Теория развития родовой деятельности – доминирующая роль плода

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ

Роды – сложный многозвеньевой безусловный рефлекторный акт (физиологический процесс), который завершается изгнанием плода и эмбриональных образований (последа) из матки через естественные родовые пути, после достижения плодом жизнеспособности.

Норм роды – кот начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов. Ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37-42 полных недель и после родов мать и ребенок находятся в норм состоянии

 

Классификация родов по срокам:

· Преждевременные до 37 нед (37нед+0 дней)

· Своевременные роды 37 нед+1 день – 41 нед

· Запоздалые в сроке 42 нед и более

 

Характеристика норм родов:

1. Одноплодная беременность

2. Головное предлежание

3. Сарозмерность головки плода и таза матери

4. Здоровье плода при нормальном функционировании плаценты

5. Доношенная беременность 38-40 нед

6. Координированная родовая деятельность, не требующая коррекции

7. Нормальный механизм родов, соответствующий костному тазу

8. Отсутствие акушерского травматизма и оперативных вмешательств

9. Продолжительность родов: у первородящих от 7 до 18 ч, повторнородящих – 5 12 ч

10. Рождение живого здорового ребенка без признаком гипоксии травм и инфекций

11. Физиологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде не выше 0,5% массы тела

 

Теория развития родовой деятельности – доминирующая роль плода

· Гормоны коры надпочечников плода (глюкокортикоид – кортизол) изменяют наа уровне плаценты матаболизм стероидных гормонов (снижение уровня продукции прогестерона и повышение уровня эстрогенов)

· На месном уровне повышается выработка простагландинов в децидуальной оболочке, которые оказывают лютеолитическое действие – повышают освобождение окситоцина из гипофиза матери

· Повышение тонуса матки, развитие родовой деятельности

· Пусковым моментом начала родов, также может выступать окситоцин плода, дальнейшее течение родов под воздействием окситоцина матери

 

Предвестники родов

1. Формирование нижнего маточного сегмента (опускание предлежащей части и дна матки), учащение мочеиспускания

2. Снижение массы тела на 400-1000 г

3. Увеличение секреции из влагалища и появление слизистых выделений

4. Умеренная болезненность внизу живота, пояснице и крестцово-подвздошных сочленениях

5. Безболезненные, нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности сокращения матки типа Брекстона-Гикса, при первой беременности они безболезненны даже за 1 час до родов

 

Прелиминарный период (физиологичекий)

· При физиологическом течении беременности прелиминарный период клинически не проявляется, сокращения матки не сопровождаются болевыми ощущениями и не вызывают предродового дискомфорта

· Ритм сна и отдыха при этом не нарушается

· Продолжительность около 6 ч, иногда прекращаются и возобновляются через сутки и более

· Шейка матки – зрелая

 

Родовая деятельность – это начало болезненных регулярных схваток, которые должны повторяться с частотой не менее 2 на протяжении 10 мин и сопровождаться укорочением и раскрытием шейки матки и продвижением предлежащей части плода

 

Показатели нормального родового акта

· Длительность латентной фазы: первород – 6,4 ч; повторрод – 4,8 ч (хорошо поддается токолизу – возможность остановить родовую деятельность)

· Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе 0,35 см\ч

· С 3-8 см – активная фаза – 1,5-2 см\ч

· С 8-10 см – фаза замедления 1-1,5 см\ч

· Скорость опускания головки при раскрытии шейки на 8-9 см у первородящих 1 см\ч; у повторнород – 2 см\ч

· Нижняя граница нормы раскрытия маточного зева у первородящих 1,2 см/ч, у повторнородящих 1,5 см\ч

 

КТГ – кардиотокография

Механизм родов

Выделяют 4 этапа:

1. Сгибание головки

2. Внутренний поворот головки

3. Разгибание головки

4. Внутренний поворот туловища, наружный поворот головки

 

Ведение родов по периодам

1 период:

· Установление начала родовой деятельности и ее оценка (влагалищное исследование)

· Положение женщин и ее поведение в первом периоде родов

· Мониторинг за сердечной деятельностью плода

· Обезболивание родов (продленная эпидуральная анестезия – ПЭА)

2 период (потужная деятельность ← головка раздражает отделы прямой кишки, возникает рефлекторно сокращение передней брюшной стенки и матки):

· Положение роженицы и ее поведение

· Мониторинг за сердечной деятельностью плода

· Оказание акушерских пособий и применение родорасширяющих манипуляций – эпизиотомия (по строгим показаниям)

· Средняя длительность у первородящих 45-60 мин, повторнород 15-30 мин

· Если у первородящих продолжительность 2 периода более 2, а у повторнород – более 1 ч → влагалищный, абдоминальный способ окончания родов

3 период:

· Особенности клемирования пуповины (только после прекращения пульсации пуповины)

· Профилактика кровотечения (окситоцин)

· Рождение последа (без дополнительных вмешательств, возможна постановка катетера в МП если плацента не выходит)

· Продолжительность 3 периода (не более 30 мин)

· Правильное восстановление целостности промежности

 

Забота о новорожденном

· Оценка состояния ребенка, освобождение дыхательных путей

· Положить на живот-грудь матери в течение 1 часа после рождения (для поддержания температуры тела ребенка) + ребенок колонизируется бактериями матери, улучшается психологическое состояние матери и ребенка, стимуляция соска ребенком - сокращение матки и уменьшение кровопотери у матери)

 

Строение и функции плаценты. Фетоплацентарная недостаточность.

 

Формирование плаценты

· Внедрение зародыша в слизистую оболочку матки, происходит на 7 сутки после оплодотворения

· Различают 2 стади имплантации: адгезии (прилипание) и инвазия (внедрение)

· Процесс имплантации продолжается 40 часов

 

Имплантация плодного яйца

· Первая фаза: трофобласт дифференцируется на 2 слоя: цитотрофобласт и симпластотрофобласт

· Вторая фаза: разрушается слизистая оболочка матки – эндометрий. Образуется имплантационная ямка.

Первые 2 нед зародыш потребляет продукты распада материнской крови (гистиотрофный способ питания)

Затем питание осуществляется непосредственно из материнской крови (гемотортофный способ питания)

Формирование хориона (ворсинчатая оболочка):

· На 1 нед эмбриогенеза хорион содержит первичные ворсины

· На 2-3 нед эмбриогенеза формируются вторичные ворсины.Затем происходит формирование третичных ворсин которые содержат кровеносные сосуды

Различают гладкий хорион и ворсинчатый

Из ворсинчатой части хориона формируется плодная часть плаценты 

Гладкий хорион защищает эмбрион и участвует в составе плодных оболочек

Инвазия трофобласта:

· Происходит волнообразно: первая волна достигает максима на 8-10 нед (якорные ворсины хориона начинают внедрятся в спиральные артерии чтобы сформировать приток и омывание этих ворсин кровью), вторая волна активизируется на 14-16 нед (ворсины хориона врастают в спиральные артерии)

· К 24-26 неделе беременности плацента полностью функционирует и начинается процесс ее старения

Формирование плаценты

· У человека плацента является гемохориальной – ворсины хориона разрушают стенки сосудов матки и контактируют с материнской кровью (омываются ею в лакунах)

· Начало плацентации происходит на 3 нед эмбриогенеза, в основном плацента сформирована к 12нед беременности (конец первого триместра)

· Плацента состоит из 2 частей:

1. Плодной (формируется из ворсинчатого хориона)

2. Материнской (из видоизмененной слизистой оболочки матки – базальная оболочка)

 

Строение плаценты

Плодная часть плаценты содержит:

· Хориальную пластинку, покрытую амниотическим эпителием

· Ветвящиеся ворсины хориона

· Цито- и симпластотрофобласт

· Лакуны, заполненные материнской кровью

Материнская часть плаценты содержит:

· Базальную пластинку, в которой находятся кровеносные сосуды и децидуальные клетки

· Соединительнотканные перегородки (септы), разделяющие плаценту на дольки – котиледоны

· Ворсины хориона

· Лакуны

По пупочной вене – артериальная кровь

По пупочным артериям – венозная кровь

 

Плацентарное кровообращение

· Материнская кровь притекает к плаценте по маточным артериям, от которых отходят мелкие сосуды, проходящие через миометрий, маточную часть плаценты и открывающиеся в лакуны, куда изливается материнская кровь, омывая ворсины хориона, погруженные в лакуны, далее в пупочные вены к плоду, а по пупочной артерии оттекает обратно

· Материнская кровь оттекает в вены эндометрия и далее в маточное венозное сплетение

 

Функции плаценты

· Дыхательная

· Транспортная

· Выделительная

· Эндокринная (ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН, плацентарный лактоген, прогестерон, прегнандиол, эстрогены, АКТГ, релаксин)

· Регулирует сокращение миометрия

· Барьерная (гемато-плацентарный барьер)

 

ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – осложнение беременности, при котором нарушено кровоснабжение плаценты и плода, что сопровождается гипоксией и\или задержкой развития плода.

 

Классификация ПН

1. Первичная \ Вторичная

2. Субклиническая (компенсированная)/ субкомпенсированная / декомпенсированная

3. Острая \ хроническая

Первичная – плацента изначально была сформирована неправильно

Вторичная – плацента сформировалась нормально, но потом возникают нарушения (чаще в 3 триместре беременности)

Субклиническая – не формируется задержка развития плода

Субкомпенсированная – состояние плода не соответствует тому, что должно быть, синдром задержки развития плода

Декомпенсированная – экстренное родоразрешение

Острая – пример: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Хроническая – медленно нарастающие изменения в плаценте

 

Причины ПН

· Трофобластическая недостаточность

· Эндометриальная недостаточность

· Патогенетичекие изменения плаценты

 

Диагностика ПН

1. Оценка роста и развития плода: измерения высоты дна матки, ультразвуковая фетометрия

2. Биохимические показатели функции плаценты: общая и плацентарная щелочная фосфатазы, эстриол

3. Оценка состояния плода – изучение его двигательной активности и сердечной деятельности, нестрессовый тест (кардиотокография)

4. УЗИ оценка состояния плаценты и плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пуповины и крупных сосудах плода

5. Оценка функции гемостаза

 

Факторы риска развития ПН

· Отягощенный акушерский анамнез: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды

· Осложнения настоящей беременности: угроза прерывания, ранний токсикоз

· Отягощенный гинекологический анамнез: ВЗОМТ (воспалительное заболевание органов малого таза), ДМК (дисфункциональные маточные кровотечения)

· Экстрагенитальная патология: анемия, заболевания ССС, легких, почек, эндокринные нарушения

· Вредные привычки

· Метаболический синдром (ИМТ более 28)

· Возраст матери: менее 18 более 30

· Пороки и аномалии развития матки и плаценты

Угроза прерывания беременности:

Часто сочетается с ВЗОМТ

Трофобластическая недостаточность → нарушение формирования плаценты

Повышение тонуса матки → неправильное развитие спиральных артерий

Ранний токсикоз:

Гиповолемия  (↓ ОЦК)→ изменение реологических свойств крови →активация агрегации тромбоцитов

Гипопротеинемия → периферические отеки → локальная ишемия →гипоксия тканей → активация перекисного окисления липидов → эндотелиопатия →неправильное развитие спиральных артерий

Дисбаланс минералов → изменение реологических и коагуляционных свойств крови

ВЗОМТ

Активация  провоспалительных цитокинов → повреждение плаценты и эндотелия →нарушение формирования плаценты

Формирование фибринового матрикса на эндометрии → механические препятствия инвазии трофобласта в эндометрии

Хроническое воспаление → альтерация эндометрия → эндометриальная недостаточность

ДМК

Гормональный дисбаланс → гипоэстрогенемия → эндометриальная недост

Гиперэстрогенемия → гиперплазия эндометрия → неравномерное кровоснабжение эндометрия → нарушение процессов имплантации эмбриона и инвазии трофобласта

Гиперэстрогенемия → активация 10 фактора сверт крови → изменение реологических и коагуляционных свойств крови

Гипопрогестеронемия → снижение секреторной функции эндометрия → нарушение процессов имплантации эмбриона и инвазии трофобласта

 

Профилактика ПН

1. Улучшение микроциркуляции: оптимизация маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения

2. Коррекция реологических и коагуляционных свойств крови

3. Интенсификация газообмена

4. Усиление антиоксидантной защиты

5. Оптимизация метаболических и обменных процессов

Ранее начало профилактики ПН с применением антиагрегантов (до 16 нед беременности) у женщин групп риска

Назначение дипиридамола (Курантил) в дозировке 25 мг 3 р\сут\6 нед беременным с средним и высок риском

 

Лечение ПН

Лечить поздно

Органические поражения не возвращаются к норме

Основная цель лечения заключается в пролонгировании беременности, максимальной компенсации задержки внутриутробного развития плода и своевременном родоразрешении

Мероприятия общего характера:

Устранение физических и эмоциональных нагрузок

Сбалансированный рацион питания (много белка витаминов антиоксидантов..)

Лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний

 

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – клинический синдром обусловленный, морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих адекватный рост и развитие плода, а также адаптацию организма женщины к беременности

 

Клиника

Синдром задержки роста плода:

· Отстование плода в росте, при котором его предполагаемая масса находится ниже 10 перцентили по отношению к гестационной норме

· Гипоксия и гипоксемия

· Нарушение центральной и периферической гемодинамики

· Полиорганная недостаточность

· Высокая перинатальная заболеваемость и смертность

Дистресс плода (гипоксия плода)

 

Классификация ФПН

1. По патогенетическому механизму

Гемодинамическая

Плацентарно-мембранная

Клеточно-паренхиматозная 

2. По характеру течения

Острая

Хроническая

Прогрессирующая хроническая

3. По сроку выявления клинических симптомов

Ранняя (до 20 нед беременности)

Поздняя (после 20 нед)

4. По степени тяжести

Компенсированная

Субкомпенсированная

Декомпенсированная

 

Этиология  4 группы:

1. Социально бытовые факторы (возраст, стресс на работе и дома, малое питание, курение, наркотики, алко)

2. Экстрагенитальные заболевания (СД, АГ, заболевания почек, легких, ЩЖ…)

3. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (инфантилизм, нарушение менструального цикла бесплодие, невынашивание беременности)

4. Осложнения беременности (ранний токсикоз, преэклампсия, угроза прерывания беременности, многоплодная беременность, тазовое предлежание…)

 

Патогенез

Нарушение инвазии трофобласта (5-18 нед) 2 волны

 

Диагностика ФПН

1. Оценка анамнестических данных (шкала риска)

2. Объективный осмотр

3. Пальпация плода в матке

4. Оценка высоты стояния дна матки

5. Расчет предполагаемой массы плода

6. Аускультация плода

7. УЗИ (оценка динамики развития фетоплацентарной недостаточности, диагностика пороков развития и маркеров хромосомопатий, выявление синдрома задержки роста плода, ультразвуковая плацентография, оценка кол-ва околоплодных вод)

8. Допплерометрия  (оценка состояния плода, диагностика ФПН, определение прогноза развития беременности, оценка эффективности терапии, показания к досрочному родоразрешению)

9. Оценка биофизического профиля плода

10. Кардиотокография (метод поздней диагностики, оценка функционального состояния плода, диагностика гипоксии, определение показаний, выбор метода и срока родоразрешения)

11. Биохимическое и гормональное исследование

12. Инвазивные методы исследования с\без кариотипированием

13. Неивазивные пренатальное тестирование

 

Классификация гипоксии (дистресс плода)

· Острая (отслойка плаценты, узел или обвитие пуповины)

· Хроническая

· Прогрессриующая хроническая

Степень тяжести можно оценить только по КТГ

 

Для ФПЛ характерно МАЛОВОДИЕ

 

Узкий таз

Формы таза (классификация Колдуэлла и Молой) 4 формы:

· Гинекоидный таз (женский) – форма входа круглая или поперечно-овальная

· Андроидный таз (мужской) – форма входа приближается к треугольной

· Антропоидный таз (перечно суженный) – форма входа продольно-овальная

· Платипелоидный (плоский) – форма входа поперечно-овальная

 

Дефекты эмбриона

· Структурные аномалии, несовместимые с жизнью, в результате дефицита витаминов и минералов, действия инфекционных и других повреждающих факторов

· Хромосомные дефекты (аутосомные трисомии, полиплоидии, моносомии Х) и генетические синдромы

Нарушения со стороны матери

· Анатомические причины (пороки развития матки или приобретенная структурная патология – аденомиоз)

· Инфекции (инфекции передаваемые половым путем, вульвовагинальные инфекции)

· Эндокринные заболевания (СД, гиперпролактинемия, заболевания ЩЖ, ожирение, СПКЯ)

· Иммунные нарушения и тромбофилии (системные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром)

 

Патология миометрия

Миома матки

Аденомиоз

Патология эндометрия

Внутриматочные синехии – фибринозные спайки, формирующиеся в результате воспалительного процесса после аборта или родов, осложненных эндометритом, и облитерирующие полость матки

Полипы эндометрия (особенно при расположении в маточных углах)

 

Тазовое предлежание плода

До 28 нед беременности встречается в 25% случаев

К 34 нед беременности плод перворачивается в головное предлежание

 

· Недоношенность является наиболее распространенной причиной ТП

· Частота седечных сокращений выслушивается на уровне и выше пупка

· Риски при тазовом предлежании плода: хатяжные роды, травма, повышенная перинатальная заболеваемость и смертность

· Роды через естественные родовые пути проводят при чистоягодичном предлежании, в случае если масса плода более 2500 и менее 3500 г

 

Привычное тазовое предлежание (рецидивирующее) – состояние, когда тазовое предлежание плода происходит при 3 или более беременностях. Причинами чаще всего являются врожденные пороки развития матки и высокое прикрепление плаценты

 

Этапы родоразрешения

1. 1 момент родов – ведущая точка (передняя), размер головки, которым она рождается = малый косой (9.5 см), название момента=внутренний поворот ягодиц

2. 2 момент родов – ведущая точка (ягодица), название момента= боковое сгибание поясничной части позвоночника плода, точка фиксации= передняя подвздошая кость плода к нижнему краю лона

3. 3 момент родов – название момента = внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища

4. 4 момент родов  - название момента = боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника, точка фиксации= верхняя треть плечевой кости к нижнему краю лона

5. 5 Момент родов – название момента = внутренний поворот головки

6. 6 момент родов – название момента = сгибание головки, точка фиксации= подзатылочная ямка к лону

Осложненное тазовое предлежание – предлежание, связаное с акушерскими состояниями (недоношенность, предлежание плаценты, узкий таз), которые неблагоприятно влияют на погноз

 

Наружный поворот плода – процедура поворота плода из тазового предлежания или поперечного положения в головное предлежание

Противопоказания:

· Абсолютные – кровотечения, разрыв плодных оболочек, тяжелые аномалии плода, аномалии развития матки, многоплодная беременность, преэклампсия

· Относительные – рубец на матке, ожирение у мвтери, маловодие, ЗВУР

 

СИндром верхней полой вены?????

 

Обезболивание в родах

Пубендальная блокада или обезболивание промежности позволяют выполнить эпизиотомию без боли и облегчить роды, расслабляя мышцы

При сокращении пациентка должна делать несколько вдохов анестетика, как анальгетик, облегчает боль

Эпидуральная анестезия круче всех!

 

Классическое ручное пособие (по Левсету)

Пособие по Цовьянову, Брахту, Пинарду, Морисо-Левре.

Метод Смелли-Файта

 

Осложнения в родах

1. Для первого периода в тазовом предлежании – несвоевременное излитие вод, гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины

2. Для второго периода в тазовом предлежании – слабость потуг, гипоксия плода, образование заднего вида, спазм шейки матки, запрокидывание ручек, затрудненное выведение головки

 

Осложнения

· Увеличенная продолжительность родов

· Травма лица

· Отек лица

· Дистресс плода

· Повреждение позвоночника

Механизм родоразрешения

1. Максимальное разгибание головы

2. Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую с образованием заднего вида. С образованием первой точки фиксации – подъязычная кость к лону

3. Сгибание головки

4. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. С образованием второй точки фиксации – переднее плечико к лону

 

Лобное предлежание

· Головка находится в сильно разогнутом состоянии

· Она устанавливается в плоскости входа в таз большим косым размером = 13.5 см

· Ведущая точка – лоб

· При влагалищном исследовании возможно прощупать лоб, надбровные дуги, переносицу и корень носа

· Пирамидальная конфигурация

· При доношенной беременности роды через естественные родовые пути невозможны

· Родоразрешение – КС

 

Метаболический синдром

  Метаболический синдром – симптомакомплекс 4 взаимосвязанных патологических состояний:

· Повышение артериального давления

· Увеличение массы жира в области живота и талии

· Инсулино-резистентность

· Нарушение липидного обмена

 

Факторы высокого риска

1. АГ, ПЭ в предыдущей беременности (особенно с ранним началом до 34 нед)

2. Хронические заболевания почек

3. Хроническая АГ

4. Аутоиммунные заболевания: СКВ АФС

5. СД 1 и 2 типа

Факторы умеренного риска

1. Семейная история ПЭ

2. Возраст 40 лет или старше

3. Интервал между беременностями более чем 10 лет

4. Первая беременность

5. Индекс массы тела более 35

6. Многоплодная беременность

 

Классификация преэклампсии:

1. Отек беременных

2. Гипртензия, индуцированная беременностью

3. Умеренная ПЭ

4. Тяжелая ПЭ

5. Эклампсия

 

ИЛИ

ПЭ умеренна + 1 и более симптомов:

· Олигурия менее 500 мл за 24 часа

· Церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелкание мушек)

· Отек легких

· Цианоз

· Боли в эпигастрии или правом верзнем квадранте

· Нарушение функции печени (повышение АСТ И АЛТ)

· Тормбоцитопения (менее 100х106\л)

· Задержка внутриутробного роста плода  

 

ЭКЛАМПСИЯ – развитие судорожного приступа во время беременности, родов в течение 5 суток после родов на фоне ПЭ любой степени тяжести без указания на эпилепсию или другое заболевание нервной системы, сопровождающееся судорожным синдромом.

 

При тяжелом нарушении мозгового кровообращения может сопровождаться развитием коматозного состояния

В основе развития судорожного приступа лежит спазм мозговых сосудов, отек головного мозга

 

ЭКЛАМПСИЯ – осторе повреждение головного мозга при ПЭ в результате:

· Тяжелой АГ (более 170\100 мм рт ст)

· Критического снижения мозгового кровотока (20 мл\100 г в 1 мин)

· Нарушения функции печени, почек, легких

· Прогрессирующего ДВС- синдрома

· Повышения проницаемости Гематоэнцефалического барьера

· Утраты феномена ауторегуляции

· Гипоксии

· Ацидоза

 

Клиника припадка эклампсии

типичный симптом – приступо судорог поперечно-полосатой мускулатуры всего тела

1. – вводный период – 30 сек – фибриллярные подергивания мимической мускулатуры и верхних конечностей

2. – тонические судороги – мб опистотонус, остановка дыхания, цианоз, возможно прикусывание языка – 30 сек

3. – клонические судороги – сокращение-расслабление – 2 мин – распространяются по направлению к ногам

4. – период разрешения – женщина приходит в сознание (изо рата выделяется пена, оерашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются.) мб кома (женщина без сознания, громко дышит)

Редкая и чрезвычайно тяжелая форма – бессудорожная:

· Головная боль

· Потемнение в глазах

· Слепота

· Высокое АД

· Коматозное состояние

Обусловлена кровоизлиянием в мозг

 

HELLP синдром

Оценка состояния плода

· УЗИ (фетометрия) – диагностика ЗРП

· Объем околоплодных вод – маловодие

· Нестрессовый тест

· Допплерометрия АП СМА МА

· КТГ- мониторинг

 

Осложнения ПЭ:

Фетальные:

· Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

· Антенатальная гибель

· Преждевременные роды

· Плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия

Материнские:

· Осторе нарушение мозгового кровообращения (ишемический, геморрагический инсульт)

· Мозговая кома

· Отслойка сетчатки, амавроз

· Отек легкого (шоковое легкое)

· Острая почечная недостаточностьиз-за канальцевого и кортикального некроза, кровоизлияний

· Кровоизлияния в надпочечники и др органы

 

ПЭ: Профилактика

· Прелдгравидарный этап – планирование беременности

· При хронической АГ - адекватная коррекция АД до наступления беременности или в 1 тирместре

· При СД – состояние компенсации и стабильность ГЛК

· При наследственной тромбофилии- применение НМГ (низкомолекулярные гепарины)

· Беременные группы высокого риска – аспирин начиная с 11 нед до родов – 150 мг (улучшает глубину плацентации и кровоток в спиральных артериях)

 

Скрининг в 1 триместре

· Оценка факторов риска

· Допплероиетрия в МА 11-13 нед – выявление повышенной резистентности или дикротической выемки в МА - высокий риск ПЭ

· PIGF- плацентарный фактор роста

· Вероятность прогнозирования тяжелой ПЭ – 90%

 

Базовая терапия ПЭ

· Антигипертензивная терапия

· Противосудорожная терапия MgSO4

· Родоразрешение

Антигипертензивная терапия ПЭ:

1. Препарат 1 линии- альфа2- адреномиметики (метилдопа по 500 мг 2-4 раза с сутки)

2. Препараты 2 линии – блокаторы медленных кальциевых каналов – нифедипин 10-20 мг 2р\сут; амлодипин внутрь 2.5-10 мг 1-2р\сут; - селективные бета-адреноблокаторы (метопролол 25-100 мг 1 раз в сутки)

3. Препараты 3 линии – метилдопа + препарат 2 линии

Метод родоразрешения

Тяжелая ПЭ:

· До 34 нед – КС

· КС после стабилизации состояния

· Проведение влагалищных родов возможно при: стабильном уровне АД, продолжающейся магнезиальной терапии, удовлетворительном состоянии плода

Умеренная ПЭ:

·  Доношенном сроке беременности (показание для родоразрешения, проведение преиндукции и индукции родов)

· При проведении влагалищных родов (контроль и стабилизация АД, продолжить магнезиальную терапию, удовлетворительное состояние плода, хорошая динамика родовой деятельности, обязательное проведение ЭА)

 

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Это операция, при которой ребенок извлекается через разрез брюшной стенки и матки  

КС: плановое / экстренное

Кс может быть произведено во время беременности или в момент родов

 

Показания к КС:

· Абсолютные/относительные

· Со стороны матери/плода/плаценты

 

Плановое КС

· ЧАще всего назначается в сроке 39 недель беременности для того, чтобы снизить рис респираторного дистресс синдрома у новорожденного

· При необходимости проведения операции в более ранние сроки, назначают ГКС для профилактики РДС

· ГКС стимулируют созревание легких

 

Преждевременные роды

Роды, наступившие в сроке беременности 22 -36 недель и 6 дней (154-269 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном цикле, при этом масса плода составляет от 500до 2500 г

 

Этиология

· Со стороны матери (экстрагенитальные заболевания, истмико-цервикальная недостаточность, инфекционное заболевание матери)

· Со стороны плода (пороки развития)

· Сочетание (преэклампсия, резус-конфликт, аномалии прикрепления плаценты)

 

Осложнения преждевренных родов (до 32 нед)

· Ранний сеспсис новорожденных

· Послеродовый эндометрит у матери

· Гистологический хориамнионит

 

 

 

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровоснабжение матки

1. Яичниковая артерия

2. Маточная артерия

3. Половая артерия

 

Массивное акушерское кровотечение:

· Потеря более 30 % ОЦК

· Более 1500-2000 мл

· Кровотечение более 150 мл\мин

· Более 50 % ОЦК за 3 ч

Необходимо: переливание более 10 доз эритроцитов за 24 ч/ необходимость немедленного переливаия 4 доз эритроцитов

 

Профилактика кровотечений

· Лечение анемии во время беременности

· Активное ведение 3 периода родов

· Введение утеротоников всем женщинам в 3 периоде родов (окитоцин 10 ед)

· Ведение карбетоцина у группы высокого риска

· Оценка тонуса матки после родов

 

Остановка кровотечения

1 триместр:

Внематочная (трубная) беременность

· Разрыв трубы – удаление маточной трубы

· Трубный аборт – удаление трубы\сальпинготомия

· Внематочная (шеечная) беременность – эмболизация маточных артерий\ резектоскопия\ экстирпация матки (при неудаче)

· самопроизвольный выкидыш (вакуум-аспирация остатков плодного яйца)

· пузырный занос (ваакум-аспирация \ молое КС)

2, 3 триместры, роды:

· Преждевременная отслойка нормально распложенной плаценты – КС 

· Предлежание плаценты – КС 

· Врастание плаценты → донное КС\ снижение кровоснабжения матки\ иссечение маточной грыжи\ метропластика

· разрыв матки – ушивание разрыва матки

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ

Роды – сложный многозвеньевой безусловный рефлекторный акт (физиологический процесс), который завершается изгнанием плода и эмбриональных образований (последа) из матки через естественные родовые пути, после достижения плодом жизнеспособности.

Норм роды – кот начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов. Ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37-42 полных недель и после родов мать и ребенок находятся в норм состоянии

 

Классификация родов по срокам:

· Преждевременные до 37 нед (37нед+0 дней)

· Своевременные роды 37 нед+1 день – 41 нед

· Запоздалые в сроке 42 нед и более

 

Характеристика норм родов:

1. Одноплодная беременность

2. Головное предлежание

3. Сарозмерность головки плода и таза матери

4. Здоровье плода при нормальном функционировании плаценты

5. Доношенная беременность 38-40 нед

6. Координированная родовая деятельность, не требующая коррекции

7. Нормальный механизм родов, соответствующий костному тазу

8. Отсутствие акушерского травматизма и оперативных вмешательств

9. Продолжительность родов: у первородящих от 7 до 18 ч, повторнородящих – 5 12 ч

10. Рождение живого здорового ребенка без признаком гипоксии травм и инфекций

11. Физиологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде не выше 0,5% массы тела

 

Теория развития родовой деятельности – доминирующая роль плода

· Гормоны коры надпочечников плода (глюкокортикоид – кортизол) изменяют наа уровне плаценты матаболизм стероидных гормонов (снижение уровня продукции прогестерона и повышение уровня эстрогенов)

· На месном уровне повышается выработка простагландинов в децидуальной оболочке, которые оказывают лютеолитическое действие – повышают освобождение окситоцина из гипофиза матери

· Повышение тонуса матки, развитие родовой деятельности

· Пусковым моментом начала родов, также может выступать окситоцин плода, дальнейшее течение родов под воздействием окситоцина матери

 

Предвестники родов

1. Формирование нижнего маточного