Классификация ( по Б.Д.Комарову, Н.Н.Каншину, М.М .Абакумову 1981г.)

По этиологическому признаку повреждения пищевода делятся на:

1.Повреждения инородными телами.

2.Повреждения при инструментальных исследованиях.

а) повреждение жестким эзофагоскопом.

б) повреждение при извлечении инородных тел.

в) повреждение при биопсии стенки пищевода.

г) повреждения при гастроскопии.

д) повреждение при бужировании пищевода.

е) повреждение при интубации опухоли.

ж) повреждение при кардиодилятации.

3. Гидравлические разрывы пищевода.

4. Повреждения пищевода сжатым газом.

5. Повреждения при ранениях груди и шеи.

6.Повреждения при закрытой травме груди и шеи.

7. Повреждения при хирургических операциях.

8. Спонтанные разрывы пищевода.

По локализации повреждения: 1. Уровень повреждения: шейный, верхнегрудной, среднегрудной, нижнегрудной, абдоминальный. 2.Стенка: передняя, задняя, левая, правая, циркулярное повреждение.

По глубине повреждения: 1. Непроникающие - повреждение слизистой или подслизистого слоя. 2. Проникающие - повреждения всех слоев пищевода.

По механизму травмы: колотые, резанные, рваные, огнестрельные, пролежень, сочетанные повреждения.

По состоянию стенки пищевода: 1.Стенка пищевода не изменена. 2.Измененная стенка пищевода. а) эзофагит б) рубцовое сужение в) опухоль.

По сопутствующим повреждениям: 1.С ложным ходом в средостение. 2. С повреждением медиастинальной плевры. 3.С повреждением лёгких и бронхов. 4. С повреждением кровеносных сосудов

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Боэрхава).

Спонтанному разрыву пищевода способствуют ряд факторов: переедание, алкогольное опьянение, обильная рвота. Чаще подобные разрывы возникают у мужчин. Непременный фактор-повышение внутрипищеводного давления. Большое значение имеет изменение стенки пищевода после ранее перенесённых ожогов, травм, воспалительных процессов.

Патоморфология.

При повреждении пищевода происходят следующие морфологические изменения.

1.Стадия серозного воспаления (до 6 часов с момента травмы). Сопровождается отёком околопищеводной клетчатки, эмфиземой средостения. Отсутствуют признаки медиастинита.

2.Стадия фибринозно-гнойного воспаления. Наступает через 6-8 часов с момента травмы. Появляются все признаки гнойного воспаления. Края раны пропитаны фибрином, гноем. Выпот - фибринозный. Появляется реактивный плеврит. Развивается клиника гнойного медиастинита.

3.Стадия гнойного истощения и поздних осложнений. Развивается через 7--8 суток. после травмы. Сопровождается гнойным медиастинитом с затёками, вторичной эмпиемой плевры, гнойным перикардитом, абсцессами лёгких.

4.Стадия репарации. Возникает через 2-3 недели после травмы. Уменьшается картина гнойного медиастинита, появляется грануляционная ткань.

Клиника.

Различают местные и общие симптомы.

Местные симптомы: 1. Боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании. Боль очень интенсивная и локализуется за грудиной, в эпигастральной области. Это зависит от уровня повреждения пищевода. 2.Подкожная эмфизема. Очень характерный признак повреждения пищевода. Эмфизема появляется вначале на шее и, затем распространяется на грудную стенку и лицо. 3. Дисфагия. 4. Осиплость голоса. 5. Инфильтрация мягких тканей шеи. 6. Напряжение мышц передней брюшной стенки. Возникает чаще при повреждении нижнегрудного отдела пищевода. 7. Гидроторакс или пневмоторакс.

Общие признаки повреждения пищевода более выражены в поздних стадиях. В первые часы клиника зависит от локализации повреждения. После 6-12 часов клиника определяется симптомами медиастинита. Общее состояние пострадавшего тяжёлое. Имеется бледность и цианоз кожных покровов, холодный пот. Положение больного вынужденное: сидя с приведенными к животу ногами или лежат на правом боку. Имеются признаки нарастающей дыхательной недостаточности, тахикардия. Температура тела нормальная в первые часы, затем повышается до 38 и выше.

В клиническом течении повреждения пищевода выделяют три периода:

1.Стадия шока: от начала повреждения до 5 часов. Характеризуется сильными болями, одышкой, тахикардией, снижением А.Д., бледность кожных покровов.

2.Фаза ложного затишья: начинается после 5 часов с момента травмы и продолжается до 18 - 30 часов. Субъективно состояние несколько улучшается, уменьшаются боли, выравнивается А.Д. Но сохраняется повышение температуры до 38, тахикардия. Появляются первые признаки медиастинита.

3.Фаза медиастинита и гнойных осложнений. Медиастинит проходит две стадии: 1. Инфильтрат средостения 2. Флегмона средостения.

Признаки заднего медиастинита: тяжёлое, септическое состояние больного, бледность кожи, тахикардия, гипотония, одышка, гипертермия выше 38 градусов. К местным симптомам заднего медиастинита относят: 1. Пульсирующая боль в груди с иррадиацией в межлопаточную область. 2. Усиление боли при надавливание на остистые отростки грудных позвонков. 3. Пастозность в области грудных позвонков. 4. Усиление боли при интенсивном вдохе (симптом Ридингера). 5.Появление припухлости над ключицей. 6. Появление крепитации над ключицей. 7. Ригидность длинных мышц спины. 8. Плеврит. 9. Расширение границ притупления в обе стороны от нижних грудных позвонков.

Диагностика.

1.Хорошо собранный анамнез.

2.Клиника.

3. Рентгенологические методы.

а) обзорная рентгенография шеи и заднего средостения. Выявляется эмфизема заднего средостения, распространяющаяся на шею. Косвенные признаки: инфильтрация околопищеводной клетчатки, расширение её тени, смещение и сдавление трахеи, расширение срединной тени, наличие жидкости и газа в плевральной полости.

б) рентгеноконтрастные методы. Лучше использовать водорастворимые контрастные вещества. Самый простой способ-использование раствора бария. Недостатки применения бария: инфицирование клетчатки средостения, технические трудности удаления бария во время операции.

Признак повреждения пищевода-выхождение контраста за пределы контура пищевода, скопление контраста в околопищеводной клетчатке или наличие ложного хода.

4.Диагностическая эзофагоскопия.

Лечение.

Консервативное лечение проводится при: 1.Непроникающие повреждения пищевода. 2. Небольшие дефекты стенки пищевода (не более 0,5 см, затекание контрастного вещества за контуры пищевода не более 2 см., при хорошем опорожнении затёков, отсутствии признаков воспаления в средостении, околопищеводной клетчатке.

Консервативная терапия включает в себя: исключение питания через рот, антибактериальная терапия, инфузионная терапия. Обязательное ежедневное рентгенологическое контролирование околопищеводной клетчатки, плевральной полости.

Во всех остальных случаях показано оперативное лечение.

Хирургическое лечение повреждений пищевода включает в себя: 1. Дренирование клетчатки шеи и заднего средостения, плевральных полостей. 2. Вмешательство на поврежденном пищеводе (ушивание дефекта стенки, резекция пищевода). 3. Выключение пищевода из пассажа пищи (гастростома, еюностома, пересечение пищевода в шейном отделе).

Объём оперативного вмешательства зависит от сроков с момента повреждения, уровня и размера повреждения пищевода.

Повреждения шейного отдела пищевода.

Если с момента травмы прошло не более 6-8 часов: 1. Ушивание дефекта пищевода. Доступ - коллотомия слева по внутренней поверхности кивательной мышцы. Для профилактики прорезывания швов ушивание производится в продольном направлении. Обязательное условие-укрепление линии швов. Для этого используют порцию кивательной мышцы, синтетическую плёнку. 2. Дренирование клетчатки средостения по Разумовскому. Дренирование может быть активным-устанавливается двупхросветная трубка для проточного промывания и аспирации. Или в клетчатку вводится сигарный дренаж.

3. Производится гастростомия.

Если с момента травмы прошло более 8 часов:

1.Чресшейная. медиастинотомия. К ушиванию раны пищевода относятся сдержанно из-за большого процента несостоятельности швов. В последнее время показания к ушиванию дефекта пищевода значительно расширены. Но если больной поступил через сутки и более после травмы, с признаками флегмоны околопищеводной клетчатки-ушивание противопоказано. В этом случае для спасения жизни больного-проксимальный конец выводится на шею в виде стомы, а дистальный заглушается. 2. Дренирование средостения по Разумовскому. 3.Гастростома.

Повреждения грудного отдела пищевода

Если с момента травмы прошло не более 6 часов:

1. Производится торакотомия заднебоковым доступом в 7 межреберье (справа - при локализации повреждения на уровне 2-7 грудных позвонков, слева - при повреждении на уровне 8-10 грудных позвонков). 2. Ушивание раны пищевода с укреплением швов листком плевры, тканью лёгкого, лоскутом диафрагмы, прядью сальника, дном желудка (при повреждении нижнегрудного отдела.)

3. Дренирование заднего средостения. Способ дренирования выбирается в зависимости от уровня повреждения пищевода. а) широкая медиастинотомия, чресплевральное дренирование средостения. В клетчатку заднего средостения укладывается силиконовая трубка с большим количеством боковых отверстий. Один конец трубки выводится через ярёмную вырезку, а другой конец - через реберно-диафрагмальный синус. Через трубку проводится промывание средостения антисептиками и активная аспирация. б) дренирование средостения по Разумовскому - при повреждении пищевода на уровне 1-5 грудных позвонков. в) чресбрюшинное дренирование средостения по Розанову - при повреждения пищевода на уровне 6-10 грудных позвонков.

4. Дренирование плевральных полостей

5. Гастростома.

Повреждения грудного отдела пищевода с гнойным медиастинитом.

Главная задача хирурга - адекватное дренирование средостения и опорожнение гнойника.

1. Медиастинотомия и дренирование средостения. 2. Дренирование плевральных полостей. 3. Гастростома.

Виды медиастинотомий.

1.Чресшейная медиастинотомия по В. И. Разумовскому. Разрезом по внутреннему краю левой кивательной мышцы, вскрывается околопищеводная клетчатка. В клетчатку вводится дренаж. Показана при повреждении шейного одела пищевода и дренирования при повреждениях верхнегрудного отдела. 2.Чресплевральная медиастинотомия по В.Д.Добромыслову. Производится торакотомия, широко вскрывается заднее средостение, устанавливается дренажная трубка. Обязательно дренируется плевральная полость. Показана при повреждении грудного отдела пищевода на любом уровне.

3. Задняя внеплевральная медиастинотомия по И.И Насилову. Производится внеплеврально резекция нескольких ребер, тупо отслаивается париетальная плевра и обнажается клетчатка заднего средостения. Доступ очень травматичен и редко применяется. Иногда используется для дренирования средостения при повреждениях среднегрудного отдела пищевода.

4.Чресбрюшинная медиастинотомия по Б.С. Розанову. Производится верхнесрединная лапаротомия, диафрагмотомия. В клетчатку средостения вводится дренаж. Обязательно дренируется брюшная полость. Применяется при повредениях нижнегрудного отдела пищевода и для дренирования клетчатки на уровне 6-10 грудных позвонков.

5.Сочетание нескольких доступов.

При повреждении нижнегрудного отдела пищевода для профилактики заброса желудочного содержимого. Дистальный отдел пищевода перевязывается рассасываюшейся нитью с укутыванием сальником. Для питания накладывается еюностома.

При повреждении патологическиизменённого пищевода (рубцовые стриктуры и др.) в последние годы тактика несколько изменилась. Производится удаление измененной части пищевода вместе дефектом (резекция или экстирпация пищевода) с пластикой желудочной трубкой. Первичная пластика пищевода применяется только в специализированных учреждениях при наличии квалифицированной бригады хирургов. и если с момента травмы прошло не более суток.

Повреждения грудного лимфатического протока.

Этот вид повреждений встречается крайне редко. Основная причина повреждений грудного протока: ранения грудной клетки, реже - закрытая травма. Повреждения протока никогда не бывают изолированными. Они сопровождаются повреждением бронхов, лёгкого, сосудов, позвоночника.

Диагностика. При повреждении лимфатического протока развивается клиника гидроторакса. Пострадавший поступает в тяжелом состоянии, с признаками кровопотери, шока, дыхательной недостаточности.

Перкуторно определяется притупление на стороне повреждения. Аускультативно - дыхание на стороне повреждения резко ослаблено. При рентгенологическом обследовании выявляется картина гидроторакса. При плевральной пункции или установке плеврального дренажа получаем лимфу.

Основной признак повреждения лимфатического протока - хилоторакс.

За сутки из плевральной полости может выделится до 2 литров лимфы.

Лечение. Не выработана определённая тактика при повреждениях грудного лимфатического протока.При поступлении пострадавшему устанавливается плевральный дренаж в 7 межреберье. Лимфу собирают и вводят через зонд в желудок. Ряд авторов придерживается консервативной тактики, рассчитывая на самопроизвольное закрытие раны протока и развитию коллатерального лимфооттока. Но этот способ применим при небольших дефектах протока. При этом происходит значительная потеря лимфы и истощение больного. В большинстве случаев показано оперативное лечение. Производится торакотомия слева заднебоковым доступом. Плевральная полость освобождается от казеозных масс и фибрина, лёгкое расправляется. Вскрывается. Средостение и выделяется лимфатический проток в месте повреждения. Место повреждения определяется по истечению лимфы или с помощью красящего вещества. Оперативная тактика зависит от времени, прошедшего с момента повреждения, характера и величины повреждения протока. В первые сутки с момента травмы возможно ушивание дефекта лимфатического протока или наложение анастомоза. Но нужно учитывать большую вероятность несостоятельности швов протока. Чаще всего при повреждении протока производится его прошивание выше и ниже места повреждения вместе с мягкими тканями. Впоследстие развиваются коллатеральные пути лимфооттока. Прошивание протока при его повреждении - самый надежный способ оперативного лечения. Операция завершается дренированием плевральной полости. Проводится массивная инфузионная терапия, переливание белков, антибактериальная терапия.