Морфология зубов и их поддерживающего аппарата

МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ИХ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО АППАРАТА

СТРУКТУРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗУБОВ

Зубы (dens) - органы, обеспечивающие пережевывание пищи и важны в эстетическом отношении. Они также принимают участие в произношении звуков речи. У человека зубы представлены двумя генерациями: вначале образуются выпадающие или молочные зубы (20), а затем постоянные (32).

Анатомически в каждом зубе выделяют коронку (corona dentis), шейку (cervix dentis) и корень (radix dentis).

Внутри коронки имеется пульпарная полость (cavitas pulparis), которая в области корней переходит в

каналы (canalis radicis dentis). На вершинах корней каналы открываются апикальными отверстиями (рис. 28).

В зубе различают мягкие и твердые части. Твердыми частями зуба являются эмаль, дентин, цемент, мягкой - пульпа, которая заполняет пульпарную камеру коронки и каналы корней. Периодонт соединяет корень зуба с костной альвеолой.

Основную массу зуба составляет дентин, который есть в коронке и корне. Дентин коронки покрыт эмалью, дентин корня - цементом.

Анатомическая шейка - узкий участок соединения эмали с цементом, в области которого коронка переходит в корень. Клинической шейкой является зона плотного прикрепления эпителия десны к зубу.

Рис. 28. Схема строения зуба: 1 - коронка; 2 - шейка; 3 - корень; 4 - эмаль; 5 - дентин; 6 - пульпа; 7 - десна; 8 - цемент; 9 - периодонт; 10 - альвеолярная кость; 11 - апикальное отверстие

Обычно в молодом возрасте клиническая шейка соответствует анатомической. В случае выдвижения в полость рта некоторой части корня зуба, область прикрепления эпителия десны (клиническая шейка) смещается.

Таким образом, понятия «анатомическая» и «клиническая» коронка зуба не всегда совпадают.

Особенности гистологического исследования зубов

Твердые ткани зуба изучают на шлифах. Для этого зуб распиливают на части (продольно или поперечно) и шлифуют с помощью абразивного материала до получения тонкой прозрачной пластинки. Шлифы изучают неокрашенными в проходящем или отраженном свете. Для приготовления гистологических срезов зубы подвергают декальцинации в растворах кислот. При этом соли кальция растворяются, а мягкие ткани и органическая основа твердых тканей сохраняется, что позволяет изучать их на окрашенных срезах.

ДЕНТИНО-ПУЛЬПАРНЫЙ КОМПЛЕКС

Дентин и пульпа - части зуба, которые не видны при осмотре полости рта, если зуб и окружающий его периодонт здоровы. Особенности развития зуба в период эмбриогенеза и морфофункциональная взаимозависимость дентина и пульпы в сформированном зубе свидетельствуют о наличии единого дентино-пульпарного комплекса.

Область дентино-эмалевого соединения (junctio dentinoenameli) имеет фестончатый вид, что способствует прочному соединению этих тканей. Здесь

выявляется наибольшее количество органического вещества в виде фибриллярных структур, проникающих из одной ткани в другую. Эмаль на границе с дентином наименее минерализована и наиболее проницаема.

При электронно-микроскопическом исследовании в области дентино-эмалевого соединения на поверхности дентина выявляются анастомозирующие «гребешки», внедряющиеся в углубления эмали.

Строение дентина

Дентин (dentinum) составляет основную массу зуба в области коронки, шейки и корня. Зрелый дентин в 4-5 раз мягче эмали, но прочнее кости и цемента.

Зрелый дентин представляет собой кристаллизованный материал, в котором содержится 70% неорганических веществ, 20% органических веществ и 10% воды. Кальций гидроксиапатит, являющийся основным неорганическим компонентом дентина, подобен тому, который входит в состав эмали, кости, цемента. В дентине присутствуют также другие минералы (карбонат, флюорид и т.д.).

Дентин построен из обызвествленного межклеточного вещества, пронизанного канальцами (дентинными трубочками), в которых находятся отростки одонтобластов и тканевая жидкость (рис. 33).

Рис. 33. Гистологический препарат. Дентин: а - среднее, б - большое увеличение: 1 - дентинные трубочки; 2 - боковые ветвления дентинных трубочек; 3 - терминальные ветвления дентинных трубочек

Тела клеток, образующих дентин (одонтобластов или дентинобластов), находятся за его пределами, в периферическом слое пульпы.

По морфофункциональным свойствам дентин похож на грубоволокнистую кость, но отличается от нее отсутствием клеток и большей твердостью. Относительно высокое содержание органического компонента и наличие дентинных трубочек делают эту ткань похожей на губку. Дентин легко адсорбирует некоторые окрашивающие вещества, при этом может становиться более желтым и даже коричневым.

Дентинные трубочки, или канальцы дентина (tubulus dentini, canaliculus dentini), идут в радиальном направлении от пульпы через всю толщу дентина и располагаются в основном веществе вместе с коллагеновыми волокнами. Диаметр трубочек составляет 0,5-3 мкм. На границе с эмалью и цементом они разветвляются и анастомозируют (см. рис. 33). В трубочках находятся отростки одонтобластов (рис. 34, 35). Стенка трубочки образована перитубулярным дентином (dentinum peritubulare), который отличается более высокой степенью минерализации. Между дентинными канальцами располагается интертубулярный дентин (dentinum intertubulare) (рис. 34, а).

Изнутри трубочка покрыта тонкой пленкой органического вещества - мембраной Неймана, которая на электронных микрофотографиях имеет вид мелкозернистого слоя (рис. 34, б).

В периодонтобластическом пространстве, располагающемся между отростком одонтобласта и стенкой дентинной трубочки, содержится дентинная тканевая жидкость, сходная по составу с плазмой крови.

Иногда в дентинных трубочках, расположенных в околопульпарном дентине, обнаруживаются безмиелиновые нервные волокна. Эти зоны отличаются повышенной болевой чувствительностью. Однако, по мнению большинства исследователей, нервные волокна в дентинных трубочках являются эфферентными.

По-видимому, важную роль в возникновении болевой чувствительности при препарировании кариозных полостей играют гидродинамические условия: давление передается через отростки одонтобластов (см. рис. 35) на нервные элементы пульпы.

Межклеточное вещество в дентине представлено коллагеновыми волокнами и основным веществом.

Коллагеновые волокна в наружном (плащевом) дентине идут радиально (волокна Корфа), а во внутреннем, околопульпарном дентине - тангенциально (волокна Эбнера). Волокна Корфа собираются в конусовидно суживающиеся пучки. Такое расположение пучков коллагеновых фибрилл обусловливает значительную прочность дентина.

Рис. 34. Схема строения дентина: а - дентинные трубочки, перитубулярный и интертубулярный дентин: 1 - отросток одонтобласта; 2 - дентинная трубочка; 3 - перитубулярный дентин; 4 - интертубулярный дентин; б - строение дентинной трубочки: 1 - отросток одонтобласта; 2 - периодонтобластическое пространство; 3 - мембрана Неймана; 4 - перитубулярный дентин; 5 - интертубулярный дентин

Рис. 35. Гистологический препарат. Дентинные трубочки с отростками одонтобластов в поперечном сечении

Аморфное (основное) вещество дентина образуют гликопротеины и протеогликаны, связанные с кристаллами гидроксиапатита.

Мертвые пути в дентине

На шлифах зубов могут обнаруживаться так называемые мертвые пути. Они возникают при гибели части одонтобластов. Содержимое канальцев дентина при этом подвергается распаду, а полость заполняется воздухом и другими газообразными веществами. На шлифах мертвые пути выглядят черными.

Строение пульпы

Пульпа зуба (pulpa dentis) - специализированная рыхлая соединительная ткань, которая заполняет полость зуба в области коронки и корневых каналов.

Клеточный состав пульпы полиморфен.

Специфическими клетками для пульпы являются одонтобласты (odontoblastus) или дентинобласты (dentinoblastus). Тела одонтобластов локализуются только по периферии пульпы, а отростки направляются в дентин (рис. 37). Одонтобласты образуют дентин в ходе развития зуба и после его прорезывания.

Наиболее многочисленными клетками пульпы являются фибробласты. При воспалении (пульпите) фибробласты принимают участие в образовании фиброзной капсулы, окружающей очаг воспаления.

Макрофаги пульпы способны захватывать и переваривать погибшие клетки, компоненты межклеточного вещества, микроорганизмы, а также участвовать в иммунных реакциях как антигенпредставляющие клетки.

В периферических слоях коронковой пульпы вблизи сосудов располагаются дендритные клетки с большим количеством ветвящихся отростков. Они близки по строению к клеткам Лангерганса кожи и слизистых оболочек. Установлено, что дендритные клетки пульпы поглощают антиген, процессируют его и представляют лимфоцитам при развитии им-

мунных реакций. Встречаются также различные субпопуляции Т-лимфоцитов, В-лимфоциты и плазматические клетки.

Малодифференцированные отростчатые клетки мезенхимной природы в пульпе могут дифференцироваться в одонтобласты и фибробласты. Снижение регенеративной способности с возрастом, вероятно, связано с уменьшением количества этих клеток. В небольшом количестве содержатся гранулоциты, тучные клетки, участвующие в развитии воспалительных и иммунных реакций.

Межклеточное вещество пульпы состоит из коллагеновых волокон, погруженных в основное вещество. Коллаген пульпы относится к I и III типам. Эластических волокон в пульпе нет.

В составе основного (аморфного) вещества выявляются гиалуроновая кислота, хондроитинсульфаты, протеогликаны, фибронектин, вода.

Сосуды и нервы проникают в пульпу через апикальные и добавочные отверстия корня, образуя сосудисто-нервный пучок.

В пульпе хорошо развиты сосуды микроциркуляторного русла: капилляры различных типов, венулы, артериолы, артериоловенулярные анастомозы, осуществляющие прямое шунтирование кровотока.

В состоянии покоя большая часть анастомозов не функционирует, но их деятельность резко возрастает при раздражении пульпы. Активность анастомозов проявляется периодическим сбросом крови из артериального русла в венозное при соответствующих резких перепадах давления в пульпарной камере. Периодичность работы анастомозов влияет на характер боли при воспалении пульпы. Увеличение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла при пульпите приводит к отеку. Поскольку объем пульпы ограничен стенками пульпарной камеры, отечная жидкость сдавливает вены и лимфатические сосуды, нарушая отток жидкости. Это приводит к развитию некроза и гибели пульпы.

В пульпе имеются нервные сплетения и большое количество рецепторных нервных окончаний. Рецепторы пульпы воспринимают раздражения любого характера: давление, температурные и химические воздействия и др. В пульпе имеются и эффекторные нервные окончания. Часть нервных волокон из пульпы входит в предентин и внутреннюю зону околопульпарного дентина.

Есть определенные различия в структурной организации коронковой и корневой пульпы, что наиболее отчетливо проявляется в постоянных зубах.

Коронковая пульпа (pulpa coronalis) - очень рыхлая соединительная ткань.

При микроскопическом исследовании в коронковой пульпе различают 3 основных слоя (см. рис. 37):

I - дентинобластный, или одонтобластический (периферический);

II - субдентинобластный (промежуточный);

III - пульпарное ядро (центральный). Периферический слой образован телами одонто-

бластов. Слой одонтобластов толщиной в 1-8 клеток прилежит к предентину. Отростки одонтобластов направляются в дентинные трубочки. Одонтобласты сохраняются в пульпе взрослого человека в течение всей жизни и постоянно осуществляют свою дентинообразующую функцию.

В промежуточном (субдентинобластном) слое принято различать две зоны:

а) наружную, бедную клетками, содержащую сеть нервных волокон (сплетение Рашкова);

б) внутреннюю, богатую клетками, содержащую соединительнотканные клетки и кровеносные капилляры.

Пульпарное ядро находится в центре пульпарной камеры, содержит фибробласты, макрофаги, лимфо-

циты, малодифференцированные клетки мезенхимальной природы, довольно крупные кровеносные и лимфатические сосуды, пучки нервных волокон.

Корневая пульпа (pulpa radicularis) содержит соединительную ткань с большим количеством коллагеновых волокон и обладает значительно большей, чем коронковая, плотностью. В корневой пульпе «слоистость» структур не прослеживается, зоны не выделяют.

В области корня трофика твердых тканей зуба осуществляется не только через пульпу, но и посредством диффузии питательных веществ из периодонта.

Цемент

Цемент (cementum) является одной из минерализованных тканей. Основная функция цемента - участие в формировании поддерживающего аппарата зуба. Толщина слоя цемента минимальна в области шейки и максимальна у верхушки зуба. Прочность обызвествленного цемента несколько ниже, чем дентина. В цементе содержится 50-60% неорганических веществ (преимущественно фосфата кальция в виде гидроксиапатита) и 30-40% органических веществ (в основном коллагена).

По строению цемент похож на костную ткань, однако в отличие от кости цемент не подвержен постоянной перестройке и в нем нет кровеносных сосудов (рис. 38-41). Трофика цемента осуществляется за счет сосудов периодонта.

Различают бесклеточный (cementum non cellulare) и клеточный (cementum cellulare) цемент. Употребляемые термины связаны с особенностями развития, отложения цемента и локализацией клеток.

Рис. 38. Гистологический препарат. Отростчатые цементоциты в клеточном цементе на верхушке корня зуба

Бесклеточный цемент (первичный) не содержит клеток и состоит из обызвествленного межклеточного вещества (см. рис. 40). Последнее включает коллагеновые волокна и основное вещество. Цементобласты, синтезирующие компоненты межклеточного вещества при образовании этого вида цемента, отодвигаются кнаружи, в сторону периодонта, где располагаются сосуды. Первичный цемент медленно откладывается по мере прорезывания зуба и покрывает 2/3 поверхности корня, ближайшие к шейке.

Клеточный цемент (вторичный) образуется после прорезывания зуба в апикальной трети корня и в области бифуркации корней многокорневых зубов. Клеточный цемент располагается поверх бесклеточного цемента либо непосредственно прилежит к дентину. Во вторичном цементе цементоциты замурованы в обызвествленном межклеточном веществе. Клетки имеют уплощенную форму, лежат в полостях (лакунах). По строению цементоциты похожи на остеоциты костной ткани. В ряде случаев можно наблюдать контакты между отростками цементоцитов и дентинными трубочками (см. рис. 39).

Функционально активные цементобласты, локализующиеся на периферии цемента, обеспечивают ритмическое отложение новых его слоев. Отложение цемента на поверхности корня зуба продолжается в

течение всей жизни индивидуума, поэтому толщина цементного слоя увеличивается в несколько раз. Это обеспечивает сохранение общей длины зуба при изнашивании эмали. Зуб как бы «выталкивается» в полость рта. Такая компенсаторная реакция, направленная на поддержание размеров клинической коронки путем отложения цемента в области корня зуба, называется пассивным прорезыванием зуба. Усиленное отложение цемента может происходить на верхушке корней зубов, утративших своих антагонистов на противоположной зубной дуге.

В межклеточном веществе цемента различают коллагеновые волокна, образованные клетками самого цемента (собственные), идущие параллельно поверхности корня, а также волокна периодонтальной связки (внешние), ориентированные перпендикулярно к поверхности корня зуба. Они в виде прободающих волокон входят также в состав альвеолярной кости.

Таким образом, цемент играет важную роль в прикреплении к корню и шейке зуба периферических волокон периодонта.

Особое клиническое значение имеет область цементо-эмалевой границы (рис. 42), где в большинстве случаев (60%) цемент покрывает эмаль (рис. 43). Реже цемент и эмаль могут соединяться конец в

Рис. 39. Шлиф зуба. Контакты отростков цементоцитов с дентинными трубочками: 1 - цементоцит; 2 - дентинные трубочки; 3 - контакты отростков цементоцитов с дентинными трубочками

Рис. 40. Гистологический препарат. Цемент: 1 - дентин; 2 - бесклеточный цемент; 3 - клеточный цемент

Рис. 41. Цемент зуба и его связь с альвеолярной костью (схема): 1 - эмаль; 2 - эпителий прикрепления; 3 - цементо-эмалевое соединение; 4 - зернистый слой Томса в дентине; 5 - волокна периодонтальной связки; 6 - альвеолярная кость; 7 - цементобласт; 8 - цементоцит

Рис. 42. Варианты цементо-эмалевой границы (схема): I - цемент частично заходит на эмаль; II - цемент стыкуется с эмалью; III - цемент не доходит до эмали; 1 - эмаль; 2 - дентин; 3 - цемент

конец (30%). Эти варианты цементо-эмалевой границы не создают проблем для стоматологов и пациентов.

Но если между цементом и эмалью есть «зазор», расхождение или дентин покрыт очень тонким слоем цемента - обнаруживается гиперчувствительность дентина в области шейки зуба. (Особенно если шейка не плотно прикрыта десной.) Пациенты чувствуют боль при действии струи воздуха, изменении температуры, прикосновении стоматологическими инструментами. Таким образом, цемент защищает дентин корня от повреждающих воздействий.

Активность метаболизма цемента ниже, чем у кости, потому что он не снабжен кровеносными сосудами. Эта особенность позволяет осуществлять перемещение зубов с помощью ортодонтических приспособлений, не вызывая существенной резорбции корня зуба.

В пластинках наружных порций цемента могут абсорбироваться бактериальные токсины (эндотоксины), поэтому, по мнению некоторых клиницистов, чтобы оздоровить дентогингивальные ткани, наружные слои «токсического» цемента следует удалять. При хроническом воспалении в области корня зуба или травме в ряде случаев наблюдается избыточное отложение цемента - гиперцементоз (см. рис. 43).

Гиперцементоз может быть генерализованным (если избыточное отложение цемента происходит во всех зубах) или локальным.

Локальный гиперцементоз приводит к образованию цементиклей - кальцифицированных тел, которые могут прилежать к поверхности цемента корня или лежать свободно в периодонтальной связке. Цементикли возникают в результате того, что цемент откладывается вокруг разрушенных клеток или поврежденных коллагеновых волокон периодонтальной связки. Иногда в области эмалевоцементной границы формируются симметричные сферические образования - цементные шпоры. Их следует отличать от поверхностных образований эмали - зубных камней, которые с трудом удаляются с поверхности зуба.

Рис. 43. Гистологический препарат. Область цементо-эмалевой границы. Цемент покрывает эмаль

1.3.2. Периодонт (периодонтальная связка)

Периодонт (periodontium), или перицемент, несколько условно называют связкой, удерживающей корень зуба в костной альвеоле. Периодонт состоит из большого количества толстых пучков коллагеновых волокон, располагающихся в щелевидном периодонтальном пространстве. Ширина этого пространства составляет в среднем 0,2-0,3 мм, но может сокращаться (при отсутствии функциональной нагрузки) или увеличиваться (при сильных окклюзионных нагрузках на зуб).

В промежутках между пучками коллагеновых волокон плотной соединительной ткани в периодонте имеются прослойки рыхлой соединительной ткани (рис. 44). Около 60% объема периодонтального пространства занимают пучки коллагеновых волокон и 40% - рыхлая соединительная ткань.

В рыхлой соединительной ткани наряду с кровеносными и лимфатическими сосудами, нервными элементами могут располагаться эпителиальные остатки, или островки Малассе (fragmentum epitheliale).

Клеточный состав периодонта включает фибробласты (наиболее часто встречающиеся клетки), цементобласты (локализуются на границе с цементом), остеобласты (выявляются на границе с альвеолярной костью), макрофаги, тучные клетки, все виды лейкоцитов, остеокласты.

Количество фибробластов в периодонте необычайно велико, их относительный объем достигает 50%. На ультраструктурном уровне в цитоплазме фибробластов выявляются многочисленные органеллы, обеспечивающие высокую интенсивность синтеза коллагена. Часть клеток фибробластического ряда - миофибробласты. Они имеют хорошо выраженный сократительный аппарат. Миофибробласты играют важную роль в прорезывании зуба. Фиброкласты содержат лизосомы.

В периодонте содержатся также малодифференцированные клетки мезенхимального происхождения. Они располагаются вблизи кровеносных сосудов и служат источником обновления некоторых клеток периодонта.

Основное вещество периодонта, в котором выявляются гликозаминогликаны, гликопротеины и большое количество воды, представляет собой вязкий гель.

Коллагеновые волокна имеют слегка волнообразный ход, поэтому способны несколько удлиняться при натяжении. Волокна периодонта одним концом вплетаются в цемент, другим - в альвеолярный отросток кости. Их терминальные участки в обеих тканях называют прободающими (шарпеевскими) волокнами.

Рис. 44. Гистологический препарат. Периодонт: 1 - пучки коллагеновых волокон; 2 - рыхлая соединительная ткань; 3 - сосуды периодонта

Зрелые эластические волокна в периодонте зуба отсутствуют, но выявляются окситалановые (незрелые эластические).

В периодонтальной щели толстые пучки коллагеновых волокон имеют различное направление: горизонтальное (у краев альвеолы), косое (в боковых отделах щели), радиальное (в области корня зуба) и произвольное (в области верхушки корня). По расположению участков прикрепления и направлению пучков коллагеновых волокон выделяют следующие их группы:

1) волокна альвеолярного гребня - связывают шеечную поверхность зуба с гребнем альвеолярной кости;

2) горизонтальные волокна - располагаются глубже волокон альвеолярного гребня, у входа в периодонтальное пространство; проходят горизонтально (под прямым углом к поверхности корня зуба и альвеолярной кости), образуют циркулярную связку вместе с транссептальными волокнами, связывающими соседние зубы;

3) косые волокна - численно преобладающая группа, занимают средние 2/3 периодонтального

пространства, связывают корень с альвеолярной костью;

4) апикальные волокна - расходятся перпендикулярно от апикальной части корня ко дну альвеолы;

5) межкорневые волокна - в многокорневых зубах связывают корень в области бифуркации с гребнем межкорневой перегородки.

Расположение волокон периодонта способствует тому, что силы, воздействующие на зуб, распределяются в виде тяги на альвеолярную кость. Итак, коллагеновые волокна обеспечивают выполнение основной функции периодонта - удержание зуба в альвеоле и распределение жевательной нагрузки.

Высокая скорость обновления коллагена (в 2 раза выше, чем в десне, и в 4 раза выше, чем в коже) и непрерывная перестройка периодонта способствуют процессам адаптации поддерживающего аппарата зуба к меняющимся нагрузкам. Этим объясняется возможность перемещения зуба при ортодонтическом лечении без нарушения его связи с окружающими тканями.

Для синтеза коллагена необходимы ряд аминокислот, витамин С и др. Недостаток витамина С

в пище приводит к разрушению периодонта и расшатыванию зубов (при цинге). Но чаще всего разрушение периодонта связано с хроническим воспалительным процессом - периодонтитом. Следствием периодонтита является прогрессирующий воспалительный процесс, который захватывает весь поддерживающий аппарат зуба - пародонт. Воспалительно-дистрофическое заболевание пародонта (пародонтит) завершается расшатыванием и выпадением зубов. К сожалению, пародонтит поражает значительную часть населения. При распространении воспалительного процесса из пульпы на область периодонта вокруг верхушки зуба возникают различные виды периапикальных гранулем.

Периодонт характеризуется интенсивным кровоснабжением. Источниками кровоснабжения периодонта являются верхняя и нижняя альвеолярные артерии, а также зубная артерия. Большая часть артериальной крови поступает сюда по артериолам, проникающим из альвеолярного отростка через костные отверстия (прободающие, или фолькмановские, каналы). При этом периодонт обеспечивает питание цемента, лишенного сосудов.

Сосуды периодонта связаны с пульпарными сосудами (через добавочные корневые отверстия), что важно для понимания возможных путей распространения инфекции.

Периодонт иннервирован как афферентными, так и эфферентными нервными волокнами, формирующими в периодонтальном пространстве нервное сплетение. Нервные окончания являются преимущественно механорецепторами и рецепторами, воспринимающими болевые ощущения.

Наличие большого количества рецепторных нервных окончаний позволяет считать периодонт рефлексогенной зоной.

Эпителиальные остатки (островки Малассе), образующиеся в периодонте в период формирования корня зуба, представляют собой небольшие, окруженные базальной мембраной скопления мелких эпителиальных клеток с крупными ядрами. Разрастаясь, эти структуры могут быть источником развития кист и злокачественных опухолей. Вместе с тем высказывается мнение, что эпителиальные клетки островков Малассе способны вырабатывать некоторые биологически активные вещества.

Зубодесневое соединение

Зубодесневое соединение (соединение между поверхностью зуба и тканями десны) включает комплекс структур, состоящий из эпителия прикрепления, эпителия борозды и эпителия десны (рис. 48).

Рис. 48. Взаимоотношения между десной, альвеолярной костью и твердыми тканями зуба (схема): 1 - эмаль; 2 - дентин; 3 - эпителий борозды; 4 - эпителий прикрепления; 5 - цемент; 6 - десневая борозда (щель); 7 - эпителий десны;

8 - волокна периодонтальной связки; 9 - альвеолярная кость

Эпителий десны был описан ранее (см. гл. I, 7). Эпителий борозды (сулькулярный эпителий) не соприкасается с поверхностью зуба и между ними образуется пространство - десневая борозда или десневая щель. Многослойный плоский неороговевающий эпителий борозды является продолжением многослойного ороговевающего эпителия десны.

В норме глубина десневой борозды - около 2 мм. В десневой борозде содержится циркулирующая десневая жидкость, в составе которой есть клетки крови (в основном нейтрофилы), иммуноглобулины (IgG, IgM, сывороточный IgA). Десневая жидкость поступает из десневой борозды в полость рта, где смешивается со слюной.

Эпителий борозды в области дна щели переходит в эпителий прикрепления. Эпителий прикрепления, выстилающий дно десневой борозды, прилежит к поверхности зуба и плотно срастается с кутикулой эмали.

После прорезывания зуба эпителиальное прикрепление располагается в шеечной области анатомической коронки зуба, на уровне эмали. Однако при пассивном прорезывании зуба эта область начинает контактировать с цементом.

При клиническом исследовании глубины десневой борозды стоматолог очень деликатно «скользит» специальным периодонтальным зондом по эпителию борозды и останавливает-

ся в области эпителия прикрепления. Эпителий прикрепления - достаточно мощная структура в здоровой полости рта. Его можно сравнить с пломбой между мягкой тканью десны и твердой поверхностью зуба.

Эпителий прикрепления имеет ряд структурных особенностей. Его внутренняя базальная мембрана, прилежащая к тканям зуба, продолжается в наружную базальную мембрану, под которой располагается собственная пластинка слизистой оболочки. Внутренняя базальная мембрана, или насмитова оболочка, образуется как последний продукт синтеза секреторно-активных энамелобластов в процессе амелогенеза (см. гл. III, раздел Б, 4).

Эпителиальные клетки, располагающиеся на наружной базальной мембране, интенсивно делятся и мигрируют. Они образуют базальный слой. Поверхностные эпителиальные клетки соединены с внутренней базальной мембраной с помощью полудесмосом (рис. 49).

В нескольких слоях клеток, располагающихся между базальным и поверхностным слоями, не выявляются морфологические и биохимические изменения, характерные для созревания эпителиоцитов. Клетки эпителиального прикрепления остаются относительно незрелыми, малодифференцированными.

Особенности эпителия прикрепления, в частности его относительную «незрелость», по-видимому, обу-

Рис. 49. Эпителий прикрепления (схема): 1 - базальный слой клеток; 2 - наружная базальная мембрана; 3 - собственная пластинка слизистой оболочки; 4 - поверхностные клетки эпителия прикрепления; 5 - эмаль; 6 - полудесмосомы; 7 - внутренняя базальная мембрана: а - темная пластинка, б - светлая пластинка;

8 - цементо-эмалевое соединение; 9 - цемент

словливают определенные цитокины, препятствующие дифференцировке эпителиоцитов. Возможно, цитокины продуцируются клетками собственной пластинки слизистой оболочки.

Отличительной особенностью эпителиального прикрепления является то, что десквамации подвергаются клетки, располагающиеся под поверхностным слоем. Именно они погибают и смещаются в сторону десневой борозды.

На ультраструктурном уровне в эпителии прикрепления выявляется комплекс органелл, свидетельствующий о достаточно высокой метаболической активности клеток. Это важно для образования полудесмосом и обеспечения связи эпителия с поверхностью зуба.

Интенсивность десквамации и скорость обновления эпителия прикрепления высоки. Восстановление эпителиального пласта после его повреждения обычно происходит в течение 5 сут.

Межклеточные промежутки в эпителии прикрепления расширены, поэтому он обладает высокой проницаемостью и обеспечивает транспорт веществ в обоих направлениях. Из крови в эпителий и далее в десневую борозду поступают в основном лейкоциты и иммуноглобулины. Из слюны в ткани внутренней среды могут поступать токсины, бактерии, инициирующие активный воспалительный процесс десны. Гингивит быстро распространяется на соединительную ткань других структур. При этом происходит разрушение коллагеновых фибрилл, наблюдается кровоточивость десен. Глубина десневой борозды, которую измеряют в ходе клинического обследования, может быть показателем заболевания пародонта. Если периодонтальная борозда глубже 3 мм, она называется периодонтальным карманом. В случае воспаления и дезорганизации периодонтальных связок возникает хроническое заболевание - периодонтит.

МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ИХ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО АППАРАТА