Септический синдром: современная терминология.

На сегодняшний день тяжелый сепсис и септический шок лидируют среди причин развития полиорганной недостаточности и смертности в некардиологических отделениях интенсивной терапии.

К сожалению, несмотря на значительное число экспериментальных и клинических исследований, смертность от септического шока продолжает оставаться на прежнем высоком уровне и превышает 50%.

Критерии диагностики и классификация генерализованных инфекций, предложенные согласительной конференцией Американских обществ пульмонологов и специалистов критиче­ской медицины (реаниматологов) “Consensus Conference of American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine” — ACCP/SCCM в 1992г., признаны повсеместно и сохраняют свое значение в настоящее время.

Согласно этим критериям выделяются:

1. Cиндром системной воспалительной реакции (ССВР), (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS) — это патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или тяжелая альтерацией тканей неинфекционной природы (травмой, операцией, панкреатитом, ожогом, ишемией или аутоиммунным повреждением тканей и др.).

Клинико-лабораторные признаки ССВР характеризуется двумя или более признаками из следующих:

- Температура ≥ 38°С или ≤ 36°С;

- ЧСС ≥ 90/мин;

- ЧД > 20/мин или гипервентиляция (PaCO2 ≤ 32мм рт. ст.);

- Лейкоциты крови >12 х 10⁹/мл или < 4 х 10⁹/мл, или незрелых форм >10%.

2. Сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (систем­ного) воспаления на инфекцию различной природы (бактери­альную, вирусную, грибковую). 

Признаками инфекционной природы прогрессирования ССВР (что дает основание для диагностики сепсиса) являются:
– устойчивая бактериемия (с наличием идентичной флоры);
– наличие обширного очага воспалительной альтерации.
Клинико-лабораторные признаки сепсиса: наличие очага инфекции и двух или более признаков ССВР.

3. Тяжелый сепсис (ТС) - сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Проявлением последнего, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания.

ТС характеризуется развитием одной из форм органосистемной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых, кардиогенная недостаточность кровообращения, острая почечная недостаточность – ОПН, коагулопатия и др.) при наличии установленного инфекционного очага и двух или более признаков ССВР.

Признаки органной несостоятельности определяются во многих исследованиях, однако характеризуются значительной вариабельностью. В связи с этим встает вопрос об использовании унифицированных шкал для более корректного и адекватного описания больных.

В настоящее время наиболее принята балльная оценка тяжести нарушения тех или иных органов и систем при сепсисе. Среди наиболее простых и распространенных шкала SOFA (Sepsis Oriented Failure Assessment) и шкала MODS (Multiple Organs Disfunction Score).

Эти шкалы используются для оценки тяжести органных нарушений, что позволяет объективно выделить группу больных с тяжелым сепсисом и описать развивающиеся нарушения. Для оценки тяжести состояния в конкретный момент времени наиболее популярными являются шкалы SAPS, SAPS II, APACHE II, APACHE III.

Таким образом, для диагностики тяжелого сепсиса необходима верификация инфекционного процесса (в качестве такового может выступать доказанная бактериемия), наличие двух или более признаков ССВР и недостаточность (дисфункция, несостоятельность) двух органов (полиорганная!) по предлагаемым шкалам диагностики органных нарушений – SOFA или MODS.

     4. Септический шок (СШ) - сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.

Септический шок – обусловленное сепсисом снижение артериального давления (АД) (гипотония – АД<90 мм рт. ст.) в условиях адекватно восполненного объема циркулирующей крови и невозможность подъема АД выше 90 мм рт. ст. путем использования симпатомиметиков. Иначе говоря, септический шок можно рассматривать как одну из форм сепсис-синдрома, при которой отмечается несостоятельность сосудистой регуляции.

Дополнительные определения.

5. Синдром полиорганной дисфункции - дисфункция по двум и более системам органов.

6. Бактериемия – наличие живых бактерий в циркулирующей крови; присутствие вирусов, грибов или паразитов должно обозначаться иначе: вирусемия, фунгемия, паразитемия.

7. Инфекция – микробный феномен, характеризующийся двумя ключевыми признаками: присутствием микроорганизмов или их инвазией в стерильные в нормальных условиях ткани организма-хозяина и симптомами воспалительной реакции организма.

Проникновение микробов через защитные барьеры в виде кожных покровов, слизистых оболочек в результате воздействия повреждающего агента — феномен, получивший название «микробное загрязнение».

Наличие признаков воспаления позволяет дифференцировать инфекционный процесс от колонизации, при которой микроорганизмы присутствуют, но нет при­знаков воспалительной реакции.

При этом, безусловно, что инфекция как процесс предполагает необходимость сочетания большого числа активных факторов и микроорганизмов в макроорганизме «хозяина».

Несмотря на низкую чувствительность критериев ССВР, их специфичность достигает 100%. Поэтому главный практический смысл диагностики ССВР состоит в выделении группы больных, вызывающих тревогу у клинициста, что требует переосмысления лечебной тактики и должного диагностического поиска, необходимого для своевременной и адекватной терапии.

По этиологии причины ССВР могут быть самыми разнообразными:

1. Механическое повреждение тканей (ожоги, краш-синдром).

2. Глобальный дефицит перфузии (шоковый синдром, остановка кровообращения).

3. Регионарный перфузионный дефицит (тромбоэмболия, сосудистая травма).

4. Наличие ишемизированных некротизированных тканей (инфаркт миокарда, панкреатит).

5. Микробная инвазия (иммунодефицит, хирургия, травма, инфицирование, нозокомиальное инфицирование).

6. Выброс эндотоксина (грамнегативный сепсис, кишечная транслокация).

7. Абсцессы (интраабдоминальные, интраперитонеальные).