Эндотелиальная дисфункция – нарушение микроциркуляции

Эндотелиальная дисфункция – нарушение микроциркуляции

Сосуды: вазоспазм - снижение ОЦК.

 2.Внутрисосудистое звено: повышение вязкости крови (агрегация тромбоцитов и эритроцитов), коагуляционные нарушения (ДВС –синдром).

 3.Окружаюшие ткани: гипоксия, повышение гидрофильности, деструкция мембран, гибель клеток

Оценка степени тяжести

Уточнение степени тяжести преэклампс ии       

(оценка в баллах от 0 до 3): степень выраженности триады Цангемейстера (отёки, протеинурия, АД систолическое и диастолическое), срок появления симптомов (после 36, 30-35 недель и 30 и ранее), задержка развития плода (ЗРП), фоновые экстрагенитальные заболевания.

8-11 балов средняя степень тяжести.

12 и более – тяжелый гестоз

Критерии постановки диагноза

• Срок беременности более 20 недель

• Артериальная гипертензия

• Протеинурия (более 0,3 г/л в суточной порции мочи)

• Отеки не являются диагностическим критерием, однако массивные быстро нарастающие отеки рассматриваются как неблагоприятный прогностический критерий

•        **до исследования суточного объема мочи патологической следует считать любую протеинурию, зафиксированную в разовой порции мочи

 

З А К О Н:

Выявление в женской консультации у пациентки хотя бы двух, один из которых артериальная гипертензия, симптомов триады Цангемейстера – повод для постановки диагноза «преэклампсия», который является показанием для госпитализации в стационар (отделение патологии беременных).

Клиническая манифестация гестоза в третьем, реже во втором, триместрах

• Отёки (периферические): На руках (проба кольца), на ногах (пальпация голеней по передней поверхности голени).

-Визуальное наличие отеков сначала на ногах и руках, затем на передней брюшной стенке, затем анасарка.

- Отёк лица (опасно!)

- Альбуминурия: Общий анализ мочи к каждой явке

- Артериальная гипертензия!!!

сравнение с исходным АД до беременности:

Измерение АД на обеих руках при каждой явке, вычисление САД – среднего артериального давления – не более 85мм

Критерии артериальной гипертензии во время беременности:

• АД 140/90 мм рт.ст. и более! или

• Повышение систолического АД на 30 мм рт.ст. в сравнении с его средней величиной до 20 нед.

• Повышение диастолического АД на 15 мм рт.ст. в сравнении с его средней величиной до 20 нед.

Лечение:

Этиотропная терапия: роды

Патогенетическая: воздействие на звенья патогенеза

Симтоматическая: устранения симптомов

• Этиотропное нельзя при незрелости плода и (или) неготовности родовых путей

• Проводится патогенетическое и симптоматическое:

Обследование в стационаре

• Общий анализ крови (Эр., Нв, Нт, Тр.)

• Общий анализ мочи (определение белка в от дельной порции и в суточном объеме)

• Биохимия (общий белок, ост. азот, креатинин, К+ и На+, билирубин, АЛТ, АСТ).

• Коагулограмма, пробы на ДВС-синдром.

• Кровь на группу и совместимость.

• ЭКГ

• Консультации терапевта, окулиста, невропатолога и т.д.

• Эхоскопическая оценка состояния плода: УЗИ фетоплацентарного комплекса, ДМ маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков кардиотахограмма плода (КТГ).

• Влагалищное исследования для оценки состояния половых путей.

 

 

1. Осложнения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с артериальной гипертензией и их профилактика.

Гипертоническая болезнь наблюдается у 4—5 % беременных. У большинства беременных гипертоническая болезнь развивается до беременности, но может впервые проявиться во время нее. О наличии артериальной гипертензии свидетельствует артериальное давление, превышающее 140/90 мм рт.ст. Течение гипертонической болезни у беременных может быть различным. В I триместре у Уз больных артериальное давление снижается и создается впечатление относительного благополучия. В дальнейшем у большинства беременных оно стойко повышается и на этом фоне могут развиваться такие осложнения, как гестоз (в 78 %), плацентарная недостаточность, внутриутробная задержка развития плода, хроническая гипоксия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипертензивная энцефалопатия, нарушение мозгового кровообращения, массивные коагулопатические кровотечения в послеродовом периоде. Все это обусловило выделение больных с гипертонической болезнью в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Для решения вопроса о возможности продолжения беременности > женщин с гипертонической болезнью М.М.Шехтман выделил три степени риска. Гипертоническая болезнь I стадии относится к I степени риска, II стадия — ко II степени, III стадии и злокачественная артериальная гипертензия — к III степени. При I степени риска беременность, как правило, заканчивается благоприятно, при II степени на фоне адекватного лечения можно довести беременность до благополучного конца. При Ш степени риска беременность противопоказана. При I степени риска беременные нуждаются в осмотре терапевтом и акушером 2 раза в месяц. В случае присоединения гестоза показано стационарное лечение. В случае установления II или III степени риска при беременности до 12 нед необходимо провести стационарное обследование женшины для уточнения стадии заболевания и решения вопроса о продолжении беременности.

Лечение. Во время беременности проводят лечение гипертонической болезни. Основным методом лечения является применение антигипертензивных средств. Использование ряда из них ограничено из-за неблагоприятного влияния на плод, поэтому разработанные в настоящее время эффективные схемы антигипертензивного лечения не всегда можно применять у беременных. Особое значение у беременных приобретает немедикаментозная терапия (седативная физиотерапия, фитотерапия, корректировка питания, ограничение приема поваренной соли — менее 6 г в сутки).

Из медикаментозных средств у беременных используют диуретики, спазмолитики, антагонисты ионов кальция, стимуляторы адренергических рецепторов, вазодилататоры, ганглиоблокаторы.

  Из диуретиков предпочтение следует отдавать калий сберегаюшим препаратам: триамтерену (по 25—50 мг/сут), спиронолактону (по 25—50 мг/сут) или тиазидовому диуретику индапамиду (по 2,5 мг/сут), который обладает натрийуретическим эффектом и способствует периферической вазодилатации, не уменьшая сердечного выброса и числа сердечных сокращений. Диуретики применяют курсами по 1—3 дня через 7—10 сут. Согласно современным представлениям, спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин) дают слабый гипотензивный эффект по сравнению с остальными вновь предложенными препаратами. Однако в связи с отсутствием отрицательного влияния спазмолитических средств на плод они незаменимы у беременных. При этом спазмолитики лучше действуют при парентеральном введении, особенно при купировании гипертонических кризов. В настоящее время в качестве препаратов первой ступени все шире используют антагонисты ионов кальция дигидропиридинового ряда. Из этой группы лекарственных средств во время беременности целесообразно применять препараты второго поколения (норвакс, ломир, форидон), которые оказывают высокоспецифичное действие, характеризуются длительным периодом полувыведения и очень небольшим числом побочных эффектов. Антагонист ионов кальция первого поколения нифедипин противопоказан при беременности. Стимуляторы адренергических рецепторов (клофелин по 0,250 — 0,500 мг/сут, метилдопа до 1500 мг/сут) широко применяют во время беременности благодаря их эффективности и отсутствию отрицательного влияния на плод. Из вазодилататоров во время беременности чаще всего используют гидралазин (апрессин) по 100—200 мг/сут при гипертоническом кризе или при диастолическом давлении выше 100—110 мм рт.ст.

Лечение гипертонической болезни у беременных осуществляют по тем же принципам, что и у небеременных. При гипертонической болезни I стадии чаще проводят монотерапию, при II стадии назначают комбинации двух или трех гипотензивных препаратов с различным механизмом действия. Одновременно проводят мероприятия, направленные на нормализацию микроциркуляции и профилактику плацентарной недостаточности. При развитии на фоне гипертонической болезни гестоза или плацентарной недостаточности назначают весь лечебный комплекс, применяемый при этих осложнениях беременности. Родоразрешение у женщин с гипертонической болезнью чаще всего осуществляют через естественные родовые пути на фоне обезболивания и гипотензивной терапии. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям или при состояниях, угрожающих здоровью и жизни матери (отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и т.д.).

1. Материнская смертность: Основные причины. Группы риска.

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ - смертность, обусловленная беременностью вне зависимости от ее продолжительности и локализации; смерть женщин, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее завершения от каких-либо причин, связанных с беременностью, отягощающих беременность или при ведении беременности, но не от несчастного случая, не от самоубийства или других случайных причин. ПОЗДНЯЯ МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ (более 42 дней) - причинная или косвенно причинная связь с беременностью.

ГРУППЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ:

1. смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами (смерть в результате акушерских осложнений, состояний беременности), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий

2. смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами (наличие экстрагенитальных заболеваний до беременности или возникновение во время беременности, которые обострились во время беременности)

3. случайные причины (несчастные случаи, самоубийства и т.д.)

МС= число женщин, умерших во время беременности, родов и в послеродовом периоде до 42-го дня включительно/ Число родов живыми новорожденными•100 000

ВЫСОКИЙ РИСК МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ (ВОЗ):

1. обращающиеся для проведения аборта,

2. женщины старше35 лет

3. женщины моложе 16 лет

4. имеющие 4 и более детей

5. менее 2 лет после предыдущей беременности

6. осложнения при предыдущей беременности

7. имеющие хронические заболевания

8. анемия

9. нежелательная или внеплановая беременность

ФОРМИРОВАНИЕ ГРУППРИСКА.

1 степень риска - минимальная

Практически здоровые повторнородящие (2 и 3 роды), у которых было не более одного аборта, а при данной беременности отсутствовали акушерские осложнения. К этой группе относятся также практически здоровые первородящие женщины в возрасте старше 18 и моложе 30 лет, нормального роста (более 150 см) и соответствующей ему массы тела, имеющие не более одного аборта в анамнезе, прошедшего без осложнений. Такие женщины в наших условиях могут рожать в родильных стационарах 1 степени риска. Это стационары без круглосуточного дежурства акушера-гинеколога или при наличии такового, но без круглосуточного (немедленного) оказания анестезиолого-реанимационной помощи. Это родильные отделения участковых больниц и большинство родильных отделений ЦРБ.

2 степень риска - средняя.

Беременные с возможными осложнениями в течение беременности, родов и послеродового периода. В общем - это беременные с компенсированной экстрагенитальной патологией, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, с акушерскими отклонениями от нормы при настоящей беременности, беременные моложе 18 и старше 30 лет. В наших условиях роды у этих женщин допустимы лишь в родильных стационарах 2 степени риска. Это стационары с круглосуточным дежурством оперирующего акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога общего профиля с возможностью быстрого привлечения квалифицированных специалистов (терапевта, невропатолога, окулиста), а также неонатолога (без круглосуточного дежурства).

3 степень риска - тяжелая.

Женщины, которым в связи с тяжестью экстрагенитального заболевания беременность противопоказана, но они настаивают на ее сохранении. К этой же группе относят женщин, у которых при прежних беременностях и родах были акушерские кровотечения, женщины с тяжелыми, смертельно опасными осложнениями беременности (преэклампсия, мертвый плод, предлежание плаценты), а также с кровотечениями во время беременности. Такие беременные должны обследоваться, готовиться и рожать в родильных стационарах 3 степени риска. Допустимо родоразрешение и в родильных домах 2 степени риска, имеющих статус межрайонных.

 

1. Оплодотворение, стадии развития плодного яйца и повреждающие его факторы.  Строение  плодного яйца к концу беременности.

Оплодотворение – это слияние генетического материала сперматозоида и яйцеклетки, с образованием зиготы. Оплодотворение происходит в ампулярной части маточной трубы.

Стадии развития плодного яйца: зигота (это одна клетка)- морула- бластоцита - гаструла -нейрула.

Зигота начинает делится 2 клетки -3-4-8 и т.д.образется морула (шарик без полости), бластоциты продолжают делится и появляется бластоцита к 5 дню после оплодотворения. Бластоцита представляет собой полый шар снаружи клетки – трофобласты, внутри клетки, у одного из полюсов- эмбриобласты. Все это время она передвигается по маточной трубе за счет перистальтики.

Имплантация происходит на 6-7 день, это процесс слияния бластоциты с эндометрием матки. Она проходит в 2 стадии: адгезия и инвазия.

После инвазии происходит разрастание трофобласта и формирование из него хориона, дающие отростки (ворсинки) в функциональный слои эндометрия и разрушает его поверхностные капилляры.

В это же время из эмбриобласта формируются зародышевые листки (энтодерма, мезодерма, эктодерма), из листков органы эмбриона. Полное формирование всех органов завершает первый триместр.

  Повреждающие факторы, плодного яйца.

Под воздействие неблагоприятных факторов (вирусы): Гибель. Анэмбриония. Замершая беременность. Эмбриопатии.

• Повреждение трофобласта – прерывание беременности или формирование первичной плацентарной недостаточности

• Повреждение эмбриона – формирование врожденных пороков развития органов – эмбриопатий

• Характер пороков определяется сроком беременности в момент воздействия повреждающего фактора

 

 

 

Гемотрансфузия

       При массивной кровопотере спасти жизнь можно лишь при адекватном восстановлении глобулярного объема, так как кислородтранспортную функцию крови осуществляют эритроциты. Трансфузия эритроцитов обязательна при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрита менее 25%.

1. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде: Причины. Алгоритм неотложной помощи.

Физиологическая кровопотеря:

       Гемохориальный тип плацентации предопределяет некоторый объем кровопотери после отделения последа в III периоде родов. Этот объем соответствует объему межворсинчатого пространства и не превышает 300-400 мл или 0,5 % от массы тела.

Этиология:

• Плотное прикрепление плаценты (врастание ворсин в базальный слой эндометрия)

• Истинное вращение плаценты (редко!) (вростание ворсин в миометрии матки

• Травмы мягких тканей родового канала

• Спазм нижнего сегмента матки

• Наследственные и приобретенные нарушения гемостаза

Хирургический гемостаз

1. Лапаротомия, введение простагландинов в мышцу матки.
2. Ишемизация матки путем наложения лигатур на сосудистые пучки (маточные артерии, восходящие ветви яичниковых артерий).
3. Гемостатические компрессионные швы (по B-Lynch, Перейра).
4. Перевязка подвздошных артерий.
5. Удаление матки (ампутация или экстирпация).

 

1. Физиологические роды: Периоды и их клинические характеристики.
2. Физиологический послеродовый период: Возможные риски для матери.
3. Осложнения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с сахарным диабетом и их профилактика.

1. Латентный (субклинический) диабет – характеризуется положительным тестом на толерантность к глюкозе.     

2. Гестационный диабет.

3. Явный диабет (гипергликемия натощак):

- легкая ст. тяжести (до 7,7 мм оль/л)

      - средняя ст тяжести (от 7,7 до 12,2 ммоль/л);

- тяжелый диабет (12,2 и более _ ммоль/л), тенденция к развитию кетоацидоза, имеются сосудистые поражения, ретинопатя, диабетический нефроангиосклероз.

Осложнения:

· гестоз (проявляется преимущественно гипертензией и отеками, но нередки и тяжелые формы вплоть до эклампсии.)

· Многоводье

· Прерывание беременности (При осуществлении тщательного метаболического контроля угроза спонтанного выкидыша не превышает таковую у здоровых, но риск увеличивается, если в течение первых 3 мес. беременности концентрации гликозилированного гемоглобина или глюкозы в крови до приема пищи превышают соответственно 12% и 6,7 ммоль/л)

 

· Крупный плод (В родах наблюдается слабость родовых сил, обусловленная перерастяжением матки крупным плодом, асфиксия плода, по тем же причинам отмечаются клинически узкий таз и высокий травматизм плода (перелом ключицы, внутричерепная травма) и мягких родовых путей матери (разрыв шейки матки, стенок влагалища, промежности).

 

· Роды могут осложниться несвоевременным отхождением вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил, нарастающей гипоксией плода. К концу родов часто развивается асфиксия, затруднено выведение плечевого пояса в связи с крупными размерами плода, функционально узким тазом, поэтому ведению 2-го периода родов следует уделять большое внимание.

· Дети у женщин, больных сахарным диабетом, рождаются крупными за счет жировой ткани (масса более 4500 г, рост 55-60 см). Для них характерна диабетическая фетопатия: отечность, цианоз, кушингоидная внешность (лунообразное лицо, гипертрихоз, кожные петехии, избыточное отложение жира), незрелость. Эти дети значительно хуже адаптируются в раннем неонатальном периоде, что проявляется развитием конъюгационной желтухи, токсической эритемы, значительной потерей массы тела и медленным восстановлением ее.

 

· Послеродовой эндометрит

 

· Перинатальная смертность

 

· Врожденные анамалии развития

Основной принцип лечения - стремление к полной компенсации заболевания: нормализации не только углеводного, но и липидного обмена путем адекватной инсулинотерапии в сочетании с рациональным питанием.

Противопоказания для вынашивания беременности:

1. Тяжелый диабет.
2. Инсулинрезистентный диабет.
3. Сочетание СД с другими соматическими заболеваниями.
4. Сахарный диабет обоих родителей.
5. Сочетание СД и резус-конфликта.

 

1.  Осложнения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с пороками сердца и их профилактика.

Критические периоды:

Ø В первые месяцы беременности недостаточность кровообращения обычно является следствием обострения ревмокардита.

Ø К концу второго триместра беременности при любых заболеваниях сердца за счет увеличения ОЦК

Ø В родах и в 1 -2 сутки послеродового периода происходят резкие гемодинамические сдвиги: повторяющийся приток 400-800 мл крови к сердцу при каждой схватке, переполнение сосудов брюшной полости после родов.

Гинекология детская

Экзаменационные вопросы по теме занятия:

1. Современные представления о нейро-эндокринной регуляции менструальной функции.
2. Анатомо-физиологические особенности женского организма в периоде полового созревания.
3. Система сбора и изучения анамнеза, общего обследования в диагностике гинекологических заболеваний. Методы оценки физического и полового развития девочек.
4. Гормоны яичников. Биологические эффекты в различных органах и тканях. Тесты функциональной диагностики для определения гормональной функции яичников.
5. Современные методы исследования в детской гинекологии: рентгеновские, эндоскопические, ультразвуковые.
6. Современные методы исследования состояния половой системы женщины (гипоталамус-гипофиз-яичники-матка).

Экзаменационные вопросы по теме занятия:

1. Нарушения полового развития девочек. Классификация клинических форм.
2. Преждевременное половое развитие. Причины, клиника, диагностика и лечение в зависимости от формы.
3. Врожденный АГС. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
4. Основные причины задержки полового развития. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение.
5. Понятие об отсутствии полового развития. Причины, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение.

Экзаменационные вопросы по теме

1. Аплазия матки и влагалища. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.
2. Аплазия шейки матки при функционирующей матке. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.
3. Аплазия влагалища при функционирующей матке. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

4. Атрезия гимена. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.
5. Пороки, связанные с сочетанием удвоения и аплазии протоков репродуктивной системы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.
6. Опухоли наружных половых органов. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.
7. Опухоли девственной плевы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.
8. Опухоли влагалища. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.
9. Опухоли матки. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.
10. Опухоли яичников. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.
11. Опухолевидные образования яичников. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

Экзаменационные вопросы по теме занятия

1. Анатомо-физиологические особенности женского репродуктивной системы в периоде новорожденности, детства (нейтральный период) и пубертатный период.
2. Бактериоскопические и бактериологические методы исследования в гинекологии детского и подросткового возраста, ПЦР-диагностика
3. Специальные методы исследования половой системы в детском и подростковом возрасте
4. Классификация воспалительных заболеваний половых органов в детском и подросковом возрасте.

Экзаменационные вопросы по теме занятия:

1.Механизмы регуляции менструального цикла.
2.Клинические формы нарушений менструальной функции.
3.Маточные кровотечения пубертатного возраста. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика.
4.Методы гемостаза и регуляции менструального цикла в пубертатном возрасте.

Экзаменационные вопросы по теме занятия

1. Современные представления о трехэтапной системе оказания гинеколгической помощи детям и подросткам
2. Цели и задачи кпервого, второго и третьего этапа оказания гинекологической помощи девочкам и девушкам.
3. Организация профилактических осмотров детям и подросткам
4. Медицинские показания для прерывания беременности у девоче-подростков.
5. Особенности течения ювенильной беременнсти
6. Современные методы диагностики в беременности
7. Специальные методы исследования репродуктивной системы женщины (гормональные, функциональные).
8. Методы исследования детей и подростков, применяемые для выявления гинекологических заболеваний.

 

Эндотелиальная дисфункция – нарушение микроциркуляции