Не оплачивается оказание медицинских услуг и лечение заболеваний

 

 

Не является страховым случаем обращение Застрахованного лица без согласования со Страховщиком в медицинскую организацию, не предусмотренную Договором страхования, оказание услуг после окончания действия страхового полиса, а также в связи с событием, не указанным в определении страхового случая.

4.1. Не является страховым случаем обращение за медицинской помощью по поводу:

4.1.1. ВИЧ-инфекция, СПИД;

4.1.2. особо опасные инфекционные болезни: чума, холера, оспа, желтая и другие высококонтагиозные вирусные геморрагические лихорадки и другие;

4.1.3. психические расстройства и расстройства поведения, алкоголизм, наркомания, токсикомания;

4.1.4. злокачественные новообразования, гемобластозы;

4.1.5. туберкулез;

4.1.6. наследственные заболевания: хромосомные, моногенные, митохондриальные (болезни, аномалии, нарушения), наследственные болезни обмена; аномалии развития, врожденные пороки; детский церебральный паралич;

4.1.7. заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью и требующие проведения хронического гемодиализа;

4.1.8.  хронические гепатиты В, С, F, G.

 

Услуги, оказанные по поводу перечисленных в разделе 4 настоящей программы заболеваний, не подлежат оплате с момента постановки диагноза.

 

4.2. Не подлежат оплате следующие услуги / виды помощи / материалы:

4.2.1 медицинские услуги, проводимые без медицинских показаний;

4.2.2 методы традиционной медицины (2): традиционная диагностика (акупунктурная, аурикулодиагностика, термопунктурная, иридодиагностика, энергоинформационная и др.), традиционная терапия (фитотерапия, гирудотерапия, апитерапия и лечение другими средствами природного происхождения; гомеопатия; энергоинформатика; традиционные системы оздоровления и др.);

4.2.3 лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским (3); экстракорпоральные методы лечения, в т.ч. УФО крови, за исключением случаев проведения экстракорпорального воздействия на кровь и её компоненты по жизненным показаниям при нахождении больного в отделении реанимации; внутривенное и накожное облучение крови; озонотерапия; лечение с использованием альфа-капсул;

4.2.4 лечение и/или процедуры, способствующие или предотвращающие половое зачатие, в том числе: искусственное оплодотворение, лечение и диагностика бесплодия и импотенции, введение (в том числе с лечебной целью) и удаление ВМС;

4.2.5 медицинские услуги, связанные с беременностью, за исключением оказания экстренной помощи при угрожающих жизни состояниях до установления диагноза развивающейся беременности; прерывание беременности (кроме случаев, предусмотренных Программой); родовспоможение;

4.2.6 медицинское обследование, проводимое с целью оформления направления на МСЭК, справок для получения водительских прав, разрешения на ношение оружия;

4.2.7 диагностика, лечение, процедуры, пластические операции, проводимые с эстетической или косметической целью или с целью улучшения психологического состояния Застрахованного; лечение мозолей, папиллом, бородавок, невусов (кроме случаев, предусмотренных Программой), кондилом и т.п.; коррекция веса; хирургическое изменение пола;

4.2.8 хирургическое лечение близорукости, дальнозоркости, астигматизма, косоглазия; лечение с использованием аппаратно-программных комплексов в офтальмологии для лиц, старше 15 лет;

4.2.9 консультации и лечение у психотерапевта, психиатра, психоневролога (за исключением первичной консультации одного из этих специалистов без проведения диагностических тестов); психолога, логопеда;

4.2.10 профилактические мероприятия в стоматологии (за исключением случаев, предусмотренных программой ДМС); услуги, проводимые в косметических целях (в том числе применение виниров и ламинатов, снятие налетов, отбеливание зубов и пр.) (за исключением случаев, предусмотренных программой ДМС); восстановление разрушенной более чем на 50% коронки зуба, восстановление коронки зуба с использованием штифтов (кроме случаев, предусмотренных Программой); аппаратное лечение пародонтита; зубопротезирование и подготовка к зубопротезированию (за исключением случаев, предусмотренных программой ДМС); ортодонтия; имплантация зубов;

4.2.11 иммунотерапия, включая СИТ; профилактические и оздоровительные мероприятия; иммунопрофилактика, кроме случаев, предусмотренных Программой; профилактический массаж; тренажеры; солярий и пр.; бальнеолечение; ЛФК в бассейне и пр.; гидроколонотерапия;

4.2.12 операции по пересадке органов и тканей (кроме переливания крови и её компонентов); все виды протезирования, включая подготовку к ним (кроме случаев, предусмотренных Программой).

4.2.13 пребывание в медицинских и иных учреждениях для получения попечительского ухода, а также ухода, не требующего участия медицинского персонала; предоставление в стационаре индивидуального поста медицинского персонала;

4.2.14 медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации при отсутствии у Застрахованного программы, предусматривающей оказание ему плановой стационарной помощи;

4.2.15 услуги, оказанные Застрахованному после окончания срока действия договора страхования, кроме услуг по программам «Экстренная стационарная помощь», «Плановая и экстренная стационарная помощь», «Экстренная стационарная помощь на территории России», связанные с лечением Застрахованного, госпитализированного в течение срока действия договора страхования - до момента его выписки из стационара.

 

4.3.      Страховщик не оплачивает:

4.3.1 расходы Застрахованного на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, медицинского оборудования, очков, контактных линз, слуховых аппаратов, медицинских изделий, предназначенных для ухода за больными и т.п., корригирующих медицинских устройств, материалов и приспособлений (корсетов, костылей, стелек и др.), а также расходы на их подгонку;

4.3.2 кардиостимуляторы, стенты, а также расходные материалы, в т.ч. для проведения ангиопластики и стентирования (5), искусственные хрусталики, имплантанты, трансплантаты, протезы и эндопротезы и т.п. (6), сетки, петли, мочеточники, билиарные и пищеводные стенты;

4.3.3 Если в течение срока действия договора страхования будет установлено, что договор страхования заключен в отношении Застрахованного, имеющего заболевание из числа указанных в п.1 настоящих Исключений или имеющего инвалидность (кроме III группы), а также при первичном выявлении названных заболеваний или установлении Застрахованному инвалидности (кроме III группы) в течение срока действия договора страхования, страховщик оплачивает медицинские услуги, оказанные Застрахованному по медицинским показаниям, до момента подтверждения (постановки) диагноза, либо подтверждения (установления) инвалидности.

 

(1) Перечень заболеваний соответствует Международному классификатору болезней десятого пересмотра (МКБ-Х). 

 (2) За исключением случаев, предусмотренных программами добровольного медицинского страхования.

 (3) Не прошедшим клинических испытаний, не утвержденным и не зарегистрированным в Государственном реестре новых медицинских технологий.

 (4) Кроме реабилитации после травм в поликлиниках, предусмотренных программой добровольного медицинского страхования.

 (5) Кроме операций, проводимых в экстренных случаях по жизненным показаниям.

 (6) Кроме случаев, когда необходимость в них возникла в результате травмы, произошедшей в течение срока действия договора страхования.

 

Особые условия

 

5.1. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожно-венерологическом, онкологическом и других диспансерах, а также в центрах профилактики и борьбы со СПИДом или имеющие инвалидность I –II групп.

5.2. Заключая Договор страхования / присоединяясь к Договору страхования Страхователь и Застрахованный подтверждают, что Застрахованное лицо не является носителем перечисленных в разделе 4 настоящей программы заболеваний. Если в течение срока действия Договора добровольного медицинского страхования будет установлено, что Договор заключен в отношении Застрахованного, состоящего на диспансерном учете, предусмотренном пунктом 5.1. настоящей программы, или имеющего заболевание из числа указанных в разделе 4 настоящей Программы, или имеющего I - II группу инвалидности, а также при первичном выявлении указанных заболеваний или установлении Застрахованному I – II группы инвалидности, Страховщик имеет право расторгнуть Договор ДМС в отношение такого Застрахованного лица. Медицинские услуги таким Застрахованным оплачиваются до наступления перечисленных выше обстоятельств.

5.3. В случае необоснованного вызова скорой медицинской помощи или врача на дом (ложный вызов, отсутствие Застрахованного на месте вызова, вызов к незастрахованному лицу, вызов к Застрахованному в состоянии алкогольного или наркотического опьянения), Застрахованный обязан возместить расходы, понесенные Страховщиком.

 

 

[1] Экстренная госпитализация осуществляется при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

[2] Неотложная госпитализация осуществляется при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента, когда невозможно отложить (отсрочить) оказание медицинской помощи на определённое время без угрозы здоровью пациента.

[3] Плановая госпитализация осуществляется по направлению врача при состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Госпитализация осуществляется на основании направления на плановую госпитализацию и амбулаторной карты или выписки из нее, содержащей все необходимые результаты догоспитального обследования.

[4] Злокачественное новообразование – заболевание, входящее в рубрику «Злокачественные новообразования» (C00-C97) и в рубрику «Новообразования in situ» (D00-D09) Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения (МКБ 10). Диагноз должен быть установлен в период действия страхования по Программе, подтвержден гистологически, а также специалистом-онкологом.