Тема 3. Облитерирующий атеросклероз.

I. Научно-методическое обоснование темы. 

Сердечно сосудистые заболевания окклюзирующего характера являются ведущими среди причин смерти у лиц старше 45 лет. Атеросклероз по частоте стоит на первом месте среди окклюзирующих заболеваний артерий. Приблизительно у 25% больных с ишемическими расстройствами при поражении брюшной аорты консервативное лечение заканчивается ампутацией обеих нижних конечностей, а через 8 лет после появления первых симптомов треть больных умирает, и у половины из них выполняются ампутации.(по данным Letter 1994) Смертность от мозгового инсульта в развитых странах составляет 30-40%смертности от сердечно сосудистый заболеваний. В Европе ежегодно отмечается не менее 2 миллионов новых случаев инсульта, при этом 45% ишемических инсультов приходится на людей в возрасте 45-59 лет

II. Цель деятельности курсантов на занятии.

должен знать:

1.Анатомию и физиологию артериального русла

2.Классификацию заболеваний артерий

3.Этиологию заболеваний артериальной системы

4.Патогенез заболеваний артериальной системы

5.Патогенез нарушений тканевого гомеостаза при недостаточности кровоснабжения

6.Клиническую симптоматологию окклюзирующих заболеваний артерий.

7.Классификацию хронической и острой ишемии нижних конечностей.

8.Лабораторные и специальные инструментальные методы обследования, их роль в диагностике различных форм поражений артерий.

9.Принципы обоснования диагноза и основы дифференциального диагноза

10. Принципы и методы консервативной терапии окклюзирующих заболеваний артерий

11. Виды хирургического лечения окклюзирующих заболеваний артерий, показания к различным вмешательствам.

курсант должен уметь:

1. Проводить клиническое обследование больных с  заболеваниями артерий

2. Обосновать конкретный план обследования больных с  заболеваниями артерий.

3. Проводить пробы на выявление недостаточности кровоснабжения нижних конечностей.

4. Правильно интерпретировать результаты клинических, лабораторных, инструментальных и других методов обследования у больных с заболеваниями артерий

5. Обосновать хирургическую тактику при различных заболеваниях артерий окклюзирующего характера.

6. Ассистировать на сосудистых операциях.

Ш. Содержание обучения

Излагаются вопросы, подлежащие разбору и выполнению на практическом (лабораторном, семинарском) занятии:

1. Семиотика сосудистых заболеваний

2. Функциональные методы исследования

3. Аневризмы аорты

4. Расслаивающая аневризма аорты

5. Окклюзирующие заболевания брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

6. Вазоренальная гипертензия

7. Хронические нарушения висцерального кровоснабжения

8. Тромбозы и эмболии магистральных артерий

9. Травматические повреждения артерий.

10. Врожденные пороки кровеносных сосудов.

11. Неспецифический аортоартериит.

12. облитеририрующий тромбоангит.

IV. Перечень лабораторных работ, наглядных пособий и средств ТСО. 

 

1. В учебной комнате следует иметь стенд, где должны быть представлены следующие схемы и рисунки:

2. Анатомия артериального звена сосудистой системы

3. различные варианты хирургических операций при заболеваниях артерий различного генеза

4.  Аортоартериограммы, результаты дуплексного сканирования артерий при различных заболеваниях сосудов

5. результаты лабораторных методов обследования, компьютерные томограммы по разбираемой теме

6. Видеофильм – варианты оперативного лечения патологии сосудистой системы

7. компьютерное тестирование

 

V. Наименование лабораторной работы

- Опыт.

- Цель опыта.

- Методика выполнения.

- Предполагаемые результаты.

- Обсуждение результатов (предлагается выполнить студенту самостоятельно).

- Выводы (предлагается выполнить студенту самостоятельно).

 

VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1) Анатомия артериального звена середечно-сосудистой системы

2) Анатомия и физиология артериального кровоснабжения различных тканей и органов

3) Патологическая анатомия ишемических повреждений тканей.

4) Методы обследования больных с патологией артериальных сосудов..

 

VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1) Анатомо-физиологические сведения о сосудистой системе. Современные методы исследования больных с заболеваниями сосудов, инвазивные и неинвазивные методы.

1) Заболевания артерий. Классификация заболеваний.

2) Истинные и ложные аневризмы кровеносных сосудов. Врожденные артериовенозные аневризмы. Патогенез. Клини­ка, Методы диагностики. Показания к хирургическому лече­нию. Виды оперативных вмешательств. Травматические ар­териальные и артериовенозные аневризмы. Механизмы их развития. Клиника и диагностика. Методы лечения.

3) Аневризмы грудной и брюшной аорты. Классификация, диагностика, лечение.

4) Коарктация аорты. Клиника, диагностика, методы хирур­гического лечения.

5) Атеросклеротические поражения артерий. Определение понятия. Этнология, патогенез (роль нарушения липоидно-холестеринового обмена, повышения артериального давления, механических факторов, аллергических факторов в происхож­дении заболевания).

6) Патологическая анатомия. Клинические формы облитерирующего артериита и атеросклероза (синдром Такаяси, ок­клюзия позвоночной артерии, окклюзия ветвей брюшной аор­ты (брюшная ангина), синдром Лериша, окклюзия бедрен­ной и подколенной артерии). Клиника различных форм. Диагностика (значение реовазографии, ангиографии, допплерографии, капилляроскопии, термометрии в диагностике забо­леваний). Дифференциальная диагностика. Консервативное лечение. Показания к оперативному лечению. Методы опе­раций: эндартерэктомия, резекция артерии с последующим протезированием, шунтирование. Профилактика заболевания. Трудоустройство больных.

7) Облитерирующий тромбангиит. Этиология, патогенез. Формы течения заболевания. Патологическая анатомия. Клиника, стадии заболевания. Диагностика и дифференци­альная диагностика. Принципы консервативного лечения (значение нормализации свертывающей и антисвертывающей систем крови, улучшение обмена веществ в тканях по­раженной конечности, снятие спазма в комплексе лечебных мероприятий).

8) Лечение трофических язв и гангрены. Профилактика. Трудоустройство больных.

9) Неспецифический аортоартериит. Клиника, диагностика, принципы лечения. Результаты.

10) Диабетическая микро-макроангиопатия. Клиника, диа­гностика, лечение.

11) Артериальные тромбозы и эмболии. Отличие тромбозов от эмболии. Этиология тромбозов и эмболии. Факторы, спо­собствующие тромбообразованию. Клиника острого тромбо­за и эмболии, клинические стадии. Методы диагностики (зна­чение артериографии, допплерографии). Консервативные ме­тоды лечения. Методы хирургического лечения. Принципы антикоагулянтной и фибринолитической терапии. Примене­ние стрептазы, урокиназы.

 

VIII. Хронокарта учебного занятия.

1-ый час.

А. Введение………………………………………………………………….....5 мин

Б. Контроль исходного уровня знаний……………………………………….25мин

В. Закрепление знаний по теоретическим основам изучаемой темы………15 мин

 

П е р е р ы в 10 минут 

2-ой час.

Закрепление знаний этиологии и патогенеза артериальной недостаточности, классификации и клинической симптоматологии различных поражений артериального звена сердечно-сосудистой системы.

А. Анализ жалоб больного, истории настоящего заболевания …………15мин

Б. Объективное обследование больного………………………………...20 мин

В. Формулировка диагноза и его обоснование…………………………10 мин

     П е р е р ы в 10 мин

3-ий час.

Формирование умения самостоятельно обследовать больного, анализировать клиническую картину и ставить диагноз…………………………………………….45 мин

     П е р е р ы в 10 мин

4-ый час.

А. Формирование умения обосновать клинический диагноз и проводить дифференциальный диагноз…………….10 мин

Б. Изучение принципов лечения патологии...... 10 мин

В. Определение эффективности занятия……………………………..20 мин

Г. заключение преподавателя и задание на самоподготовку к следующему занятию………………………………………………………………………..…5 мин

Блок информации

Является самым распространенным заболеванием и наблюдается пре­имущественно у мужчин старше 40 лет. Процесс локализуется преимущест­венно в артериях крупного и среднего калибра. Основной причиной разви­тия данного заболевания является гиперхолестеринемия. В кровеносном русле холестерин циркулирует в связанном состоянии с белками и другими липидами (триглицеридами, фосфолипидами) в виде комплексов, именуе­мых липопротеидами. В зависимости от процентного соотношения состав­ных частей этих комплексов выделяют несколько групп липопротеидов, две из которых (липопротеиды низкой и очень низкой плотности) являются ак­тивными переносчиками холестерина из крови в ткани и поэтому называ­ются атерогенными. Атеросклерозом чаще страдают лица с высоким уров­нем этих атерогенных фракций липопротеидов.

Патологоанатомическая картина. Основные изменения развиваются в интиме артерий. Патологические изменения в интиме принято различать как жировые полоски, фиброзные бляшки и осложненные поражения (изъ­язвление бляшек, образование тромбов). Жировые полоски — это наиболее раннее проявление атеросклероза, характеризующееся очаговым накопле­нием в интиме макрофагов, заполненных липидами, гладких мышечных клеток (пенистые клетки) и фиброзной ткани. На интиме они имеют вид бе­ловатых или желтоватых пятен, отчетливо выявляющихся на препаратах, окрашенных жирорастворимыми красителями. Начальные признаки пора­жения могут появиться в детском возрасте. Затем развитие их приостанав­ливается. Несмотря на вероятную связь жировых полосок с фиброзными атеросклеротическими бляшками, локализация и распространенность аор­тальных жировых полосок и фиброзных бляшек не совпадает. Распростра­нено мнение о том, что жировые полоски подвергаются обратному разви­тию, однако доказательства неубедительны.

Формирование атеросклеротической бляшки начинается с накопления липидов в интиме (стадия липоидоза). В окружности очагов липоидоза раз­вивается пролиферация интимы и гладких мышечных волокон, появляется молодая соединительная ткань, созревание которой приводит к формирова­нию фиброзной атеросклеротической бляшки (стадия липосклероза).

Фиброзные атеросклеротические бляшки, называемые перламутровыми, возвышаются над поверхностью интимы, представляют собой утолщение ее, которое можно определить пальпаторно. В типичных случаях фиброзная бляшка имеет куполообразную форму, плотную консистенцию, выступает в просвет артерии и суживает ее. Бляшка состоит из внеклеточного жира, рас­положенного в центральной части, остатков некротизированных клеток (детрит), покрытых фиброзно-мышечным слоем, или козырьком, содержа­щим большое количество гладких мышечных клеток, макрофагов и колла­генов. Толщина бляшки значительно превышает нормальную толщину ин­тимы. Внеклеточный жир бляшек по составу напоминает липопротеиды плазмы.

При обильном накоплении липидов нарушается кровообращение в тка­невой оболочке бляшек. Клетки, входящие в структуру бляшек, подверга­ются некрозу, в толще бляшки происходит кровоизлияние, появляются по­лости, заполненные аморфным жиром и тканевым детритом. Зачастую это сопровождается образованием дефекта на поверхности интимы, бляшки изъязвляются, а атероматозные массы и пристеночные тромботические на­ложения отторгаются в просвет сосуда и, попадая с током крови в дистальное русло, могут стать причиной микроэмболии. В тканевых элементах бляшки и в участках дегенерирующих эластических волокон откладываются соли кальция (атерокальциноз). Указанные процессы протекают волнооб­разно и приводят к тромбозу и облитерации сосуда.

Излюбленной локализацией атеросклеротических поражений служат места деления магистральных артерий: брахиоцефальный ствол, устья по­звоночных артерий, бифуркация аорты, общей сонной, общей подвздош­ной, бедренной и подколенной артерий. Этот феномен объясняется особен­ностями гемодинамики. В зоне бифуркаций артерий интима испытывает удар от магистрального потока крови, здесь происходит некоторое замедле­ние и разделение потока крови по артериальным ветвям. Магистральный поток крови отклоняется от прямолинейной траектории, образует завихре­ния, которые повреждают интиму, благоприятствуют формированию бля­шек. Это дает основание предполагать, что атеросклеротическое поражение стенок артерий является, в известной мере, хроническим регенеративным процессом в ответ на хроническую травму интимы турбулентным и прямым током крови.

Облитерирующий атеросклероз магистральных артерий нижних конеч­ностей — наиболее частое заболевание периферических артерий, нередко возникающее на фоне таких неблагоприятных факторов, как гипертониче­ская болезнь, сахарный диабет, ожирение, курение. С момента появления первых клинических симптомов болезнь быстро прогрессирует. Процесс ло­кализуется преимущественно в крупных сосудах (аорта, подвздошные арте­рии) или в артериях среднего калибра (бедренные, подколенные). Сужение и облитерация указанных артерий вызывают тяжелую ишемию конечно­стей. Брюшная аорта поражается обычно дистальнее почечных артерий. Примерно у '/з больных поражается аорто-подвздошный (синдром Лериша), а у ²/₃ больных — бедренно-подколенный сегменты.

IX. Самостоятельная работа курсантов.

1. Непосредственные результаты хирургического лечения облитерирующих заболеваний артерий (по материалам клиники).

2. Современные и перспективные способы лечения облитерирующих заболеваний артерий (обзор литературы, материалы клиники)

3. Редкие наследственные заболевания артерий(обзор литературы).

Х. Литература

Обязательная:

· Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона. – М., 1987.

· Гостищев В.К. Общая хирургия. Учебник. – М., 1993.

· Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд. второе. – М., 1985.

· Литтман Н.И. Оперативная хирургия. – М., 1986.

· Общая хирургия / Под ред. В. Шмидта, В. Хартиса, М.И. Кузина. – М., 1985. – Т.1,2.

· Хирургические болезни. Учебник / Под ред. М.И. Кузина. – Изд. 3-е. – М., 2002г

Дополнительная:

o Лопухин И.С., Савельев В.С. Хирургия. Руководство для врачей и студентов. – М., 1997.

o Линденбаум И.С. Методика исследования хирургического больного. – М., 1957.

o.Буравский В.И., Бакерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. – М., 1989.

o Петровский А.В. (ред.) Экстренная хирургия сердца и сосудов. – М., 1980.

o Покровский А.В. и др. Лимфедема конечностей. – М., 1988.

o Путов Н.В. Острая тромбоэмболия легочной артерии. – Л., 1989.

o Савельев В.С., Спиридонов И.В. Острые нарушения мезентериального кровообращения. – М., 1979.

o Покровский А,В, Клиническая ангиология. М.1979г

o Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. М. 2000г.