Большое значение для диагностики имеет рентгенологическое исследование. Однако следует помнить, что деструкция кости определяется лишь к концу 2-й или началу 3-й недели. Поэтому на рентгенограммах, сделанных в первую неделю заболевания, выявить признаки поражения кости не удается. Рентгенограмму следует  выполнять в двух проекциях. Обычно деструкция кости больше выражена в дистальной фаланге, меньше в средней и проксимальной. Учитывая, что рентгенологические признаки деструкции кости появляются поздно, для постановки диагноза больше приходится ориентироваться на клинические признаки и характер течения патологического процесса.

Лечение. Производятся боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость. В зависимости от характера поражения, наличия секвестров удаляют последние, производят экономную резекцию или полное удаление кости. Следует стремиться к максимальному сохранению кости. Операцию заканчивают дренированием и иммобилизацией. 

  Пандактилит - это гнойное воспаление всех тканей пальца. Пандактилит развивается постепенно. Течение его тяжелое. Сильно страдает общее состояние, что обусловлено выраженной интоксикацией. В крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы. Больные жалуется на боли в пальце, интенсивность их нарастает, они носят мучительный, распирающий характер. Палец увеличивается в объеме, деформирован, находится в полусогнутом положении. Пальпация во всех отделах болезненна. Пассивные движения вызывают резкую болезненность. Активные, из-за поражения сухожилий, практически отсутствуют. Кожные покровы напряжены багрово-цианотичного цвета. Грануляции серые, безжизненные. Отек постепенно распространяется в проксимальном направлении и на тыльную поверхность кисти, предплечья, развивается лимфангит, кубитальный и подмышечный лимфаденит. При прогрессировании процесса возникают влажные и сухие некрозы, появляются гнойные свищи. После их появления, экссудат может выходить наружу и состояние несколько улучшается. При гнойном раславлении связочного аппарата появляется патологическая подвижность и крепитация. На рентгенограммах выявляется остеопороз костей фаланг, сужение суставных щелей, в поздние сроки выявляется деструкция костей. Прогноз при пандактилите неблагоприятный. Часто приходится выполнять экзартикуляцию пальца, но даже при сохранении его функция значительно страдает, развиваются контрактуры. 

  Лечение. Оперативное лечение пандактилита очень сложная задача. Всегда следует стремиться сохранить палец, особенно первый. Поэтому к первичной ампутации, экзартикуляции пораженного сегмента, целого пальца прибегают только в случаях явной нежизнеспособности его или генерализации инфекции. Необходимо выполнять широкие разрезы, обеспечивающие хорошее дренирование, вскрыть все карманы, максимально иссечь омертвевшие ткани. В послеоперационном периоде больным проводят интенсивное консервативное лечение, включающее антибактериальную терапию, детоксикацию и иммунокоррекцию. Только при рациональном сочетании оперативного и консервативного лечения удается спасти палец.