Альвеолярные отростки и зубные альвеолы

Альвеолярными отростками называют части верхней и нижней челюстей, содержащие зубы. Резкой границы между телом челюсти и ее альвеолярным отростком нет. В альвеолярном отростке располагаются зубные альвеолы (лунки).

Альвеолярные отростки имеют 2 стенки: наружную (щечную или губную) и внутреннюю (ротовую или язычную), которые тянутся вдоль края челюсти в виде дуг.

Пространство между стенками в поперечном направлении разделяется костными межзубными перегородками. В альвеолярных отростках принято выделять 2 зоны: 1) стенку зубной альвеолы или собственно альвеолярную кость; 2) поддерживающую альвеолярную кость (рис. 45).

Собственно альвеолярная кость - это тонкая костная пластинка, которая формирует внутреннюю стенку зубной альвеолы, непосредственно окружая корень зуба. Толщина ее составляет 0,1-0,4 мм. Собственно альвеолярная кость образована пластинчатой костной тканью, содержащей остеоны. Собственно альвеолярная кость является опорой для прикрепления периодонтальных связок. Ее прободает большое количество волокон периодонта - шарпеевские волокна (рис. 46).

Рис. 45. Альвеолярный отросток (схема): 1 - стенка зубной альвеолы (собственно альвеолярная кость); 2 - компактная костная ткань стенки альвеолярного отростка (кортикальная пластинка); 3 - губчатая костная ткань, располагающаяся между кортикальными пластинками и стенкой зубной альвеолы

Рис. 46. Гистологический препарат. Собственно альвеолярная кость (стенка зубной альвеолы), пронизанная прободающими (шарпе-

евскими) волокнами:

1 - ядра соединительнотканных клеток периодонта; 2 - сосуды периодонта; 3 - шарпеевские волокна

Поддерживающая альвеолярная кость образована компактной костной тканью и губчатой костной тканью.

Компактная костная ткань локализуется на наружной (щечной) и внутренней (язычной, ротовой) стенках альвеолярного отростка, которые называют также кортикальными пластинками альвеолярного отростка. Кортикальные пластинки несколько тоньше в альвеолярном отростке верхней челюсти, чем нижней.

Губчатая костная ткань заполняет пространства между стенками зубных альвеол (собственно альвеолярной костью) и кортикальными пластинками альвеолярного отростка, а также содержится в межзубных перегородках.

В губчатой костной ткани плоские костные пластинки объединяются в бессосудистые костные трабекулы или балки, имеющие форму дуг. Трабекулы идут в разных направлениях, образуя трехмерную анастомозирующую сеть. Между трабекулами есть ячейки, что придает костному веществу губчатый вид. В ячейках содержатся сосуды, костный мозг. В детском возрасте костный мозг красный, а у взрослых - желтый (рис. 47).

Костная ткань альвеолярного отростка обладает определенной пластичностью. Перманентные про-

цессы резорбции кости остеокластами и ее новообразования остеобластами обеспечивают адаптацию костной ткани зубной альвеолы к меняющимся функциональным нагрузкам. При подвижности зубов (у пожилых людей - физиологической, связанной со стиранием зубов на обращенных друг к другу апроксимальных сторонах) возникает ряд изменений в стенке альвеолы. На стороне альвеолы, в направлении которой зуб смещается и оказывает на нее наибольшее давление, периодонтальная щель суживается. Здесь в стенке альвеолы обнаруживаются признаки резорбции. На противоположной стороне в стенке альвеолы происходит отложение грубоволокнистой костной ткани остеобластами.

Перестройка костной ткани происходит также при ортодонтических вмешательствах, связанных с перемещением зуба. В части стенки альвеолы, испытывающей повышенное давление, происходит резорбция кости, а на стороне тяги - новообразование.

Структура альвеолярной кости зависит от функциональной нагрузки во время жевания. При частичной или полной потере зубов альвеолярная кость подвергается атрофии - костные трабекулы становятся тонкими, а их число снижается.

Рис. 47. Гистологический препарат. Губчатая костная ткань в поддерживающей альвеолярной кости. Между костными трабекулами

располагаются пространства, заполненные желтым костным мозгом: 1 - дентин, 2 - периодонт, 3 - костная трабекула, 4 - желтый костный мозг

Процесс резорбции альвеолярной кости может быть усилен у женщин в период менопаузы, когда уменьшается продукция эстрогенов, способствующих сохранению плотности костной ткани. Уменьшение содержания эстрогенов в организме женщин приводит к остеопорозу.

Потеря костных тканей наблюдается также при хронических заболеваниях периодонта. При этом вначале подвергается разрушению альвеолярный отросток. При рентгенологическом и микроскопическом исследовании он выглядит как «изъеденный молью», что связано с повышенной функцией остеокластов. Затем разрушается собственно альвеолярная кость и увеличивается подвижность зубов. Дальнейшую потерю костной ткани необходимо предотвращать активными терапевтическими мероприятиями.

При локальной анестезии стоматолог должен учитывать различную плотность альвеолярной кости и оценивать степень инфильтрации тканей используемым анестезирующим препаратом.

Во время удаления зуба следует определять наиболее подходящие участки для необходимых костных переломов с учетом различий плотности ткани альвеолярного отростка.

После удаления зуба происходят процессы репаративной регенерации, связанные с восстановлением костной ткани и перестройкой участка зубной альвеолы. Вначале дефект альвеолы заполняется кровяным сгустком. За воспалительной инфильтрацией области сгустка следует миграция в альвеолу фибробластов и развитие в ней волокнистой соединительной ткани. Мигрирующие в альвеолу остеогенные клетки-предшественники дифференцируются в остеобласты. С 10-х суток после удаления зуба начинается формирование костной ткани, которая постепенно заполняет альвеолу. Одновременно происходит частичная резорбция ее стенок. Первая, репаративная фаза тканевых изменений завершается через несколько недель. Затем протекает фаза реорганизации. При этом происходит перестройка всех тканей и их приспособление к изменившимся условиям функционирования.

Зубодесневое соединение

Зубодесневое соединение (соединение между поверхностью зуба и тканями десны) включает комплекс структур, состоящий из эпителия прикрепления, эпителия борозды и эпителия десны (рис. 48).

Рис. 48. Взаимоотношения между десной, альвеолярной костью и твердыми тканями зуба (схема): 1 - эмаль; 2 - дентин; 3 - эпителий борозды; 4 - эпителий прикрепления; 5 - цемент; 6 - десневая борозда (щель); 7 - эпителий десны;

8 - волокна периодонтальной связки; 9 - альвеолярная кость

Эпителий десны был описан ранее (см. гл. I, 7). Эпителий борозды (сулькулярный эпителий) не соприкасается с поверхностью зуба и между ними образуется пространство - десневая борозда или десневая щель. Многослойный плоский неороговевающий эпителий борозды является продолжением многослойного ороговевающего эпителия десны.

В норме глубина десневой борозды - около 2 мм. В десневой борозде содержится циркулирующая десневая жидкость, в составе которой есть клетки крови (в основном нейтрофилы), иммуноглобулины (IgG, IgM, сывороточный IgA). Десневая жидкость поступает из десневой борозды в полость рта, где смешивается со слюной.

Эпителий борозды в области дна щели переходит в эпителий прикрепления. Эпителий прикрепления, выстилающий дно десневой борозды, прилежит к поверхности зуба и плотно срастается с кутикулой эмали.

После прорезывания зуба эпителиальное прикрепление располагается в шеечной области анатомической коронки зуба, на уровне эмали. Однако при пассивном прорезывании зуба эта область начинает контактировать с цементом.

При клиническом исследовании глубины десневой борозды стоматолог очень деликатно «скользит» специальным периодонтальным зондом по эпителию борозды и останавливает-

ся в области эпителия прикрепления. Эпителий прикрепления - достаточно мощная структура в здоровой полости рта. Его можно сравнить с пломбой между мягкой тканью десны и твердой поверхностью зуба.

Эпителий прикрепления имеет ряд структурных особенностей. Его внутренняя базальная мембрана, прилежащая к тканям зуба, продолжается в наружную базальную мембрану, под которой располагается собственная пластинка слизистой оболочки. Внутренняя базальная мембрана, или насмитова оболочка, образуется как последний продукт синтеза секреторно-активных энамелобластов в процессе амелогенеза (см. гл. III, раздел Б, 4).

Эпителиальные клетки, располагающиеся на наружной базальной мембране, интенсивно делятся и мигрируют. Они образуют базальный слой. Поверхностные эпителиальные клетки соединены с внутренней базальной мембраной с помощью полудесмосом (рис. 49).

В нескольких слоях клеток, располагающихся между базальным и поверхностным слоями, не выявляются морфологические и биохимические изменения, характерные для созревания эпителиоцитов. Клетки эпителиального прикрепления остаются относительно незрелыми, малодифференцированными.

Особенности эпителия прикрепления, в частности его относительную «незрелость», по-видимому, обу-

Рис. 49. Эпителий прикрепления (схема): 1 - базальный слой клеток; 2 - наружная базальная мембрана; 3 - собственная пластинка слизистой оболочки; 4 - поверхностные клетки эпителия прикрепления; 5 - эмаль; 6 - полудесмосомы; 7 - внутренняя базальная мембрана: а - темная пластинка, б - светлая пластинка;

8 - цементо-эмалевое соединение; 9 - цемент

словливают определенные цитокины, препятствующие дифференцировке эпителиоцитов. Возможно, цитокины продуцируются клетками собственной пластинки слизистой оболочки.

Отличительной особенностью эпителиального прикрепления является то, что десквамации подвергаются клетки, располагающиеся под поверхностным слоем. Именно они погибают и смещаются в сторону десневой борозды.

На ультраструктурном уровне в эпителии прикрепления выявляется комплекс органелл, свидетельствующий о достаточно высокой метаболической активности клеток. Это важно для образования полудесмосом и обеспечения связи эпителия с поверхностью зуба.

Интенсивность десквамации и скорость обновления эпителия прикрепления высоки. Восстановление эпителиального пласта после его повреждения обычно происходит в течение 5 сут.

Межклеточные промежутки в эпителии прикрепления расширены, поэтому он обладает высокой проницаемостью и обеспечивает транспорт веществ в обоих направлениях. Из крови в эпителий и далее в десневую борозду поступают в основном лейкоциты и иммуноглобулины. Из слюны в ткани внутренней среды могут поступать токсины, бактерии, инициирующие активный воспалительный процесс десны. Гингивит быстро распространяется на соединительную ткань других структур. При этом происходит разрушение коллагеновых фибрилл, наблюдается кровоточивость десен. Глубина десневой борозды, которую измеряют в ходе клинического обследования, может быть показателем заболевания пародонта. Если периодонтальная борозда глубже 3 мм, она называется периодонтальным карманом. В случае воспаления и дезорганизации периодонтальных связок возникает хроническое заболевание - периодонтит.