Лабораторные методы исследования при кровотечениях. Оценка объема кровопотери.

Внутричерепные кровотечения проявляются общемозговыми симптомами (головная боль, головокружение, потеря сознания, мозговая рвота, брадикардия) и очаговыми неврологическими симптомами. К ним относятся - расширения зрачка на стороне повреждения (анизокория), исчезновение чувствительности и движений на противоположной стороне. Скопление крови можно обнаружить только при проведении ультразвуковой локации мозга. Подтверждение получают при спинномозговой пункции.

 

Кровотечение в плевральную полость. Источником кровотечения могут быть сосуды грудной стенки и легких. Различают малый, средний и большой гемоторакс. Малый гемоторакс-объем излившейся крови не превышает 500мл, уровень жидкости определяется ниже угла лопатки. 

 

Средний гемоторакс-объем кровопотери до 1000 мл, уровень жидкости достигает угла лопатки. 

Большой гемоторакс-объем кровопотери свыше 1000 мл, жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость на стороне поражения. 

Клиническая картина. При гемотораксе клиническая картина зависит от объема излившейся крови. Больные жалуются на боли в груди, одышку, кашель (при повреждении легочной ткани) с кровью. Объективно наряду с признаками кровопотери отмечается учащение дыхания, резкое ослабление дыхания и голосового дрожания. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука. Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию грудной клетки, УЗИ, выполняют пункцию плевральной полости. Пункцию производят в шестом-седьмом межреберье между средней и задней подмышечной линиями. Если при пункции получена кровь, то это

бесспорное доказательства внутриплеврального кровотечения. С целью определения - продолжается кровотечение в плевральную полость или прекратилось, можно проводить пробу Рувилуа - Грегуара. Выполняется она следующим образом. Берут полученную при пункции кровь в пробирку. Если кровь сворачивается - кровотечение продолжается. При отсутствии сворачивания крови - кровотечение остановилось. Возможен вариант сочетания гемоторакса и пневмоторакса.

 

Кровотечение в полость перикарда Клиническая картина зависит от объема излившейся крови. Опасным для жизни считается скопление 400-500 мл крови. Клиническая картина. Больные беспокойны, испуганы. Жалуются на боли в области сердца. При объективном обследовании определяется тахипноэ, тахикардия, снижение артериального давления, пульс может быть аритмичным слабого наполнения. Отмечается набухание шейных вен, сердечный толчок смещается или исчезает, перкуторно определяется расширение границ сердца, при аускультации тоны сердца глухие. При продолжающем кровотечении развивается тампонада сердца и смерть. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, УЗИ, можно произвести пункцию перикарда.

 

Кровотечение в брюшную полость Причиной являются повреждения внутренних органов, а у женщин - разрыв яичника, нарушенная внематочная беременность. Следует отметить, что при кровотечении в брюшную полость наиболее ведущими симптомами для диагностики кровотечения являются общие симптомы кровопотери. Местные симптомы являются только вспомогательными, они только подтверждают наличие источника в брюшной полости. Больные жалуются на умеренные боли в животе. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, несколько увеличен в объеме. Пальпаторно выявляется болезненность, чаще всего без четкой локализации, напряжение передней брюшной стенки может быть, но обычно живот мягкий. Выявляются симптомы раздражения брюшины. Характерным является симптом «Ваньки-встаньки» - больной отмечает усиление болей в положении лежа, поэтому предпочитает сидеть. Перкуторно в отлогих местах выявляется притупление звука (при скоплении крови около 1000 мл). Информативным являются исследования прямой кишки и влагалища, при которых выявляются выпячивание стенок. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании. У женщин выполняют пункцию задней стенки влагалища. Абсолютно достоверным исследованием является лапароскопия, при невозможности её выполнить производят лапароцентез. Уточнить источник чаще всего удается только во время лапаротомии. 

 

Кровотечение в полость сустава. Больные жалуются на боли в суставе, ограничение движения, но они обусловлены в первую очередь самой травмой. При осмотре сустав увеличен в размере, контуры его сглажены, определяется флюктуация (скопление жидкости). Для гемартроза коленного сустава характерен симптом баллотирования надколенника. Рентгенологическое исследование проводится для исключения перелома. Для подтверждения диагноза можно применять УЗИ и произвести пункцию сустава. Проводя клиническое обследование с целью выявления местных

симптомов нельзя забывать, что кровотечение развивается при повреждении сосудов. Поэтому при повреждении особенно магистральных артерий необходимо, чтобы не пропустить развитие острой ишемии, оценить состояние дистального отдела конечности. 

Методы оценки кровопотери.

Существует несколько методов определения кровопотери, их разделяют на прямые и непрямые. 

Прямые методы оценки:

При наружных кровотечениях производится визуальная оценка, на основании которой предположительно подсчитывается количество излившейся крови. Промокание повязки, наложенной на рану, соответствует 200-250 мл крови. Ориентировочно можно определить объем крови излившейся во внутренние полости по данным инструментальных исследований, более точное измерение возможно во время операции, после вскрытия соответствующей полости. Кровопотерю во время оперативного вмешательства можно определить по весу перевязочного материала или по объему крови, собранному в отсос. Она будет приблизительно равна половине веса этих салфеток, увеличенного на 15 %. 

Непрямые методы.  

Ориентировочный объем кровопотери можно определить по характеру повреждения. Вышеперечисленные способы неточны. Наиболее информативным и достоверным методом является определение объема циркулирующей крови. В среднем в норме ОЦК равен 5-6 литрам или 7 % массы тела. Ориентировочно определить исходный нормальный показатель можно пользуясь таблицей.

 

Способ определения Мужчина/ Женщина

На 1 м2 поверхности тела 2,8 л /2,4 л

В % массы тела 7, 5 % /6, 5 %

В мл на кг массы 70 мл/кг/ 65 мл/кг

Для точного определения фактического ОЦК предложены методы с использованием различны красителей (синий Эванса, конго красный, метиленовый синий, индигокармин) и изотопов. Основаны они на принципе разведения. Циркулирующая кровь является растворителем, после введения вещества определяют изменение концентрации используемого индикатора. По степени разведения высчитывается объем циркулирующей крови. Однако в клинической практике эти методы распространения не получили. Поэтому объем кровопотери определяется ориентировочно по клиническим признакам и данным лабораторной диагностики (общего анализа крови).