Роженицам с нки covid -19 и высоким риском оперативного родоразрешения рекомендуется рассмотреть целесообразность ранней установки эпидурального катетера (удд – 5, уур – с)

[279]

тарий. Нет доказательств того, что эпидуральная или спинальная анальгезия противопоказаны при наличии НКИ COVID -19. Все обычные противопоказания к нейроаксиальной анальгезии применяются и при НКИ COVID -19. Эпидуральная анальгезия родов должна быть рекомендована для рожениц с подозрением (подтвержденным) НКИ COVID-19, чтобы минимизировать потребность в общей анестезии, если потребуется срочное родоразрешение. Приблизительно у трети пациентов в серии случаев из г.Уханя развилась тромбоцитопения (количество тромбоцитов <150х10⁹/л), поэтому целесообразно проверить количество тромбоцитов до выполнения эпидуральной или спинальной анальгезии и, возможно, до удаления эпидурального катетера (Приложение 14).

Роженицам с НКИ COVID -19 в случае проведения операции кесарева сечения при отсутствии дыхательной недостаточности рекомендуется использовать нейроаксиальную анестезию (УДД – 5, УУР – С)

[272]

  Комментарий. Следует минимизировать возможность проведения общей анестезии за исключением случаев, когда это абсолютно необходимо при стандартных показаниях. Осмотр анестезиологом-реаниматологом и согласие на анестезию необходимо провести в операционной.

Возможно, потребуется пересмотреть локальные протоколы анестезиологического обеспечения кесарева сечения I категории срочности. Надевание специального костюма является обязательным и отнимает много времени, что, несомненно, будет влиять на время извлечения новорожденного при кесаревом сечении I категории срочности, независимо от того, какой метод анестезии используется. Роженицы должны быть уведомлены об этой задержке.

 

213. У рожениц с НКИ COVID -19 рекомендуется использовать активную тактику профилактики артериальной гипотонии при кесаревом сечении с применением внутривенного микроструйного введения норадреналина или фенилэфрина (мезатона) (УДД – 1, УУР – А)

Комментарий. Почти 86% рожениц с НКИ COVID -19, которым была проведена эпидуральная анестезия для кесарева сечения, имели артериальную гипотонию.

214. У рожениц с НКИ COVID-19 при любом способе родоразрешения рекомендуется использовать минимально эффективные дозы утеротоников (окситоцина, карбетоцина, метилэргобревина) с профилактической и лечебной целью и исключить простагландины из схемы профилатики и лечения послеродовых кровотечений, поскольку они могут провоцировать бронхоспазм и усиливать одышку (УДД – 5, УУР – С)

[288]

Родильницам с НКИ COVID -19 в послеродовом (послеоперационном) периоде рекомендуется назначать НМГ (УДД – 3, УУР – A)

[289]

 

У пациенток с НКИ COVID -19 при нарастании дыхательной недостаточности на фоне тяжелой преэклампсии рекомендуется отменить магнезиальную терапию (УДД – 5, УУР – С)

[288]

 

У беременных и родильниц с НКИ COVID -19 в тяжелом или крайне тяжелом состоянии не рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства (УДД – 5, УУР – С)

У беременных и родильниц с НКИ COVID -19 не рекомендуется использовать наркотические анальгетики для рутинного обезболивания, в связи с высоким риском развития депрессии дыхания (УДД – 5, УУР – С)

У беременных и родильниц с НКИ COVID -19 р екомендуется использовать проводниковые методы анальгезии (TAP -, QL -блок). (УДД – 5, УУР – С)

[290, 291]

Комментарий. Изменения в системе гемостаза во время беременности способствующие развитию венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) могут усиливаться на фоне воспалительной реакции при НКИ COVID -19.

Особенности течения заболевания и интенсивной терапии у детей разных возрастных групп

У детей для подтверждения диагноза тяжелой пневмонии и исключения или подтверждения легочных осложнений рекомендуется рентгенологическое или КТ- исследование (УДД – 3, УУР – А)

[292, 293]

Комментарий. Тяжелая пневмония при COVID-19 у детей наблюдается довольно редко и о клинических характеристиках ее течения можно судить из единичных источников. При этом характерен кашель или затрудненное дыхание, а также, по крайней мере, один из следующих признаков: центральный цианоз или SpO2 <90%; тяжелый респираторный дистресс (шумное дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки); отказ от еды, вялость или отсутствие сознания, судороги.

Признаки тяжелой пневмонии могут включают в себя такие как вздутая грудная клетка, тахипноэ: у детей менее 2-х месяцев ≥ 60 в минуту; 2-11 месяцев ≥ 50 в минуту; 1-5 лет ≥ 40 в минуту.

Аускультативно у детей могут выслушиваться хрипы (сухие или влажные), но нет явных признаков дыхательной недостаточности (одышка) и гипоксемии.

В некоторых случаях может не быть явных клинических симптомов поражения нижних дыхательных путей, но на КТ грудной клетки выявляются незначительные изменения в легких.

 

У детей для оценки тяжести легочных повреждений целесообразно выполнение КТ- исследования (УДД – 3, УУР – А)

[293]

Комментарии: степень и тяжесть легочного повреждения позволяет оценить КТ-исследование. При этом клинические симптомы остаются значимыми для подтверждения течения тяжелой пневмонии

222. При невозможности измерения РаО₂ рекомендуется оценивать индекс насыщения кислородом (OSI) для достижении SpO₂ 97% (УДД – 5, УУР – А)

[293]

223. У детей в экстренных ситуациях (апное, затрудненное или парадоксальное дыхание, тяжелый респираторный дистресс, центральный цианоз, шок, кома или судороги) рекомендуется обеспечить проходимость дыхательных путей и начать кислородотерапию для обеспечения целевого уровня SpO₂ 94% и более; в остальных случаях целевой уровень SpO₂ должен составлять 90% и более (УДД – 5, УУР – А)

[294]

У детей раннего возраста рекомендуется использование назальных канюль в связи с их лучшей переносимостью; при этом не исключается проведение кислородотерапии другими методами (носовая канюля, простая лицевая маска и маска с резервуарным мешком) (УДД – 5, УУР – А)

[295, 296]

Комментарий: При проведении кислородотерапии важно соблюдать принцип снижения эффекта аэрозоля и увеличение распространения вируса аэрозольным путем. В этой связи нецелесообразно использовать поток кислорода более 10 л/мин. Для младенцев можно ограничить поток 4л/мин, для младших школьников 6 л/мин.

225. У детей любого возраста перед интубацией трахеи в связи с возможной быстрой десатурацией рекомендуется преоксигенация 100% кислородом в течение 5 минут. (УДД – 5, УУР – А)

[294]

После оценки состояния дыхательных путей для снижения риска трудной интубации трахеи рекомендуется быстрая последовательная индукция масочным способом (УДД – 5, УУР – А)

[294]

При развитии у детей ОРДС на фоне НКИ COVID-19 рекомендуется применение прон-позиции, что требует наличие опытного персонала с целью соблюдения безопасности применения этой методики (УДД – 5, УУР – А)

[295]

 

Прон-позицию рекомендуется применять у детей в течение 12-16 часов в условиях глубокой седации и миоплегии (УДД – 5, УУР – А)

Комментарий. Механическую вентиляцию легких необходимо осуществлять с низким дыхательным объемом и низким инспираторным давлением. Аналогия проведения ИВЛ у детей с НКИ COVID-19 сравнима с таковой при ОРДС. У детей желательно использовать давление плато меньше 28 см.вод.ст. и поддержания рН 7,15–7,30. Дыхательный объем должен быть адаптирован к тяжести состояния пациента: 3-6 мл/кг в случае низкого комплайнса легочной ткани и 5-8 мл/кг при при более высокой растяжимости легочной ткани. Постепенное увеличение РЕЕР (от 5, затем до 10 и до 15) при ИВЛ приводит к расправлению ателектазов и повышению рекрутабельности легких. У пациентов с средним или тяжелым ОРДС предпочтительно использовать высокий РЕЕР, но не более 15 мбар. Подобное лечение является аналогом лечения ОРДС у детей. В связи с неоднозначным отношением к РЕЕР выше 15 мбар не рекомендуются использовать высокий РЕЕР у детей раннего возраста.

У детей с НКИ COVID-19 рекомендуется учитывать возможность быстрого прогрессирования дыхательной недостаточности и развитие сепсиса с целью своевременного проведения эскалации терапии (УДД – 3, УУР – А)

[297]

230. У детей с ОРДС рекомендуется придерживаться консервативной (рестриктивный режим) инфузионной терапии с поддержанием адекватной перфузии, что позволяет уменьшить количество дней нахождения пациента на ИВЛ(УДД – 3, УУР – А)

[294, 298, 299]