Изучить алгоритм транспортной иммоблизиции при различных

 

Транспортная иммобилизация при тяжелых травмах является важнейшим мероприятием первой помощи, обеспечивая во многих случаях спасение жизни пострадавшего.

Основная задача транспортной иммобилизации заключается в обеспечении неподвижности фрагментов сломанных костей и покоя поврежденному участку тела на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Она способствует значительному уменьшению болей, без нее практически невозможно предупредить развитие или углубление травматического шока при тяжелых переломах костей конечностей, таза и позвоночника.

Обеспечение неподвижности костных отломков и мышц в значительной мере предупреждает дополнительную травматизацию тканей. При отсутствии или недостаточной иммобилизации во время транспортировки пострадавшего наблюдается дополнительное повреждение мышц концами костных отломков. Возможны также ранение сосудов и нервных стволов, перфорация кожи при закрытых переломах. Правильная иммобилизация способствует снятию спазма кровеносных сосудов, устраняет их сдавление, улучшая тем самым кровоснабжение зоны повреждения и повышая сопротивление травмированных тканей к развитию в месте повреждения раневой инфекции, особенно при огнестрельных ранениях.

Это связано с тем, что неподвижность мышечных пластов, костных отломков и других тканей предупреждает механическое распространение микробного загрязнения по межтканевым щелям. Иммобилизация обеспечивает неподвижность тромбов в поврежденных сосудах, а значит, и предупреждение вторичных кровотечений и эмболии.

Транспортная иммобилизация показана при переломах и ранениях костей и органов таза, позвоночника, повреждениях магистральных сосудов и нервных стволов, обширных ранениях мягких тканей, распространенных глубоких ожогах, синдроме длительного сдавления.

Основными способами иммобилизации конечностей в порядке оказания первой помощи будут связывание поврежденной ноги со здоровой, прибинтовывание поврежденной верхней конечности к туловищу, а также использование подручных средств. В распоряжении бригад скорой помощи имеются стандартные средства транспортной иммобилизации.

Проведению транспортной иммобилизации обязательно должно предшествовать обезболивание (инъекция наркотиков, а в условиях лечебного учреждения - новокаиновая блокада – проводят только мед.работники!).

Только отсутствие необходимых средств на месте происшествия при оказании само- и взаимопомощи оправдывает отказ от обезболивания.

Одна из наиболее частых ошибок при транспортной иммобилизации подручными средствами - применение коротких шин, не обеспечивающих фиксацию двух смежных суставов, из-за чего не достигается иммобилизация поврежденного сегмента конечности. К этому же приводит недостаточная фиксация шины бинтом. Ошибкой следует считать наложение стандартных шин без ватно-марлевых прокладок.

Такая ошибка ведет к локальному сдавлению конечности, болям, возникновению пролежней. Поэтому все стандартные шины, находящиеся в пользовании бригад скорой помощи, покрыты ватно-марлевыми прокладками.

Неправильное моделирование лестничных шин также приводит к недостаточной фиксации места перелома. Транспортировка пострадавших в зимнее время требует утепления конечности с наложенной шиной.

Существует несколько общих принципов транспортной иммобилизации, нарушение которых может привести к существенному снижению эффективности иммобилизации.

Применение транспортной иммобилизации должно быть возможно более ранним, т.е. уже при оказании первой помощи на месте происшествия с использованием подручных средств.

Одежда и обувь на пострадавшем обычно не препятствуют транспортной иммобилизации, более того, они служат мягкой прокладкой под шину. Снятие одежды и обуви производится лишь при крайней необходимости. Снимать одежду надо начинать с поврежденной конечности. Накладывать повязку на рану можно через отверстие, вырезанное в одежде. Перед транспортной иммобилизацией следует осуществлять обезболивание: введение раствора промедола или пантопона внутримышечно или подкожно, а в условиях врачебного медпункта - соответствующая новокаиновая блокада. Необходимо помнить, что процедура наложения транспортной шины сопряжена со смещением костных отломков и сопровождается дополнительным усилением болей в зоне повреждения. При наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до наложения шины. Доступ к ране осуществляется путем рассечения одежды, желательно по шву.

Наложение жгута по соответствующим показаниям также производится до иммобилизации. Не следует закрывать жгут бинтами. Совершенно необходимо дополнительно обозначить в отдельной записке время наложения жгута (дату, часы и минуты).

При открытых огнестрельных переломах выступающие в рану концы костных отломков вправлять нельзя, так как это приведет к дополнительному микробному загрязнению раны. Перед наложением шину следует предварительно отмоделировать, подогнать под размер и форму поврежденной конечности. Шина не должна оказывать сильного давления на мягкие ткани, особенно в области выступов во избежание образования пролежней, сдавливать крупные кровеносные сосуды и нервные стволы. Шину надо покрыть ватно-марлевыми прокладками, а если их нет, то ватой. При переломах длинных трубчатых костей обязательно должны быть зафиксированы минимум два сустава, смежных с поврежденным сегментом конечности. Нередко необходимо фиксировать три сустава. Иммобилизация будет надежной в том случае, если достигнута фиксация всех суставов, функционирующих под воздействием мышц данного сегмента конечности. Так, при переломе плечевой кости иммобилизируются плечевой, локтевой и лучезапястный суставы; при переломах костей голени вследствие наличия многосуставных мышц (длинные сгибатели и разгибатели пальцев) необходимо фиксировать коленный, голеностопный и все суставы стопы и пальцев.

Конечность следует иммобилизировать в среднем физиологическом положении, при котором мышцы-антагонисты (например, сгибатели и разгибатели) в одинаковой степени расслаблены. Средним физиологическим положением является отведение плеча на 60 °, бедра - на 10 °; предплечья - в положение, среднее между пронацией и супинацией, кисти и стопы - в положение ладонного и подошвенного сгибания на 10 °. Однако практика иммобилизации и условия транспортировки вынуждают идти на некоторые отклонения от среднего физиологического положения. В частности, не производят столь значительного отведения плеча и сгибания бедра в тазобедренном суставе, а сгибание в коленном суставе ограничивают до 170 °.

Надежная иммобилизация достигается при преодолении физиологического и эластичного сокращения мышц поврежденного сегмента конечности. Надежность иммобилизации достигается прочной фиксацией шины (ремнями, косынками, лямками) на всем протяжении. Во время наложения шин необходимо бережное обращение с поврежденной конечностью во избежание нанесения дополнительной травмы.

В зимнее время года травмированная конечность более подвержена отморожению, чем здоровая, особенно при сочетании с повреждением сосудов. При транспортировке конечность с наложенной шиной необходимо утеплять.

Для иммобилизации поврежденной конечности можно использовать различные подручные средства - доски, палки, прутья и др. При их отсутствии поврежденную верхнюю конечность можно прибинтовать к туловищу, а сломанную ногу - к здоровой ноге. Наилучшая иммобилизация может быть осуществлена с помощью табельных средств: проволочных лестничных шин, шин Дитерихса, фанерных и др.

Мягкотканные повязки, могут быть использованы как самостоятельный способ фиксации или как дополнение другого. Матерчатые повязки наиболее часто применяют при переломах и вывихах ключицы, переломах лопатки (повязки Дезо, Вельпо, кольца Дельбе и т.д.), повреждениях шейного отдела позвоночника (воротник Шанца).

Если нет других средств для фиксации, то указанные повязки, а также косынки можно использовать для иммобилизации переломов верхней и даже нижней конечности - прибинтовыванием травмированной ноги к здоровой. Кроме того, мягкотканные повязки всегда дополняют все другие способы транспортной иммобилизации.

Иммобилизация ватно-марлевым воротником. На шею пострадавшего в положении лежа накладывается циркулярно заранее приготовленная высокая ватно-марлевая повязка со слоем ваты толщиною около 4-5 см. Повязку фиксируют марлевыми бинтами. Такой воротник, упираясь сверху в затылочный бугор и в подбородочную область, а снизу - в область надплечий и грудную клетку, создает покой голове и шее во время транспортировки.

Вопросы для самоконтроля

1. Ошибки при оказании первой помощи при травмах различной локализации.

2. Современные штатные средства транспортной иммобилизации.

 

Рекомендуемая литература

1. Алгоритмы действий врача службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга. — СПб., 2009. – 116 с.

2. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: Руководство для врачей / Под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 672 с.

3. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. — М.: Азбука, 2014. — 543 с.

4. Дорожно-транспортный травматизм: Алгоритмы и стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП (догоспитальный этап) / Под ред. С.Ф. Багненко, В.В. Стожарова, А.Г. Мирошниченко – СПб: Невский диалект; БХВ-Петербург, 2016. – 320 с.

5. Кавалерский Г.М. Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф: Учебник /Г.М. Кавалерский, А.В. Гаркави. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. — 376 с.

6. Пособие для медицинских работников МЧС / Под редакцией Э.Я. Фисталя, В.В. Черкесова Донецк, 2016. – 350 с.

7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — М.: Боргес, 2002. — 381 с.

Тема 13.

Первая помощь при ДТП

Цель: Изучить принципы оказания первой помощи при ДТП.

Задачи:

1. Базовые требования и принципы оказания первой помощи при травмах, в т.ч. при ДТП.

2. Синдром длительного сдавления. Патофизиология. Алгоритм оказания первой помощи при ДТП.

3.  Ошибки оказания первой помощи при СДС.

Время – 2 часа.

 

Метод – практическое занятие - семинар.

 

Учебные вопросы семинара:

 

Содержание вопросов	Время в мин.
Организационные вопросы	5 мин.
Учебный вопрос 1. Базовые требования и принципы оказания первой помощи при травмах, в т.ч. при ДТП.	30 мин.
Учебный вопрос 2. Синдром длительного сдавления. Патофизиология. Алгоритм оказания первой помощи при ДТП.	30 мин.
Учебный вопрос 3. Ошибки оказания первой помощи при СДС.	25 мин.
Всего:	90 мин.

Учебный вопрос 1.

Базовые требования и принципы оказания первой помощи при травмах, в т.ч. при ДТП

На тяжесть повреждений полученных в результате ДТП кроме скорости может влиять марка автомобиля, его масса, характер удара (лобовое или касательное столкновение), наличие подушки и ремней безопасности, безопасной рулевой колонки.

Использование ремней безопасности более чем в 3 раза снижает количество смертельных случаев при лобовом столкновении.

Среди водителей и пассажиров, не пользующихся ремнями безопасности, ранения получают 46,3%, гибнут 3% участников ДТП. Для людей пристегнутых ремнями безопасности эти величины составляют 19,2% и 0,8%.

Результат ДТП – ушибы, ссадины, переломы, разрывы внутренних органов и раны, а местом локализации служит – голова (91,5%) (ушибы, сдавления головного мозга, внутричерепные гематомы), нижние конечности (56,9%), грудная клетка (41,5%), таз (26,6%), живот (20,6%), верхние конечности (22,4%) и, конечно же, травмы груди – грудной клетки и органов грудной полости - легких, сердца и травмы позвоночника (особенно шейного отдела)

Основными причинами гибели пострадавших являются:

- сочетание шока и кровопотери – 40-50%;

- тяжелая черепно-мозговая травма – 30%;

- травма не совместимая с жизнью – 20%.

Кроме того причинами высокой летальности являются временной фактор (поздно начатая медицинская помощь) – правило «золотого часа» и низкий уровень подготовки водителей и сотрудников ГИБДД МВД России приемам и навыкам оказания первой помощи пострадавшим. В течение первого часа после ДТП погибает 61,1% пострадавших; а среди доставленных в стационар и впоследствии погибших 75,8% умирает в первые сутки.

Медицинская помощь пострадавшим в ДТП в период «золотого часа» должна сводятся к следующим лечебно-тактическим мероприятиям:

- первоначальное выявление прогностически наиболее опасных для жизни пострадавшего симптомов;

- определение патологических синдромов для оценки степени тяжести повреждения и решения вопроса о дальнейших действиях.

При таком подходе можно выделить 4 группы пострадавших в зависимости от тяжести нарушения жизненно важных функций:

1-я группа – тяжесть состояния и повреждения таковы, что витальные функции нарушены, клиническая смерть либо наступила, либо может наступить в ближайшие минуты;

2-я группа – нарушение жизненно важных функций организма, возможен летальный исход в течение 1 часа;

3-я группа – нарушение жизненно важных функций организма, возможен летальный исход в течение первых суток;

4-я группа – травма, в результате которой впоследствии могут развиться нарушения жизненно важных функций организма.

Таким образом, последовательность действий зависит от ведущего синдрома, обусловливающего наибольшую вероятность летального исхода, при условии выигрыша времени для проведения последующих лечебных мероприятий. Такой подход является целесообразным и при оказании медицинской помощи на месте происшествия, и при транспортировке пострадавшего в лечебно-профилактическое учреждение.

Повреждения, возникающие при столкновении с движущимся автомобилем (наезд) встречаются наиболее часто. Данный вид автотравмы включает несколько последовательных этапов.

1. Соударение частей автомобиля с человеком. Механизм повреждения – удар и общее сотрясение тела. На одежде и теле возникают повреждения, отображающие контуры части или края бампера, фары, облицовки радиатора и т. д.

Локализация повреждений – нижние конечности, область таза, реже - туловище, на уровне тех частей автомашины, которыми они были нанесены (контактные повреждения, штамп-повреждения).

2. Падение тела на автомобиль. Механизм – удар о части автомобиля (капот, крыло, штуцер стеклоочистителя и т. д.).

Локализация - области головы, туловища, верхних конечностей. Следует учитывать, что забрасывание тела на автомобиль происходит при первоначальном ударе ниже центра тяжести человека (при ударе легковой автомашиной). Если же первичный удар наносится вблизи центра тяжести (грузовым автомобилем, автобусом и т. п.), тело отбрасывается вперед.

3. Отбрасывание и падение тела на грунт. Механизм - удар о грунт. Локализация - область головы, туловища, верхних конечностей.

В результате столкновения тело человека приобретает скорость, близкую к скорости движения машины, а также вращательное движение вокруг продольной оси.

4. Скольжение тела по грунту. Механизм – трение о грунт.

В результате удара частями автомобиля, падения тела на автомобиль, отбрасывания его на грунт возникают повреждения мягких тканей головы, а также переломы костей черепа. Чаще это прямые, закрытые, линейные и оскольчатые переломы. Нередко наблюдаются сочетанные переломы костей свода и основания черепа.

Линейные и оскольчатые переломы берут свое начало в месте удара и распространяются лучеобразно в разных направлениях в плоскости травмы, как бы графически намечая на черепе направления удара. Повреждения головного мозга, его оболочек, сосудов противоудара).

Сильный удар в верхнюю часть бедер и область таза часто приводит к возникновению прямых, линейных или оскольчатых переломов костей таза. Такие переломы нередко сопровождаются повреждением органов таза. При ударе сзади нередко повреждается шейный и верхне-грудной отделы позвоночника в результате резкого чрезмерного разгибания тела.

Повреждения от удара грузовой автомашиной, автобусом или троллейбусом часто локализуются в области грудной клетки. При этом могут возникать повреждения от предметов с обширной или ограниченной (при ударе выступающими частями) травмирующей поверхностью. Удар в грудь приводит к односторонним (обычно прямым) множественным переломам ребер, возникающим в месте непосредственного приложения силы.

Удар автомашиной с последующим отбрасыванием потерпевшего часто сопровождается комплексом непрямых повреждений внутренних органов вследствие сотрясения тела. Наиболее часто повреждаются печень, легкие, почки и селезенка. Органы брюшной полости повреждаются чаще, чем грудной.

При так называемом переезде автотранспорта через тело жертвы возникает комплекс повреждений, характерный для этого механизма травмы. Во-первых, образуются кровоизлияния, отображающие рисунок протектора колес, во-вторых, образуются отслоения кожи и иных тканей в виде карманов, заполненных кровью, в-третьих, возникают следы волочения тела в виде обширных ссадин. При переезде колеса через грудь или живот часто наблюдаются разрывы и раздавливания внутренних органов. При таком же воздействии на голову остаются: значительная ее деформация, оскольчатые переломы костей черепа и раздавливание мозга.

 

АЛГОРИТМЫ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

ПОСТРАДАВШИМ В ДТП

 

Комплекс мероприятий проводимых водителем (свидетелем) на месте ДТП должен включать ряд целенаправленных и последовательных действий.